SURATPENUGASANKLINIK

&
RINCIANKEWENANGANKLINIK

PERAWATKEBIDANAN

RS.MITRAKASIH
Perihal Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses PenambahanKewenanganklinik.

Lampiran :1 (Satu)Berkas

KepadaYth,
Ketua Komite Keperawatan
Di tempat.

Denganhormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai staf keperawatan Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan,atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Pemohon

Berkas yang diperlukan:

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin Praktek
5. Foto copy KTP
6. PasFoto4 x 6 Berwarna(1 lbr)
7. Sertipikat pelatihan
8. Surat Tanda Kelakuan Baik
9. Surat Hasil PemeriksaanKesehatan
10. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Keperawatan diRumah Sakit......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan

dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : Perawat Kebidanan
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
Penerimaanpasien Baru DiRuang
1 Bersalin
2 MonitoringCardio Toco Graphy
3 MonitoringDenyutjantung Bayi
4 Induksi Persalinan/ PemecahanKetuban
Artifisial
5 InduksiPersalinan/Infus Pitocin
6 Menolong Persalinan Kala 1
7 Menolong Persalinan kala 2
8 Menolong Persalinan Kala 3
9 Menolong Persalinan Kala 4
10 Menolong Persalinan DenganLetak
sungsang
11 Menolong Persalinan DenganBantuan
Forceps
12 Menolong Persalinan BayiKembar
(Gemelli)
13 Menolong persalinandengan Bantuan
EkstraksiVakum
14 Persiapan Pasien Sectio Caesarea
15 Perawatan Pasien Setelah Peraslinan
16 Pertolongan PersalinanKematian Intra
Uterin denganBalon catheter
17 Pertolongan Pasien denganEmboliCairan
Amnion
18 Pertolongan Pasien denganKegawatan
janin ( Fetaldistres )
19 Pertolongan Pasien denganProlaps tali
Pusat
20. Pertolongan Kedaruratan Obstetrik
PerdarahanPostPartum
21. ProsedurKematian- BayiLahirMati
22. Persiapan dan PenerimaanbayiPost
sectio Caesaria
23. MenjahitLukaEpisiotomiatauluka
laserasi
24. Perawatan BayidiRuang Bersalin
25. Memberikan gelang Identitas Pada Bayi
26. Pemeriksaan leopold
27. Periksa dalam
28. Pelaksanaan IMD
29. Pertolongan Persalinandengan PEB
30. Pertolongan PersaliananPasien
Hypertensi
31. Perawatan BayiBaruLahir
32. Pengkajian BayibaruLahir& Penilaian
APGAR Score
33. ResusitasiNeonatus
34. Pertolongan KegawatanIbu
35. Pertolongan KegawatanJanin
36. Pertolongan Pasien denganCuretage
37. PenggunaanAlat CTG
38. PenggunaanAlat DoplerFetus
39. Penggunaan InfantWamer
40. Penggunaan Incubator
41. Melakukan EdukasiSenam Hamil
42. MemberikanVaksinasi
NYERIDANRISIKOJATUH
43. Asesmen nyeridantatalaksananya
44. Asesmen risikojatuhdantatalaksananya
 DISETUJUI
NO PROSEDURTINDAKAN DIMINTA KET
M DS
1. StandarAsuhanKeperawatan (SAK)
2. PengkajianPasien
Prosedur
3. Penerimaan Pasien rawatInap
4. Proses Asuhan KeperawatanPasien
RawatInap
5. Pasien Pindah Ruangan
6. Pemulangan Pasien RawatInap
7. Pasien Pulang Paksa
8. Pemesanandan Pengiriman / Perubahan
Makan Pasien
9. Kunjungan dokter, KonsulDokter
spesialis
10. LaporkeDokterJaga, LaporkeDokter
Spesialis
11. ProsedurPersiapanOperasi/Tindakan
12. Perawatan PostOperasi
PetunjukTeknisProsedur
13. Menerima Pasien RawatInap
14. Memberikan labeldan GelangIdentitas
15. Melakukan OrientasiPasien RawatInap
16. Menimbang beratbadan dan tinggi
Pasien
17. ObservasiTanda-tandaVital
18. Mengukur Suhu tubuh melaluiaksila
19. Menghitung nadi
20. Menghitung frekuensipernafasan
21. Mengukur tekanan darah
Pre-PostOperasi
22. Menyiapkan pasien sebelumoperasi
23. Prosedur InformedConcent
24. Pengaturan Puasa Pasien Sebelum
operasi
25. Pencukuran Rambut, Gigipalsu,cat
kuku,contaklensa
26. Serah Terima pasien dikamar operasi
(preoperasi)
27. Serah Terima Pasien dikamar operasi
(Postoperasi)
28. Perawatan umum paska operasi
29. Menyiapkan tempat tidur biasadan
Pasca operasi
Personal HygienedanIntegumen
30. Memandikan pasien di tempat tidur
31. Membantu pasienmandidikamar mandi
32. Mencucidan menyisir rambutpasien
ditempat tidur
33. Perawatan Mulut(membantu menggosok
gigi)
34. Perawatan Mulut(membersihkanmulut
pasien tidak sadar)
35. Mengganti linen tempat tidur pasien
imobilisasi
