I.

LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN

Pasal
No. Judul Formulir
terkait

1 Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa Pasal 11

2 Data Desa Pasal 13

2.1 Daftar sumber daya alam

2.2 Daftar sumber daya manusia

2.3 Daftar sumber daya pembangunan

2.4 Daftar sumber daya sosial budaya

3 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok masyarakat Pasal 16

3.1 Daftar gagasan Dusun/ Kelompok

3.1.a Contoh Sketsa Desa

3.1.b Contoh Kalender Musim

3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan

4 Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa Pasal 17

4.1 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline) Pasal 18

5 Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa Pasal 21

6 Rancangan RPJM Desa Pasal 22

7 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa Pasal 23

8 Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 26

9 Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa Pasal 32

10 Pagu indikatif Desa Pasal 36

11 Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa Pasal 36

12 Rancangan RKP Desa Pasal 41

Lampiran rancangan RKP Pasal 41

12.1 Proposal Teknis

12.1.1 Gambar Rencana Prasarana

12.2 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pasal 42

12.3 Pemeriksaan proposal Teknis RAB Pasal 42

13 Daftar usulan RKP Desa Pasal 43

14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa Pasal 44

15 Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 48

22
R FORMAT TAHAP PERENCANAAN

Nama Hala-
Form man

F.I.1 1

F.I.2.1 2

F.I.2.2 3

F.I.2.3 4

F.I.2.4 5

F.I.3 6

F.I.3.1 7

F.I.3.1.a 8

F.I.3.1.b 9

F.I.3.1.c 10

F.I.4 11
F.I.4.1 12

F.I.5 13

F.I.6 14

F.I.7 15

F.I.8 16

F.I.9 17

F.I.10 18

F.I.11 19

F.I.12 20

F.I.12.1 21

F.I.12.1.1 22

F.I.12.2 23

F.I.12.3 24

F.I.13 25

F.I.14 26

F.I.15 27

22
 -1-

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR: 114 TAHUN 2014.
TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA

FORMAT PEMBANGUNAN DESA

A. FORMAT PERENCANAAN
I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA

DESA : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN : .
PROVINSI : .

SKPD Pengelola Lokasi Kegiatan

No Program/ Kegiatan Volume
Program/ Kegiatan (Dusun/RT/RW)

Desa , tanggal
Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM
Kepala Desa

( ) (
 -1-

YANG MASUK KE DESA

EN/ KOTA YANG MASUK KE DESA

...
...
...
...

Pagu Dana
Satuan
(Rp.)

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )
 -2-

DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DESA : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN : .
PROVINSI : .

No Uraian Sumber Daya Alam

CONTOH
1 Material batu kali dan Kerikil
2 Pasir urug
3 Lahan Tegalan
4 Lahan Persawahan
5 Lahan Hutan
6 Sungai
7 Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili
8 Air terjun
9

Mengetahui
Kepala Desa

( )

Keterangan:
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data
yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 -2-

AYA ALAM

...
...
...
...

Volume Satuan

400,000 m3
700,000 m3
11,128 Ha
1,104 Ha
35,000 Ha
8,124 Ha
6,500 Ha
4 bh

Desa ., tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )

ografi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data pendidikan dll

-2-
 -3-

DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DESA : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN : .
PROVINSI : .

No Uraian Sumber Daya Manusia (SDM)

CONTOH
1 Penduduk dan keluarga
a.Jumlah penduduk laki-laki
b. Jumlah penduduk perempuan
c. Jumlah keluarga
2 Sumber penghasilan utama penduduk
a. Pertanian, perikanan, perkebunan
b. Pertambangan dan penggalian
c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll)
d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan
e. Angkutan, pergudangan, komunikasi
f. Jasa
g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll)
3 Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan
a. Lulusan S-1 keatas
b. Lulusan SLA
c. Lulusan SMP
d. Lulusan SD
e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah
4 ..

Mengetahui
Kepala Desa

( )
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 -3-

DAYA MANUSIA

...
...
...
...

Jumlah Satuan

orang
orang
keluarga

8 orang
252 orang
574 orang
2294 orang
29 orang

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )
-3-
 -4-

IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DESA : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN : .
PROVINSI : .

No Uraian Sumber Daya Pembangunan

CONTOH
1 Aset prasarana umum
a. Jalan
b. Jembatan
.
2 Aset Prasarana pendidikan
a. Gedung Paud
b. Gedung TK
c. Gedung SD
d. Taman Pendidikan Alqur'an
..
3 Aset prasarana kesehatan
a. Posyandu
b. Polindes
c. MCK
d. Sarana Air Bersih
.
4 Aset prasarana ekonomi
a. Pasar desa
b. Tempat Pelelangan Ikan
.
5 Kelompok Usaha Ekonomi Produktif
a. Jumlah kelompok usaha
b. Jumlah kelompok usaha yang sehat
.
6 Aset berupa modal
a. Total aset produktif
b. Total pinjaman di masyarakat

7

Mengetahui
Kepala Desa

( )
 -4-

PEMBANGUNAN

...
...
...
...

Jumlah Satuan

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )
 -5-

V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DESA : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN : .
PROVINSI : .

No Uraian Sumber Daya Sosial Budaya

Mengetahui
Kepala Desa

( )

Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatan-kegiatan G
peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifa
lainya .
 -5-

SOSIAL BUDAYA

...
...
...
...

Jumlah Satuan

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( )

miliki dan berkembang, seperti kegiatan-kegiatan Gotong-royong,

akukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya
 -6-

VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

DESA : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN : .
PROVINSI : .