36. Perawatan Lukasteril
37. Perawatan LukaBersih
38. Perawatan Colostomy
39. Perawatan Lukagangren
ProsedurPemenuhanKebutuhan
Eliminasi
40. Membantu Pas BAKditempat
tidur(Pria&Wanita)
41. Mermbantu Pas BABditempat
tidur(Pria&Wanita)
42. Pemberian Gliserinatau larutan Enema
43. Melakukan lavement(Rendahdan
Tinggi)
44. Mengeluaran faecessecaramanual
45. Pemasangan Kateter menetap-Pria
46. Pemasangan katetermenetapWanita
47. Perawatan Kateter menetap (Pria&
wanita)
48. Pelepasan katetermenetap
ProsedurPemenuhanKebutuhan
Nutrisi
49. Pemesanan Makan pasienRawatInap
50. Membantu pasienmakan
51. PemasanganPipaLambung
52. Memberikan makanmelaluiPipa
lambung
53. Penghisapan CairanLambung
54. Penghisapan cairanLambung secarterus
menerus
55. Pelepasan Pipa Lambung
56. Bilas Lambung
57. PersiapanPasien gastroskopi
58. Pemberian makanmelaluigastrostomi
ProsedurPemberian Obat
59. 5 Benar dalam pemberianobat
60. Memberikan obatperoral
61. Memberikanobatsublingual
62. Memberikanobat injeksi intracutan
63. Memberikanobat injeksisubcutan
64. Memberikanobat injeksi intramuskuler
ProsedurPemberian Obat
65. Memberikanobat injeksiIVmelalui
kanula(bolus)
66. MemberikanobatIVmelalui threeway/
Extension tube
67. Memberikanobat intravenasecaradrip
68. Memberikanobat intravenadenganalat
syringepump
69. Memberikanobat tetes mata
70. Memberikanobat tetes telinga
71. memberikanobatsalep
72. Memberikanobatsupositoria
73. Memberikanobat melaluivagina
ProsedurTherapiIntra vena, Infus
danTransfusi
74. Kanulasiintravena oleh perawat
75. Pemberian cairan infusdan Penggantian
set infuse
76. Menghitung kecepatan tetesaninfus
77. Perawatan pasien dengan therapi intra
vena
78. Membilas Kanula Intra vena
79. MelepasKanulaIntra vena
80. Pemberian Tranfusi
81. Mengukur Intakeoutputdan Balance
Cairan
82. Mengkajistatus hidrasi
83. PersiapanPemasangan CVP
84. Perawatan pasiendengan CVP
85. Pengukuran CVP
86. PersiapanpelepasanCVP
PemberianOksigen&Inhalasi
87. Pemberian okigen dengannasalkanul
88. Pemberian oksigen dengansimplemask
89. Pemberian Oksigendengan non
rebreathing mask
90. Pemberian oksigen denganrebreathing
mask
91. Pemberian nebuleiser
92. PemasanganOropharingeltube
93. Suction
94. LatihanNafasDalam
95. Perawatan Tracheostomy
96. Perawatan WSD
97. ClapingdanVibrasi
PemenuhanKebutuhanIstirahat
Tidur&Keamanan
98. Membantu pasienuntukistirahattidur
99. Menjaga Keselamatan PasienDitempat
tidur
100. MemasangRestrain
MemberikanPosisiberbaringpasien:
101. Supine
102. Prone/ Tengkurap
103. SIM
104. DorsalRecumbent
105. Semifowler
106. Fowler
107. Trendelenberg
108. Antitrendelenberg
109. Knee-Chest
110. Transportasipasien dengan tempat tidur
111. Transportasipasien dengan kursiRoda
112. Memindahkan pasien antar temapt tidur
113. Memindahkan pasien dari tempat tidurke
kursiRoda
114. Memindahkan pasien darikursiroda ke
tempat tidur
PengambilanSpesimen
115. UrinealiranTengah
116. Urine24 Jam
117. Feses
118. Sputum
119. Urinedarikateter
120. KulturPus
121. PersiapanPunksiPleura
122. Persiapan PunksiAbdomen
PemenuhanKebutuha Psiko Spiritual
123. MemberikanPemdampinganpadapasien
124. Mendampingipasien dankeluargadalam
sakratul maut
125. MerawatJenazah
PengendalianInfeksi
126. KamarIsolasi
127. Mencuci tangan
128. Penangahan sampah medisdan non
medis
129. Penanganan Bendatajam(Penggunaan
Sharp Container)
130. Pemakaian Sarung tangan
131. Pemakaian masker
132. Pemakaian Skort
PenggunaandanPemeliharaan
PeralatanMedik:
133. TimbanganBeratBadan
134. SuctionDanKelengkapannya
135. InfusPump
136. Syringepump
137. TempatTidurElektrik& Manual
138. Bedsidelocker
139. FlowMeter
140. MesinECG12Lead
141. TrolyEmergency
142. Transluminator
143. Defibrilator
144. Kasur Decubitus
145. TroleyGanti Balut
146. PaketInfus
AspekPsikoSosial
147. Supportpsikologis
148. Komunikasiterapeutik
149. PerhatiandanTanggung jawab
150. terhadappelanggan
151. Supportspiritual
152. Konsep"caring"dalamkeperawatan
153. Pelayanan doa
154. Penghargaan kliensebagaimanusia
Nyeri
155. Melaksanakanasesmen neri
156. Tatalaksananyeri
Risiko Jatuh
157. Melaksanakanasesmen risikojatuh
158. Tatalaksanarisikojatuh

KETERANGAN :
M :Mandiri
DS:DibawahSupervisi

Demikianlah Rincian Kewenangan Kelinik ini

diberikansebagaiacuandalammelaksanakan
penatalaksanaanprosedurtindakan,denganketentuandilarangmelakukanprosedurtindakan
diluarrinciankewenangankliniskecualidalamkeadaandaruratdan tidakadasejawatlainyang
memilikikewenangantersebut.

Pemohon
Nomor : .........................20..
Lampiran : 1(satu)berkasKepadaYth. Perihal : RekomendasiSurat
Penugasan klinik
Denganrincian kewenanganklinik DirekturRS. ......

diTempat

DenganHormat,

Menindaklanjutirekomendasidariketuasubkomite kredential.tentang
Kredensial/RekredensialbagistafKeperawatandi RS......,setelahmelaluiproses
kredensial/rekredensialmakadenganiniKomite Keperawatanmerekomendasikannama yang
tercantumdibawahiniuntuk diberikan SuratPenugasan klinik atas;
Nama :
Keahlian : PerawatKebidanan
.
DenganrinciankewenanganklinissebagamanatercantumdalamRincianKewenangan
klinisyang terdapatdalamlampiran surat ini
Demikian dan terimakasihatas perhatiannya.

HormatKami,
KetuaKomiteKeperawatan
RS.......,

............................................
 RINCIANKEWENANGANKLINIS
RekomendasiRincianKewenanganKlinisuntukPerawatdalammenjalankanprose
durtindakan
keperawatandiRumahSakit......diberikandalamrangkapeningkatankualitaspel
ayanandan keselamatanpasien
dengankemampuanbersikapsecarabertanggungjawabdanmentaatisemua
disiplindanetikakeperawatansertamoralyangbaikkepadapasien,sejawatdanm
asyarakat. Kewenanganinidiberikankepada:
Nama :
Kualifkasi : PerawatKebidanan
Kewenanganproseduryangdiberikantermasuk
intipelayananyaitumelakukantindakan
keperawatandalampenatalaksanaanpenyakitdenganrincianuntuk prosedur
NO
tindakan sebagai berikut; DISETUJUI
KOMPETENSI KLINIK DIMINTA KET
M DS
Penerimaanpasien Baru DiRuang
1. Bersalin
2. MonitoringCardio Toco Graphy
3. MonitoringDenyutjantung Bayi
4. Induksi Persalinan/ PemecahanKetuban
Artifisial
5. InduksiPersalinan/Infus Pitocin
6. Menolong Persalinan Kala 1
7. Menolong Persalinan kala 2
8. Menolong Persalinan Kala 3
9. Menolong Persalinan Kala 4
10. Menolong Persalinan DenganLetak
sungsang
11. Menolong Persalinan DenganBantuan
Forceps
12. Menolong Persalinan BayiKembar
(Gemelli)
13. Menolong persalinandengan Bantuan
EkstraksiVakum
14. Persiapan Pasien Sectio Caesarea
15. Perawatan Pasien Setelah Peraslinan
16. Pertolongan PersalinanKematian Intra
Uterin denganBalon catheter
17. Pertolongan Pasien denganEmboliCairan
Amnion
18. Pertolongan Pasien denganKegawatan
janin ( Fetaldistres )
19. Pertolongan Pasien denganProlaps tali
Pusat
20. Pertolongan Kedaruratan Obstetrik
PerdarahanPostPartum
21. ProsedurKematian- BayiLahirMati
22. Persiapan dan PenerimaanbayiPost
sectio Caesaria
23. MenjahitLukaEpisiotomiatauluka
laserasi
24. Perawatan BayidiRuang Bersalin
25. Memberikan gelang Identitas Pada Bayi
26. Pemeriksaan leopold
27. Periksa dalam
28. Pelaksanaan IMD
29. Pertolongan Persalinandengan PEB
30. Pertolongan PersaliananPasien
Hypertensi
31. Perawatan BayiBaruLahir
32. Pengkajian BayibaruLahir& Penilaian
APGAR Score
33. ResusitasiNeonatus
34. Pertolongan KegawatanIbu
35. Pertolongan KegawatanJanin
36. Pertolongan Pasien denganCuretage
37. PenggunaanAlat CTG
38. PenggunaanAlat DoplerFetus
39. Penggunaan InfantWamer
40. Penggunaan Incubator
41. Melakukan EdukasiSenam Hamil
42. MemberikanVaksinasi
NYERIDANRISIKOJATUH
43. Asesmen nyeridantatalaksananya
44. Asesmen risikojatuhdantatalaksananya