Penerima Ma
Usulan Rencana Kegiatan berdasarkan Rencana Lokasi Perkiraan
No Satuan
Bidang Kegiatan Volume Laki-laki

Contoh
I Penyelenggaraan pemerintahan desa
1. Penetapan dan penegasan batas Desa Dusun Karangrejo 1 paket -
2. Pendataan Desa
3. Penyusunan tata ruang Desa
.
II Pelaksanaan Pembangunan Desa
1. Pemeliharaan jalan
2. Pembangunan jaringan irigasi
3. Rehabilitasi Gedung Posyandu
.
III Pembinaan Kemasyarakatan
1. Pembinaan PKK
2. Pelaksanaan Siskamling
3. Pembinaan kerukunan umat beragama

IV Pemberdayaan Masyarakat
1. Pelatihan tata boga
2. Pelatihan teknologi tepat guna
3. Pelatihan KPMD
.

Desa , tanggal .,
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( ) ( )
Keterangan:
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
 -6-

ESA

.
.
.
.

Penerima Manfaat

Perempuan A-RTM

- ###

, tanggal ., ., .
Penyusun RPJM Desa

)
 -7-

VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK

DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK :

DESA : .
KECAMATAN : .
KABUPATEN : .
PROVINSI : .

Prakiraan
No Gagasan Kegiatan Lokasi Kegiatan
Volume

Contoh
1 Rehabilitasi Gedung Posyandu RT. 01 1
2 Pembangunan jaringan irigasi RT. 02 dan RT 03 1200
3 Pelatihan tata boga RT. 01, 02, 03 15
..

Desa , tanggal ., .,
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( . ) ( )
 -7-

.
.
.
.

Penerima Manfaat
Satuan
LK PR A-RTM

unit 35 40 27
meter 100 125 90
orang 5 10 9

esa , tanggal ., ., .
etua Tim Penyusun RPJM Desa

)
 -8-

VIII. FORMAT CONTOH SKETSA DESA

CONTOH SKETSA DESA

-8-
 -9-

IX. FORMAT CONTOH KALENDER MUSIM

CONTOH KALENDER MUSIM

-9-
 - 10 -

X. FORMAT CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN

CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN

- 10 -
 - 11 -

PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

DESA TIMBUOLO
KECAMTAN BOTUPINGGE
Jln,Muchlis Rahim No,.Telp (0435)Desa Timbuolo
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa Timbuolo

Kabupaten Bone Bolango Provinsi Gorontalo
Desa Timbuolo pada :

Hari dan Tanggal :

Jam :
Tempat :

Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil da
kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh masyarakat dan unsur lain yang terkait di Des
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam pros
pengkajian Desa tersebut adalah :

Contoh
1 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa
2 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
3 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
4 Pengkajian peluang pendayagunaan sumber daya Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Timbuolo, Tanggal, , ., .
Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

(Nasir Hasan) (......)

 - 11 -

AH KABUPATEN BONE BOLANGO

DESA TIMBUOLO
CAMTAN BOTUPINGGE
m No,.Telp (0435)Desa Timbuolo
ERITA ACARA
ENGKAJIAN KEADAAN DESA

keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil dari

koh masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa
ir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

(......)
 - 12 -

XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

LAPORAN
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
DESA : Timbuolo
KECAMATAN : Botupingge
KABUPATEN : Bone Bolango
PROVINSI : Gorontalo
I. Latar Belakang

Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah ketersediaan R
RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah dan kebijakan pembangunan jangka m
jangka pendek desa. Maka kualitas RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian
proses penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan
Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan untuk memastikan ku
penyusunan Dokumen Perencanaan Desa.

.
II Tujuan :

Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
f .
III Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa

Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan dipandu oleh Kader P
Masyarakat Desa
.
IV. Pendekatan dan Metode

Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode P3MD
Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)
.
VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN

Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan Hub
Lembaga/Kelembagaan.
.
VII. PROSES PELAKSANAAN

Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan p

a
kabupaten/kota
b Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemuk
masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat kaji tersebut di atas.
c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemuk
pendayagunaan sumber daya Desa
d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk merumu
rencana kegiatan
e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun dan/at
masyarakat
f .
 - 12 -

DESA

desa adalah ketersediaan RPJMDes dan

kan pembangunan jangka menengah dan
ng untuk menjadi perhatian baik dari segi
engan perundang-undangan. Pengkajian
kukan untuk memastikan kualitas proses

mat:

ngan dipandu oleh Kader Pemberdayaan

ggunakan metode P3MD (Perencanaan

Musim dan Bagan Hubungan Antar

entang arah kebijakan pembangunan

tau dusun untuk menemukenali potensi,

tersebut di atas.
tau dusun untuk menemukenali peluang

atau dusun untuk merumuskan usulan

Desa dari dusun dan/atau kelompok

 - 13 -

XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

IX. HASIL

1 Data desa yang sudah diselaraskan

2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
Desa
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan
4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
5 ..

X Rencana Kerja Tindak Lanjut

Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa

, Tanggal, , .,
Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

Nasir Hasan
 - 13 -

AAN DESA

a yang akan masuk ke

Desa dari dusun

esa

, Tanggal, , ., .
etua Tim Penyusun RPJM Desa
 - 14 -

XIII. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM-DESA

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM - DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadaka
musyawarah Desa di Desa Kecamatan.
Kabupaten/Kota... Provinsi... dalam rangka penyusunan RPJM
Desa,Hari
makadanpada hari ini :
Tanggal : .
Jam : .
Tempat : .
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompo
masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam
musyawarah Desa ini adalah :
A. Materi
..
..
..
..

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musyawara: .. dari
Notulen : .. dari
Narasumber : 1.... dari
2... dari
3. ..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawara
Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir da
musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RPJM Desa yaitu :

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.
., Tanggal, , , .
Mengetahui Ketua BPD
Kepala Desa

() ()

Wakil Masyarakat

()
 - 14 -

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
NYUSUNAN RPJM - DESA

PJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadakan

Desa Kecamatan...
rovinsi... dalam rangka penyusunan RPJM -

unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok

dir terlampir.
notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam

dari
dari
dari
dari

erhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah

yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
nyusunan RPJM Desa yaitu :

t dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar

mestinya.
., Tanggal, , , .