DISETUJUI
NO PROSEDURTINDAKAN DIMINTA KET
M DS
1. StandarAsuhanKeperawatan (SAK)
2. PengkajianPasien
Prosedur
3. Penerimaan Pasien rawatInap
4. Proses Asuhan KeperawatanPasien
RawatInap
5. Pasien Pindah Ruangan
6. Pemulangan Pasien RawatInap
7. Pasien Pulang Paksa
8. Pemesanandan Pengiriman / Perubahan
Makan Pasien
9. Kunjungan dokter, KonsulDokter
spesialis
10. LaporkeDokterJaga, LaporkeDokter
Spesialis
11. ProsedurPersiapanOperasi/Tindakan
12. Perawatan PostOperasi
PetunjukTeknisProsedur
13. Menerima Pasien RawatInap
14. Memberikan labeldan GelangIdentitas
15. Melakukan OrientasiPasien RawatInap
16. Menimbang beratbadan dan tinggi
Pasien
17. ObservasiTanda-tandaVital
18. Mengukur Suhu tubuh melaluiaksila
19. Menghitung nadi
20. Menghitung frekuensipernafasan
21. Mengukur tekanan darah
Pre-PostOperasi
22. Menyiapkan pasien sebelumoperasi
23. Prosedur InformedConcent
24. Pengaturan Puasa Pasien Sebelum
operasi
25. Pencukuran Rambut, Gigipalsu,cat
kuku,contaklensa
26. Serah Terima pasien dikamar operasi
(preoperasi)
27. Serah Terima Pasien dikamar operasi
(Postoperasi)
28. Perawatan umum paska operasi
29. Menyiapkan tempat tidur biasadan
Pasca operasi
Personal HygienedanIntegumen
30. Memandikan pasien di tempat tidur
31. Membantu pasienmandidikamar mandi
32. Mencucidan menyisir rambutpasien
ditempat tidur
33. Perawatan Mulut(membantu menggosok
gigi)
34. Perawatan Mulut(membersihkanmulut
pasien tidak sadar)
35. Mengganti linen tempat tidur pasien
imobilisasi
36. Perawatan Lukasteril
37. Perawatan LukaBersih
38. Perawatan Colostomy
39. Perawatan Lukagangren
ProsedurPemenuhanKebutuhan
Eliminasi
40. Membantu Pas BAKditempat
tidur(Pria&Wanita)
41. Mermbantu Pas BABditempat
tidur(Pria&Wanita)
42. Pemberian Gliserinatau larutan Enema
43. Melakukan lavement(Rendahdan
Tinggi)
44. Mengeluaran faecessecaramanual
45. Pemasangan Kateter menetap-Pria
46. Pemasangan katetermenetapWanita
47. Perawatan Kateter menetap (Pria&
wanita)
48. Pelepasan katetermenetap
ProsedurPemenuhanKebutuhan
Nutrisi
49. Pemesanan Makan pasienRawatInap
50. Membantu pasienmakan
51. PemasanganPipaLambung
52. Memberikan
makanmelaluiPipalambung
53. Penghisapan CairanLambung
54. Penghisapan cairanLambung secarterus
menerus
55. Pelepasan Pipa Lambung
56. Bilas Lambung
57. PersiapanPasien gastroskopi
58. Pemberian makanmelaluigastrostomi
ProsedurPemberian Obat
59. 5 Benar dalam pemberianobat
60. Memberikan obatperoral
61. Memberikanobatsublingual
62. Memberikanobat injeksi intracutan
63. Memberikanobat injeksisubcutan
64. Memberikanobat injeksi intramuskuler
ProsedurPemberian Obat
65. Memberikanobat injeksiIVmelalui
kanula(bolus)
66. MemberikanobatIVmelalui threeway/
Extension tube
67. Memberikanobat intravenasecaradrip
68. Memberikanobat intravenadenganalat
syringepump
69. Memberikanobat tetes mata
70. Memberikanobat tetes telinga
71. memberikanobatsalep
72. Memberikanobatsupositoria
73. Memberikanobat melaluivagina
ProsedurTherapiIntra vena, Infus
danTransfusi
74. Kanulasiintravena oleh perawat
75. Pemberian cairan infusdan Penggantian
set infus
76. Menghitung kecepatan tetesaninfus
77. Perawatan pasien dengan therapi intra
vena
78. Membilas Kanula Intra vena
79. MelepasKanulaIntra vena
80. Pemberian Tranfusi
81. Mengukur Intakeoutputdan Balance
Cairan
82. Mengkajistatus hidrasi
83. PersiapanPemasangan CVP
84. Perawatan pasiendengan CVP
85. Pengukuran CVP
86. PersiapanpelepasanCVP
 PemberianOksigen&Inhalasi
87. Pemberian okigen dengannasalkanul
88. Pemberian oksigen dengansimplemask
89. Pemberian Oksigendengan non
rebreathing mask
90. Pemberian oksigen denganrebreathing
mask
91. Pemberian nebuleiser
92. PemasanganOropharingeltube
93. Suction
94. LatihanNafasDalam
95. Perawatan Tracheostomy
96. Perawatan WSD
97. ClapingdanVibrasi
PemenuhanKebutuhanIstirahat
Tidur&Keamanan
98. Membantu pasienuntukistirahattidur
99. Menjaga Keselamatan PasienDitempat
tidur
100. MemasangRestrain
MemberikanPosisiberbaringpasien:
101. Supine
102. Prone/ Tengkurap
103. SIM
104. DorsalRecumbent
105. Semifowler
106. Fowler
107. Trendelenberg
108. Antitrendelenberg
109. Knee-Chest
110. Transportasipasien dengan tempat tidur
111. Transportasipasien dengan kursiRoda
112. Memindahkan pasien antar temapt tidur
113. Memindahkan pasien dari tempat tidurke
kursiRoda
114. Memindahkan pasien darikursiroda ke
tempat tidur
PengambilanSpesimen
115. UrinealiranTengah
116. Urine24 Jam
117. Feses
118. Sputum
119. Urinedarikateter
120. KulturPus
121. PersiapanPunksiPleura
122. Persiapan PunksiAbdomen
PemenuhanKebutuha Psiko Spiritual
123. MemberikanPemdampinganpadapasien
124. Mendampingipasien dankeluargadalam
sakratul maut
125. MerawatJenazah
PengendalianInfeksi
126. KamarIsolasi
127. Mencuci tangan
128. Penangahan sampah medisdan non
medis
129. Penanganan Bendatajam(Penggunaan
Sharp Container)
130. Pemakaian Sarung tangan
131. Pemakaian masker
132. Pemakaian Skort
PenggunaandanPemeliharaan
PeralatanMedik:
133. TimbanganBeratBadan
134. SuctionDanKelengkapannya
135. InfusPump
136. Syringepump
137. TempatTidurElektrik& Manual
138. Bedsidelocker
139. FlowMeter
140. MesinECG12Lead
141. TrolyEmergency
142. Transluminator
143. Defibrilator
144. Kasur Decubitus
145. TroleyGanti Balut
146. PaketInfus
 AspekPsikoSosial
147. Supportpsikologis
148. Komunikasiterapeutik
149. PerhatiandanTanggung jawab
150. terhadappelanggan
151. Supportspiritual
152. Konsep"caring"dalamkeperawatan
153. Pelayanan doa
154. Penghargaan kliensebagaimanusia
Nyeri
155. Melaksanakanasesmen neri
156. Tatalaksananyeri
Risiko Jatuh
157. Melaksanakanasesmen risikojatuh
158. Tatalaksanarisikojatuh