()
 - 15 -
RANCANGAN RPJM DESA
TAHUN : ..
DESA : ...
KECAMATAN : ...
KABUPATEN : ...
PROVINSI : ...

Bidang/ Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan

Lokasi Prakiraan
No Sasaran/ Manfaat
(RT/RW/ Dusun) Volume
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5

a b c. d e f g h i j k l m
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
c.
d.
2 Pembangunan Desa e.
f.
g.
h.
i.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
c.
3 Pembinaan Kemasyarakatan d.
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.
4 Pemberdayaan Masyarakat
c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL

Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

u Pelaksanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan
Kerjasama
Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kerjasama Pihak Ketiga
Antar Desa
n o p q r s

-
., Tanggal, , , .
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

(............................)
 - 16 -

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di Desa

kecamatan... kabupaten/kota... provinsi... dal
rangka penyusunan rancangan RPJM - Desa, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : .

Jam : .
Tempat : .
telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM Des
sebagaimana daftar terlampir.
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa ada
sebagai
1 berikut:

2
3

Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab agar dap
dipergunakan sebagaimana mestinya.
., Tanggal, , , .
Mengetahui Ketua Tim Penyusunan RPJM Des
Kepala Desa

() ()
 - 16 -

BERITA ACARA
SUNAN RANCANGAN RPJM DESA

musyawarah RPJM Desa di Desa

ten/kota... provinsi... dalam
Desa, maka pada hari ini :

angan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM Desa

m rangka penyusunan rancangan RPJM Desa adalah

at dengan penuh tanggungjawab agar dapat

., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa

()
 - 17 -

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa

Kecamatan ..... Kabupaten/Kota .....
Provinsi... pada :
Hari dan Tanggal : .
Jam : .
Tempat : .
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh
kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana
daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang
bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
..
..
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawara: .. dari
Notulen : .. dari
Narasumber : 1.... dari
2... dari
3. ..dan seterusnya

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah

perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjad
kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka
penyusunan rancangan RPJM Desa yaitu :
1..
2..
3..
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
., Tanggal, , , .
Ketua BPD Kepala Desa

() ()

Wakil Masyarakat

()
 - 17 -

BERITA ACARA
ENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
AN RANCANGAN RPJM DESA

canaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh

wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana

perencanaan pembangunan Desa ini serta yang

h dan narasumber adalah :

dari
dari
dari
dari

materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah

akati beberapa hal yang berketetapan menjadi
erencanaan pembangunan Desa dalam rangka

isahkan dengan penuh tanggungjawab agar

., Tanggal, , , .

()
 - 18 -
PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
DESA TIMBUOLO
KECAMTAN BOTUPINGGE
Jln,Muchlis Rahim No,.Telp (0435)Desa

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA

Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa Timbuolo Kecamatan Botupingge

Kabupaten/Kota Bone Bolango Provinsi Gorontalo pada :
Hari dan Tanggal : .
Jam : 09;00 Sd Selesai
Tempat : Kantor Desa Timbuolo
telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa,
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pim
musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
Evaluasi Pelaksanaan RKPDes Tahun Sebelumnya
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim penyusun RKPDes
Tim penyusun RKP Desa Menyusun RKPDes Dengan Berpedoman Pada hasil
Musyawarah Desa
Penyelarasan RPJMDes
Pencermatan Skala Prioritas Pembangunan Desa

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin musyawarah : Jafar H Gaga dari LPM Timbuolo
Notulen : Lian Panigoro dari Aparat Desa
Narasumber : 1.Nasir Hasan dari Kades Timbuolo
2.Nasrun Panigoro dari Pendamping Desa
3. ..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa d
rangka penyusunan RKP Desa yaitu :
1. Pembangunan Lanjutan Kantor Desa
2.Peningkatan Jalan Rabat Beton
3. 1 Paket Balai Rakyat
4. Pembangunan Rumah Layak Huni
5.Insentif Guru PAUD/TK
6.Insentif Guru Taman Belajar Keagamaan
7.Pengadaan Peralatan Kesenian (Karang Taruna)
8.Pengadaan Bibit /Ternak Sapi
9.Bantuan Modal Usaha Untuk KIOS/KANTIN
10.Budidaya Ikan Nila(Karang Taruna)
11.Pengadaan Pupuk (Tanaman Jagung)
12.Pemberian Makanan Tambahan Ibu Hamil,Bayi Dan Balita
13.Pelatihan Menjahit
14.Penyertaan Modal BUMDES
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dipergunakan sebagaimana mestinya. ., Tanggal, , , .
Ketua BPD
Kepala Desa

() ()

Wakil Kelompok Masyarakat

- 18 -()
 - 18 -
TAH KABUPATEN BONE BOLANGO
DESA TIMBUOLO
KECAMTAN BOTUPINGGE
s Rahim No,.Telp (0435)Desa

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
LALUI MUSYAWARAH DESA

ng dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD,

dir terlampir.

Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan

p materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa

menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam

disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat

., Tanggal, , , .