KETERANGAN
: M :Mandiri
DS:DibawahSupervisi
Demikianlah Rician Kewenangan Rancangan Kelinis ini, diberikan sebagai acuan dalam
melakukan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui .
Ketua Komite Perawat Ketua Sub Komite Kredensial

..
.
 KOPSURAT
RS. Alamat

KEPUTUSAN DIREKTURRS.
Nomor:
Tentang: Surat PenugasanKlinis
Dan Rincian KewenanganKlinis
Rumah Sakit.

DIREKTUR RUMAH SAKIT.......

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan yang

optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
PenugasanKlinis dengan Rincian KewenanganKlinis.

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49/PMK/2013

tentang komitekeperawatanrumah sakit.

Menetapkan : Memutuskan

Pertama : Nama ................... Kualifikasi : Perawat Kebidanan mendapat Surat

Penugasan klinik denganRincian kewenangan Klinisdi
lingkunganRS.......

Kedua : Surat Penugasan klinik ini, memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS..sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis (terlampir).

Ketiga : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah, atas

rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial.

Ke Empat : Surat Penugasan Klinis Staf perawat berlaku untuk jangka waktu 3
tahun dan tidak akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan.

Kelima : Keputusan ini,berlaku sejak tanggal ditetapkan. Bila kemudian hari

ditemukan kekeliruan, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI.
Pada tanggal : ......... 201
DirekturRS

.................................
LampiranSKDirektur NO.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis, diberikan kepada perawat dalam menjalankan prosedur

tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya perawat bersikap, bertindak dan berprilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua displin dan etika keperawatan serta moral yang baik
kepada pasien sejawat dan masyarakat. Rincian kewenangan klinik ini diberikan kepada :

Nama :
Kualifikasi : Perawat Kebidanan
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan, yaitu melakukan tindakan klinik dalam penanganan
penyakit dengan rincian untuk prosedur/ tindakan kinik sebagai berikut :

DISETUJUI
NO PROSEDURTINDAKAN DIBAWAH KET
MANDIRI SUPERVISI
1. Penerimaan pasien baru di ruang bersalin
2. MonitoringCardio Toco Graphy
3. MonitoringDenyutjantung Bayi
4. Induksi Persalinan/ PemecahanKetuban
Artifisial
5. InduksiPersalinan/Infus Pitocin
6. Menolong Persalinan Kala 1
7. Menolong Persalinan kala 2
8. Menolong Persalinan Kala 3
9. Menolong Persalinan Kala 4
10. Menolong Persalinan DenganLetak
sungsang
11. Menolong Persalinan DenganBantuan
Forceps
12. Menolong Persalinan Bayi Kembar
(Gemelli)
13. Menolong persalinandengan Bantuan
EkstraksiVakum
14. Persiapan Pasien Sectio Caesarea
15. Perawatan Pasien Setelah Peraslinan
16. Pertolongan PersalinanKematian Intra
Uterin denganBalon catheter
17. Pertolongan Pasien denganEmboli
Cairan Amnion
18. Pertolongan Pasien denganKegawatan
janin ( Fetaldistres )
19. Pertolongan Pasien denganProlaps tali
Pusat
20. Pertolongan Kedaruratan Obstetrik
PerdarahanPostPartum
21. ProsedurKematian- BayiLahirMati
22. Persiapan dan PenerimaanbayiPost
sectio Caesaria
23. MenjahitLukaEpisiotomiataulukalas
erasi
24. Perawatan BayidiRuang Bersalin
25. Memberikan gelang Identitas Pada Bayi
26. Pemeriksaan leopold
27. Periksa dalam
28. Pelaksanaan IMD
29. Pertolongan Persalinandengan PEB
30. Pertolongan PersaliananPasien
Hypertensi
31. Perawatan BayiBaruLahir
32. Pengkajian BayibaruLahir& Penilaian
APGAR Score
33. ResusitasiNeonatus
34. Pertolongan KegawatanIbu
35. Pertolongan KegawatanJanin
36. Pertolongan Pasien denganCuretage
37. PenggunaanAlat CTG
38. PenggunaanAlat DoplerFetus
39. Penggunaan InfantWamer
40. Penggunaan Incubator
41. Melakukan EdukasiSenam Hamil
42. MemberikanVaksinasi
NYERIDANRISIKOJATUH
43. Asesmen nyeridantatalaksananya
44. Asesmen risiko jatuh dantatalaksananya
 DISETUJUI KET
NO PROSEDURTINDAKAN DIBAWAH
MANDIRI SUPERVISI