()
- 18 -
 - 19 -

PAGU INDIKATIF DESA

DESA : Timbuolo
KECAMATAN : Botupingge
KABUPATEN : Bone Bolango
PROVINSI : Gorontalo

Sumber Dana Indikatif

Indikatif Program/ Kegiatan Alokasi Dana Desa

No
Desa (bagian dana Dana bagian dari hasil
Dana Desa (APBN)
perimbangan kab./ pajak dan retribusi
kota)

Penyelenggaraan
I pemerintahan desa
- Belanja Penghasilan 31.200.000.000
Tetap
- Belanja Penghasilan
Opras.Perkantoran 12.935.000.000
Pelaksanaan Pembangunan
II Desa
- Pemb.Sanitasi Lingk/ 112.080.384
Jambanisasi 9 unit

- Peningkatan Jalan 141.376.560

Rabat Beton
- 1 Paket Balai Rakyat 77.058.100
- Pemb. Rumah Layak 50.000.000
Huni

III Pembinaan Kemasyarakatan

- Insentif Guru PAUD/TK 34.800.000

- Insentif Guru Taman 6.000.000

Belajar Keagamaan
- Pengadaan Peralatan 30.000.000
Kesenian
(Karang Taruna)

IV Pemberdayaan Masyarakat
- Pengadaan Bibit/Induk 160.000.000
Ternak Sapi
- Bantuan Modal Usaha 40.000.000
KIOS/KANTIN
- Budidaya Ikan Nila 15.000.0000
- Pengadaan Pupuk 10.000.000
- Pemberian Makanan 10.000.000
Tambahan Ibu Hamil
Bayi dan Balita
- Pelatihan Menjahit 20.000.000
- Penyertaan Modal 100.000.000
BUMDES

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKPDesa

(
 - 19 -

a Indikatif

Bantuan keuangan

APBD
APBD Provinsi Kabupaten/
Kota

, tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKPDesa

)
 - 20 -

PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

DESA TIMBUOLO
KECAMTAN BOTUPINGGE
Jln,Muchlis Rahim No,.Telp (0435)Desa
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA
YANG MASUK KE DESA

DESA : Timbuolo
KECAMATAN : Botupingge
KABUPATEN : Bone Bolango
PROVINSI : Gorontalo

No Asal Program/ Kegiatan Nama Program/ Kegiatan

Contoh
1 Dari Pemerintah

2 Dari Pemerintah Daerah Provinsi

3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten

4
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat oleh DPRD
Kabupaten/ Kota

Desa , tanggal ., .,

19
 - 20 -

OLANGO

E
)Desa
NGUNAN KABUPATEN/KOTA

Prakiraan Pagu Dana Prakiraan

(Rp.) Pelaksana

Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( )

19
 - 21 -
XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

TAHUN : 2017
DESA : Timbuolo
KECAMATAN : Botupingge
KABUPATEN : Bone Bolango
PROVINSI : Provinsi

Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan

No Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat Waktu Pelaksanaan
Bidang Jenis Kegiatan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kerjasama Antar Desa

a b c. d e f g h i j k l
a. Penetapan dan penegasan batas Desa 1 1 PKT Masyarakat 2017 50,000,000 APBN
b. Pendataan Desa 4 5 Aparat 2017 20,000,000 APBN
c. Penyusunan tata ruang Desa 4 1 Aparat 2017 10,000,000 APBN
d. Penyelenggaraan musyawarah Desa 1 Masyarakat 2017 12,000,000 APBN
e. Penyelenggaraan Perencanaan Desa 4 24 Aparat 2017 12,000,000 APBN
f. Penyelenggaraan evaluasi tingkat
1. perkembangan pemerintahan Desa 4 1 Aparat 2017 10,000,000 APBN
g. pengadaan kursi meja dan lemari arsip 1 Paket Aparat 2017 10,000,000 APBN
h. pengadaan ATM ATK 1 1 Paket Aparat 2017 10,000,000 APBN
i. Pengadaan Laptop dan Printer 1 1 Aparat 2017 5,000,000 APBN
j. Pendataan dan pengklasifikasian tenaga
kerja Desa 4 1 Paket Aparat 2017 APBN
10,000,000
k. Pembayaran Gaji dan tunjangan Kepala Desa 1 Paket Aparat 2017 APBN
50,000,000
dan Aparat Desa 2017 APBN
Penyelenggaraan l. Pengadaan Tanah Kas Desa
1 1 Paket Aparat 2017 100.000.000 APBN
Pemerintahan Desa m. Pembayaran Gaji Dan operasional BPD 25,000,000 APBN
5 1 paket aparat 2017
n. Pembayaran Guru PAUD,Guru Pembelajaraan 10 1 paket tenaga honor 2017 25,000,000 APBN
1. Keagamaan,Imam dan pegawai syara'a
o. Pemberian operasional PKK ,LPM Dan Kader 30 1 paket kader 2017 25,000,000 APBN
p. Penetapan organisasi Pemerintah Desa 4 1 paket Masyarakat 2017 10,000,000 APBN
q. Penyegaran Badan Permusyaratan Desa 4 5 pengurus 2017 20,000,000 APBN
r. Penetapan APB Desa 4 2 aparat 2017 10,000,000 APBN
s. Penetapan peraturan Desa 4 5 Masyarakat 2017 10,000,000 APBN
t. Pendataan potensi Desa 4 2 Masyarakat 2017 15,000,000 APBN
u. Pengelolaan arsip Desa 1 3 Aparat 2017 15,000,000 APBN
v. Penyusunan LKPD Desa 4 9 aparat 2017 5,000,000 APBN
w. Peningkatan Kapasitas Pendidikan Aparat Desa 2 Aparat 2017 10,000,000 APBN
x. Perjalanan Dinas aparat 2017 20,000,000 APBN
y. Penyusunan LKPJ Kepala Desa 4 9 aparat 2017 5,000,000 APBN
Jumlah Per Bidang 1 394,000,000
a.
b.
c.
d.
e.
f.
2 Pembangunan Desa g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 2

a.
b.
c.
Pembinaan d.
3
Kemasyarakatan e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
b.
4 Pemberdayaan Masyarakat c.
 - 21 -
DESA : Timbuolo
KECAMATAN : Botupingge
KABUPATEN : Bone Bolango
PROVINSI : Provinsi

Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan

No Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat Waktu Pelaksanaan
Bidang Jenis Kegiatan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kerjasama Antar Desa
4 Pemberdayaan Masyarakat
a b c. d e f g h i j k l
d.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL 394,000,000

., Tanggal, , , .
Mengetahui : Disusun oleh:
Kepala Desa, Tim Penyusun RPJM Desa

(..........................) (............................)
 - 21 -

ksanaan
Rencana Pelaksana
Kegiatan
Kerjasama Pihak Ketiga

m n
 - 21 -

ksanaan
Rencana Pelaksana
Kegiatan
Kerjasama Pihak Ketiga

m n
 - 23 -

XXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA PRASARANA

Catatan : Gambar dibuat secara manual

 - 23 -

BAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA

KABUPATEN
..
KECAMATAN
..
DESA
..
JENIS PRASARANA
..
LOKASI
..
JUDUL GAMBAR
..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Dinas/Instansi terkait dan/atau Tenaga
Profesional
(jika tersedia)

Lembar..Dari..Lembar
 - 24 -

XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

DESA : ......
KECAMATAN : ... No.RAB
KABUPATEN : ... Bidang
PROVINSI : ..... Kegiatan

Harga Satuan
URAIAN Volume Satuan
Rp
a b c d
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1.
Sub Total 1)
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.
Sub Total 2)
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.
Sub Total 3 )
Total Biaya
Keterangan :

Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan

mengetahui :
Kepala Desa
 - 24 -

(..)
 - 24 -

NCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

: .....
: .....
: .....

Jumlah Total
Jumlah
Rp
e=bxd f

Rp - Rp -

Rp - Rp -

Rp - Rp -

..,Tanggal.,.,

Tim Penyusun RKP Desa

 - 24 -

(..)
 - 25 -

PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

DESA TIMBUOLO
KECAMTAN BOTUPINGGE
Jln,Muchlis Rahim No,.Telp (0435)Desa
PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

Desa : ... Lokasi

Kecamatan :. Bidang
Kabupaten :. Kegiatan
Provinsi : . Volume

Ada Memenuhi
Jenis Dokumen yang Diperiksa
Syarat

1 Sketsa lokasi kegiatan

2 Dokumen survey teknis
3 Gambar desain
4 Perhitungan volume
5 Survey harga bahan dan alat
6 Kesepakatan pembayaran upah kerja
7 Perhitungan RAB
8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan
9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi
11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14 Data pemanfaat

Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak

Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat : 1..
2 Pendamping Profesional : 2. ..
3 Dinas Instansi Terkait : 3
4 . : 4. .
 - 25 -

EMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

DESA TIMBUOLO
KECAMTAN BOTUPINGGE
n,Muchlis Rahim No,.Telp (0435)Desa
KSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

:
:
:
:

Ada & Tidak

Tidak Ada
Memenuhi Syarat

2. ..

4. .
 - 26 -

DAFTAR USULAN RKP DESA

TAHUN : 2017
DESA : TIMBUOLO
KECAMATAN : BOTUPINGGE
KABUPATEN : BONE BOLANGO
PROVINSI : GORONTALO

Bidang/ Jenis Kegiatan

No Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat
Bidang Jenis Kegiatan

Penyelenggaraan
1
Pemerintahan Desa

Jumlah Per Bidang 1

PEMBANGUNAN Kec.
JEMBATAN Botu
Pingge

2 Pembangunan Desa

Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan
3
Kemasyarakatan

Jumlah Per Bidang 3

Pemberdayaan
4
Masyarakat

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Desa , tanggal ., .,
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( ) ( )
 - 26 -

Prakiraan Biaya
Prakiraan Waktu dan Sumber
Pelaksanaan Pembiayaan
Jumlah (Rp)

Jumlah Per Bidang 1 -

1,500.000.000

Jumlah Per Bidang 2

Jumlah Per Bidang 3 -

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

, tanggal ., ., .
Penyusun RPJM Desa

)
 -27-

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa Timbuolo

Kecamatan Botupingge Kabupaten/kota Bone Bolango
Provinsi Gorontalo pada :
Hari dan Tanggal : .
Jam :
Tempat : Kantor Desa Timbuolo
telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP De
sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk diperguna
sebagaimana mestinya
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RKP Desa adalah sebagai berikut:
1 Rapat Pembahasan Rancangan RKPDes
2
3

Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab un

dipergunakansebagaimana mestinya.
., Tanggal, , , .
Kepala Desa Ketua Tim Penyusun RKP Desa

() ()
 -27-

BERITA ACARA
UNAN RANCANGAN RKP - DESA

rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP Desa

at dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan

dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk

.
., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusun RKP Desa

()
 - 28 -

XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa

Kabupaten/KotaProvinsi pada :
Hari dan Tanggal : .
Jam : .
Tempat : .

telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepa
unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terl

Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang bertin
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :

A. Materi
..
..
..
..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musyawara: .. dari
Notulen : .. dari
Narasumber : 1.... dari
2... dari
3. ..dan seterusnya

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah pere
pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir d
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipe
sebagaimana mestinya.

., Tanggal, , , .
Ketua BPD Kepala Desa

() ()

Wakil Masyarakat
 - 28 -
()
 - 28 -

BERITA ACARA
NAN RANCANGAN RKP DESA
H PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

naan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepala Desa,

ompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

ncanaan pembangunan Desa ini serta yang bertindak selaku

er adalah :

dari
dari
dari
dari

teri, selanjutnya seluruh peserta musyawarah perencanaan

al yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
sa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :

an dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan

., Tanggal, , , .