1. StandarAsuhanKeperawatan (SAK)
2. PengkajianPasien
Prosedur
3. Penerimaan Pasien rawatInap
4. Proses Asuhan KeperawatanPasien
RawatInap
5. Pasien Pindah Ruangan
6. Pemulangan Pasien RawatInap
7. Pasien Pulang Paksa
8. Pemesanandan Pengiriman / Perubahan
Makan Pasien
9. Kunjungan dokter, KonsulDokter
spesialis
10. LaporkeDokterJaga, LaporkeDokter
Spesialis
11. ProsedurPersiapanOperasi/Tindakan
12. Perawatan PostOperasi
PetunjukTeknisProsedur
13. Menerima Pasien RawatInap
14. Memberikan labeldan GelangIdentitas
15. Melakukan OrientasiPasien RawatInap
16. Menimbang beratbadan dan tinggi
Pasien
17. ObservasiTanda-tandaVital
18. Mengukur Suhu tubuh melaluiaksila
19. Menghitung nadi
20. Menghitung frekuensipernafasan
21. Mengukur tekanan darah
Pre-PostOperasi
22. Menyiapkan pasien sebelumoperasi
23. Prosedur InformedConcent
24. Pengaturan Puasa Pasien Sebelum
operasi
25. Pencukuran Rambut, Gigipalsu,cat
kuku,contaklensa
26. Serah Terima pasien dikamar operasi
(preoperasi)
27. Serah Terima Pasien dikamar operasi
(Postoperasi)
28. Perawatan umum paska operasi
29. Menyiapkan tempat tidur biasadan
Pasca operasi
Personal HygienedanIntegumen
30. Memandikan pasien di tempat tidur
31. Membantu pasienmandidikamar mandi
32. Mencucidan menyisir rambutpasien
ditempat tidur
33. Perawatan Mulut(membantu menggosok
gigi)
34. Perawatan Mulut(membersihkanmulut
pasien tidak sadar)
35. Mengganti linen tempat tidur pasien
imobilisasi
36. Perawatan Lukasteril
37. Perawatan LukaBersih
38. Perawatan Colostomy
39. Perawatan Lukagangren
ProsedurPemenuhanKebutuhan
Eliminasi
40. Membantu Pas BAKditempat
tidur(Pria&Wanita)
41. Mermbantu Pas BABditempat
tidur(Pria&Wanita)
42. Pemberian Gliserinatau larutan Enema
43. Melakukan lavement(Rendahdan
Tinggi)
44. Mengeluaran faecessecaramanual
45. Pemasangan Kateter menetap-Pria
46. Pemasangan katetermenetapWanita
47. Perawatan Kateter menetap (Pria&
wanita)
48. Pelepasan katetermenetap
ProsedurPemenuhanKebutuhan
Nutrisi
49. Pemesanan Makan pasienRawatInap
50. Membantu pasienmakan
51. PemasanganPipaLambung
52. Memberikan makanmelaluiPipa
lambung
53. Penghisapan CairanLambung
54. Penghisapan cairanLambung secarterus
menerus
55. Pelepasan Pipa Lambung
56. Bilas Lambung
57. PersiapanPasien gastroskopi
58. Pemberian makanmelaluigastrostomi
ProsedurPemberian Obat
59. 5 Benar dalam pemberianobat
60. Memberikan obatperoral
61. Memberikanobatsublingual
62. Memberikanobat injeksi intracutan
63. Memberikanobat injeksisubcutan
64. Memberikanobat injeksi intramuskuler
ProsedurPemberian Obat
65. Memberikanobat injeksiIVmelalui
kanula(bolus)
66. MemberikanobatIVmelalui threeway/
Extension tube
67. Memberikanobat intravenasecaradrip
68. Memberikanobat intravenadenganalat
syringepump
69. Memberikanobat tetes mata
70. Memberikanobat tetes telinga
71. Memberikanobatsalep
72. Memberikanobatsupositoria
73. Memberikanobat melaluivagina
ProsedurTherapiIntra vena, Infus
danTransfusi