()
- 28 -
 II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN

Nama
No. Judul Formulir Pasal terkait Ceklis
Form

1 Rencana kerja kegiatan Desa Pasal 59 F.II.1 v

2 Ceklis materi sosialisasi kegiatan Desa Pasal 60 F.II.2 v
3 Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan kegiatan Desa Pasal 62 F.II.3 v
4 Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan Pasal 63 F.II.4 v
5 Pengadaan tenaga kerja Pasal 65
5.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerja F.II.5.1 v
5.2 Pendaftaran calon tenaga kerja F.II.5.2 v
5.3 Pembayaran upah harian F.II.5.3 v
5.4 Pembayaran upah borongan F.II.5.4 v
6 Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Desa Pasal 66
6.1 Daftar kebutuhan material/bahan F.II.6.1 v
7 Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat Pasal 67
7.1 Daftar realisasi swadaya dana F.II.7.1 v
7.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahan F.II.7.2 v
7.3 Daftar realisasi tenaga sukarela F.II.7.3 v
8 Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat Pasal 68
8.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa atas lahan/tanah F.II.8.1 w

8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta ganti rugi atas
F.II.8.2 w
bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa.

9 Pemeriksaan Kegiatan
9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100% Pasal 75 F.II.9.1 v
10 Berita Acara perubahan kegiatan Pasal 78 F.II.10 w
10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10) F.II.10.1 w
11 Berita Acara Penyelesaian Masalah Pasal 80 F.II.11 w
12 Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa Pasal 83 F.II.12 w
12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan F.II.12.1
12.2 Pengaduan masyarakat F.II.12.2
12.3 Masalah, kendala dan hambatan F.II.12.3
12.4 Realisasi biaya F.II.12.4 v
12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya F.II.12.5 v
12.6. Format foto dokumentasi kegiatan F.II.12.6 w
12.7 Gambar purna laksana F.II.12.7 v
13 Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa pasal 85 F.II.13 w
13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline) F.II.13.1 w

III FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA

1 Pemantauan Perencanaan Pembangunan Desa Pasal 88 F.III.1 v
2 Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan F.III.2 v

Jumlah Formulir 30
Ceklis

1
2
3
4

5
6
7
8

10
11
12

13

14

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

C1
C2
 -29-
B. FORMAT PELAKSANAAN

I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA

RENCANA KERJA KEGIATAN DESA
TAHUN : .
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Sasaran Waktu Pelaksanaan

Bidang/ Jenis Kegiatan
No Lokasi Volume Satuan Biaya Peremp
Jumlah laki-laki A-RTM Durasi Mulai Selesai
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan uan

a.
b.
Penyelenggaraan
1 c.
Pemerintahan Desa d.
e.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
2 Pembangunan Desa c.
d.
e.
Jumlah Per Bidang 2

a.
b.
Pembinaan c.
3
Kemasyarakatan d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.
Pemberdayaan c.
4
Masyarakat d.
e.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

..,Tanggal,,
Menyetujui Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa Ketua

(..........................) (..........................)
 -29-

ENCANA KERJA KEGIATAN DESA

TAHUN : .

Pelaksana Kegiatan

..,Tanggal,,
Pelaksana Kegiatan
 -30-

II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

MEDIA SOSIALI

TIDAK
No Materi yang disampaikan ADA Musyawara
ADA
h

1 Rencana Kerja Pembangunan (RKP) Desa

2
Anggaran Pendapatan dan Belanja (APB) Desa
3 Rencana kerja kegiatan Desa
4
5 ..

Desa , tanggal ., ., .
Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ..
Kepala Desa Ketua

( . ) ( . )
 -30-

TERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

MEDIA SOSIALISASI

Sistem Papan
Media
Infor- Infor-
Lokal
masi masi
Desa
Desa Desa

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( . )
 -31-

III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

PELAKSANAAN KEGIATAN DESA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

TIDAK
No Materi yang disampaikan ADA
ADA
1 Administrasi pengelolaan keuangan

2 Mekanisme pengadaan barang dan jasa

Pendayagunaan sumber daya alam lokal dan
3
bahan materi lokal
Penyusunan dokumen pertanggungjawaban
4
keuangan

5 Penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan

6 ..

Desa , tanggal ., ., .
Mengetahui, Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa Ketua

( . ) ( . )
 -31-

ERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

ELAKSANAAN KEGIATAN DESA

NARASUMBER

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( . )
 -32-

IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

TIDAK
No Uraian Dokumen ADA
ADA
1 Dokumen RKP Desa
2 Lampiran dokumen RKP Desa
3 Dokumen APB Desa
4 Buku administrasi keuangan
Dokumentasi foto sebelum kegiatan pembangunan
5
dimulai
6 Daftar masyarakat pemanfaat
Pernyataan kesanggupan pelaksana kegiatan
7 menyelesaikan pekerjaan

8 Dokumen peralihan hak (hibah lahan/ tanah)

9 Dokumen peralihan hak melalui jual beli

Dokumen penyelesaian ganti rugi (bangunan,

10
tanaman)
Dokumen pernyataan tidak menuntut ganti rugi
11
(bangunan, tanaman)

12 Laporan analisis dampak sosial dan lingkungan

13 .

Desa , tanggal ., .
Mengetahui, Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa Ketua

( ) (
 -32-

UMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

KETERANGAN

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( )
 -33-

V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA

PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA

Tahun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

WAKTU
PELAKSANAAN
No. JENIS KEGIATAN VOLUME SATUAN
KEGIATAN
(Hari)

a b c d e

Mengetahui,
Kepala Desa

( )
 -33-

KEBUTUHAN TENAGA KERJA

Tahun :

JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA

Orang
Tenaga
Mandor Tukang Pekerja Jumlah
Khusus
(Orang) (Orang) (Orang) (Orang)
(Orang)
f g h i j = f+g+h+i

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( )
 -34-

VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA

DAFTAR CALON TENAGA KERJA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Tanda ta
Data Pribadi cap je
No. Umur
Nama Alamat
Urut (Th) A-
L P RTM
jari K

1 1
2
3 3
4
5 5
6
7 7
8
9 9
10
11 11
12
13 13
14
14
15 15
15
16
16
17 17
18
19 19
20
21 21
22
22
23 23
24
24
21 21
22
22
21 21
22
22
25 25
26

Jumlah

Keterangan Desa , tanggal .,

L : Laki-laki Mengetahui, Pelaksana Kegiatan
P : Perempuan Kepala Desa Ketua
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

( ) (
 -34-

LON TENAGA KERJA

Tanda tangan /
cap jempol

jari Kiri

10

12

14

16

18

20

22

24

22

22

26

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..