74. Kanulasiintravena oleh perawat
75. Pemberian cairan infusdan Penggantian
set infus
76. Menghitung kecepatan tetesaninfus
77. Perawatan pasien dengan therapi intra
vena
78. Membilas Kanula Intra vena
79. MelepasKanulaIntra vena
80. Pemberian Tranfusi
81. Mengukur Intakeoutputdan Balance
Cairan
82. Mengkajistatus hidrasi
83. PersiapanPemasangan CVP
84. Perawatan pasiendengan CVP
85. Pengukuran CVP
86. PersiapanpelepasanCVP
PemberianOksigen&Inhalasi
87. Pemberian okigen dengannasalkanul
88. Pemberian oksigen dengansimplemask
89. Pemberian Oksigendengan non
rebreathing mask
90. Pemberian oksigen denganrebreathing
mask
91. Pemberian nebuleiser
92. PemasanganOropharingeltube
93. Suction
94. LatihanNafasDalam
95. Perawatan Tracheostomy
96. Perawatan WSD
97. ClapingdanVibrasi
PemenuhanKebutuhanIstirahat
Tidur&Keamanan
98. Membantu pasienuntukistirahattidur
99. Menjaga Keselamatan PasienDitempat
tidur
100. MemasangRestrain
MemberikanPosisiberbaringpasien:
101. Supine
102. Prone/ Tengkurap
103. SIM
104. DorsalRecumbent
105. Semifowler
106. Fowler
107. Trendelenberg
108. Antitrendelenberg
109. Knee-Chest
110. Transportasipasien dengan tempat tidur
111. Transportasipasien dengan kursi Roda
112. Memindahkan pasien antar temapt tidur
113. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke
kursi Roda
114. Memindahkan pasien dari kursiroda ke
tempat tidur
Pengambilan Spesimen
115. UrinealiranTengah
116. Urine24 Jam
117. Feses
118. Sputum
119. Urinedarikateter
120. KulturPus
121. PersiapanPungsi Pleura
122. Persiapan Pungsi Abdomen
PemenuhanKebutuha Psiko Spiritual
123. MemberikanPemdampingan pada pasien
124. Mendampingipasien dankeluargadalam
sakratul maut
125. MerawatJenazah
PengendalianInfeksi
126. KamarIsolasi
127. Mencuci tangan
128. Penangahan sampah medisdan non
medis
129. Penanganan Bendatajam(Penggunaan
Sharp Container)
130. Pemakaian Sarung tangan
131. Pemakaian masker
132. Pemakaian Skort
PenggunaandanPemeliharaan
PeralatanMedik:
133. TimbanganBeratBadan
134. SuctionDanKelengkapannya
135. InfusPump
136. Syringepump
137. TempatTidurElektrik& Manual
138. Bedsidelocker
139. FlowMeter
140. MesinECG12Lead
141. TrolyEmergency
142. Transluminator
143. Defibrilator
144. Kasur Decubitus
145. TroleyGanti Balut
146. PaketInfus
Aspek Psikososial
147. Supportpsikologis
148. Komunikasiterapeutik
149. PerhatiandanTanggung jawab
150. terhadappelanggan
151. Supportspiritual
152. Konsep"caring"dalamkeperawatan
153. Pelayanan doa
154. Penghargaan kliensebagaimanusia
Nyeri
155. Melaksanakanasesmen neri
156. Tatalaksananyeri
Risiko Jatuh
157. Melaksanakan asesmen risikojatuh
158. Tatalaksanarisikojatuh

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prossedur
tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan Klinik diluar rincian kewenangan klinis,
kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Tanggal : ......... 201

DirekturRS

.................................