( )
 -35-

VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)
Desa :
Kecamatan : Jenis Kegiatan :
Kabupaten/Kota : Patok/Lokasi kegiat :
Provinsi : Masa kerja tangggal : s/d
Katagori Asal Hari-Orang-Kerja (HOK)
No. Nama A-RTM L P Dl Lr Menurut Tanggal
Pk Tk Md
Ds Ds
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah Jumlah:
Keterangan :
L : Laki-laki Md : Mandor
P : Perempuan Dl Ds : Dalam Desa
Pk : Pekerja Lr Ds : Luar Desa
Tk : Tukang A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

Menyetujui
Kepala Desa

( )
 -35-

NDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

rjaan Sistem Harian)

Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp......

Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp.....
Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp.....
Hari-Orang-Kerja (HOK) Jumlah HOK Jumlah Insentif Tanda tangan/
Menurut Tanggal Total A-RTM cap jempol
Pk Tk Md A-RTM
(Rp) (Rp) Tangan kiri
1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

17 18

19 20

21 22

23 24

Jumlah:

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( )
 -36-

VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG

DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
Nama Kelompok : ..

Desa : Jenis Kegiatan : 1 HOK Pekerja Rp.

Kecamatan : Pekerjaan : 1 HOK Tukang Rp.
Kabupaten/Kota : Masa kerja tgl : s/d 1 HOK Ket.Klpk Rp.
Patok/Lokasi kegiat : Volume dihasilkan : Upah borong/sat Rp

Kategori Asal Besar Insentif yang

Tanda tangan/Cap jempol k
No: Nama A-RTM L P Pek Tuk Ket dlm luar diterima masing-
(tidak boleh diwakilkan)
erja ang Klp ds ds masing (Rp)
a b c d e f g h i j k l
1
1 (Ketua)

3
3

5
5

7
7

9
9

10

11
11

12

Jumlah =
-
Keterangan: Jumlah HOK = k/harga 1 HOK
L : Laki-laki Uraian Tukang
Pekerja
P : Perempuan
ds : Desa HOK dihasilkan
Tk : Tukang
dlm : Dalam
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

Desa , tanggal ., ., .
Menyetujui, Pelaksana Kegiatan ..
Kepala Desa

( ) (
 -36-

STEM UPAH BORONG

1 HOK Pekerja Rp. :

1 HOK Tukang Rp. :
1 HOK Ket.Klpk Rp. :
Upah borong/sat Rp:

Tanda tangan/Cap jempol kiri

(tidak boleh diwakilkan)

l
2

10

12

Jumlah HOK = k/harga 1 HOK

Tukang Ketua Kelompok

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( )
 -37-

IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN

DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
Tahun :

Desa : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Provinsi :

JUMLAH VOLUME
JENIS KEGIATAN &
SPESIFIKASI TEKNIS VOLUME
No. Nama Barang/ bahan SAT Dari dalam Dari luar
MINIMAL KEBUTUHAN
yang dibutuhkan Desa Desa

I JENIS KEGIATAN - I :
1
2
3
4

II JENIS KEGIATAN-II
1
2
3
4

III JENIS KEGIATAN-III

1
2
3
4

IV
1
2
3
4

Keterangan :
Desa, tanggal
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan

Ketua

(... ) (
 -37-

DAFTAR
UHAN MATERIAL/ BAHAN

CARA PENGADAAN

Desa, tanggal.,,..

Pelaksana Kegiatan ..

( .)
X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA -38-

DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun :

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Kesanggupan Realisasi Realisasi
NAMA PENYUMBANG/
No. Swadaya % bulan lalu % bulan ini %
RT/ RW/DUSUN
Rp. Rp. Rp.

Total Jumlah Swadaya

Keterangan :

* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa, tanggal
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan
Ketua

(... ) (
 -38-

DAFTAR
SI SWADAYA DANA
:

Realisasi S/d
bulan ini %
Rp.

Desa, tanggal.,,..

Pelaksana Kegiatan ..

( .)
 -39-

XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG

DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
Tahun :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :

Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah
Nama Bahan/ Kesang Target Realisasi Realisasi
No. Nama Penyumbang/ RT/RW Realisa-si Realisa-si Realisa-si
Barang gupan SAT % Swadaya bulan lalu bulan ini
bulan lalu bulan ini s/d bln ini
Swadaya Rp. Rp. Rp.

Total Jumlah Swadaya =

Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa, tanggal.,,
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

(..... ) ( ..
 -39-

DAFTAR
SI SWADAYA BAHAN/ BARANG
ahun :

Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah

Realisasi S/d bulan
ini %
Rp.

Desa, tanggal.,,..

Pelaksana Kegiatan ..

( ..)
 -40-

XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA

DAFTAR
REALISASI TENAGA SUKARELA
Tahun :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jum

Kesang gupan Realisasi bulan Realisasi bulan Realisasi s/d Target

No. Nama Penyumbang/ RT/RW
Swadaya lalu ini bulan ini % Swadaya
HOK HOK HOK HOK Rp.

Total Jumlah Swadaya

Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegi

(..... ) (
 -40-

FTAR
NAGA SUKARELA
:

Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah

Realisasi Realisasi Realisasi
bulan lalu bulan ini s/d bulan ini %
Rp. Rp. Rp.

Desa, tanggal.,,..

Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( ..)
XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA -53-

REKAPITULASI REALISASI BIAYA

TAHUN : ..
Desa : Kabupaten :
Kecamatan : Provinsi :

Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber P

No Lokasi Volume
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp) Dana Desa (Rp) ADD (Rp)

a b c d e f g h
a.
Penyelenggaraan
1 b.
Pemerintahan Desa c.
Jumlah Per Bidang 1 -
a.
2 Pembangunan Desa b.
c.
Jumlah Per Bidang 2

a.
Pembinaan
3 b.
Kemasyarakatan c.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
Pemberdayaan b.
4 c.
Masyarakat
d.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

Menyetujui
Kepala Desa,

(..........................)
 -53-

TULASI REALISASI BIAYA

UN : ..

Biaya dan Sumber Pembiayaan

Pemerintah Pusat/
Swadaya (Rp) Pihak Ketiga
Daerah
i j k

Desa..,tanggal.,.,..
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

(...............................................)
 -43-

XV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Tanggal :
Pekerjaan yang diperiksa

Jumlah/ Ukuran/ Dimensi Kualitas Pekerjaan

Sketsa Gambar dan
Jenis Pekerjaan Volume Yg
Ukuran Sesuai
dicapai Tidak Sesuai Tidak
Rencana

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Volume Kualitas
Jenis Bahan dan Alat Tidak Sesuai Tidak
Sesuai

Desa., Tanggal,..,.,
Mengetahui Pemeriksa
Kepala Desa

( ___________________ ) ( ___________________ )
 -43-

MAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Catatan Pemeriksaan

Catatan Pemeriksaan

Desa., Tanggal,..,.,.
Pemeriksa

( ___________________ )
 -52-

XVIII. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATAN

REALISASI BIAYA KEGIATAN

Tahun.

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kegiatan :
Volume
Jumlah APB
Dari Harga Satuan
URAIAN Dari APB Satuan Desa
Total Sumber Dari Swadaya (Rp)
Desa (Rp)
Lain
1. BAHAN a b c d=a-b-c e g h=b x g
1.1
1.2
1.3
1.4
1.
Sub Total 1) Rp -
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.
Sub Total 2) Rp -
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.
Sub Total 3 ) Rp -
Total
Total Biaya Kegiatan
Biaya
Total Biaya Sumber Lain
Sumber Dana (Kegiata
Total Biaya Swadaya
n+
Sumber
Lain
+Swaday
Desa,tangg
a)
Menyetujui
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan

(..) (
 -52-

SASI BIAYA KEGIATAN

Tahun.

Jumlah Sumber Jumlah Swadaya

Lain (Rp.) (Rp)

I=cxg j= d x g

Rp - Rp -

Rp - Rp -

Rp - Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Desa,tanggal..,.,.

Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

()
XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN -49-

LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan : .Tahun :

DESA : KABUPATEN :
KECAMATAN : PROVINSI :

Realisasi Sasaran Rencana Waktu Pelaksanaan

Bidang/ Jenis Kegiatan Satu Biaya
No Lokasi Volume
an Rp. Juml
Jumlah Lk Pr A-RTM Tgl Mulai Tgl Selesai
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Hari
a b c d e f g h i j k l m n o
a.
b.
c.
Penyelenggaraan d.
1
Pemerintahan Desa e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
2 Pembangunan Desa
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 2

a.
b.
3 Pembinaan Kemasyarakatan c.
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.
4 Pemberdayaan Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Desa, tanggal.,,
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
 -49-
DESA : KABUPATEN :
KECAMATAN : PROVINSI :

Realisasi Sasaran Rencana Waktu Pelaksanaan

Bidang/ Jenis Kegiatan Satu Biaya
No Lokasi Volume
an Rp. Juml
Jumlah Lk Pr A-RTM Tgl Mulai Tgl Selesai
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Hari
a b c d e f g h i j k l m n o
(..... ) ( ..)
 -49-

MBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

.Tahun :

Progres Kegiatan
Fisik Biaya
% Rp.
p q

Desa, tanggal.,,..

Pelaksana Kegiatan ..
 -49-

Progres Kegiatan
Fisik Biaya
% Rp.
p q
( ..)
 -50-

XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT

LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT

Tanggal Status: , , ..

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tanggal
No. Identitas Pengadu Permasalahan Kegiatan
Pengadu an

Menyetujui
Kepala Desa

( .)
 -50-

APORAN PENGADUAN MASYARAKAT

Tanggal Status: , , ..

Status
Tindak lanjut pengaduan
Proses Selesai

Desa Tanggal..,.,.
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( .)
XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA
-51- DAN HAMBATAN

LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HA

Tanggal Status: , , ..
Desa : ....
Kecamatan : ....

Masalah,
No. Kegiatan
Kendala dan Hambatan

I Masalah
1
2
3
.
II Kendala dan Hambatan
1
2
3
.

Menyetujui
Kepala Desa

( .)
 -51-

LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN

Tanggal Status: , , ..
Kabupaten : ...
Provinsi : ......

Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah, Kendala dan Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam Penyelesaian
Hambatan Masalah, Kendala dan Hambatan

Desa,tanggal..,.,
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( .)
 -58-

XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA

-58-

GAMBAR
PURNALAKSANA

KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

JENIS PRASARANA

LOKASI

JUDUL GAMBAR

Digambar Oleh
Tim Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Tenaga Ahli Profesional/
Dinas Instansi terkait

Lembar..Dari..Lembar
 -63-
C. FORMAT PEMANTAUAN
I. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun : .
Desa : ........
Kecamatan : ........
Kabupaten : .....
Provinsi :...

No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau Ya Tidak

1 Penetapan Pelaksana Kegiatan

Struktur pelaksana kegiatan mencerminkan unsur masyarakat
2 Rencana Kerja Kegiatan Desa
Dokumen rencana kerja menggambarkan detail kegiatan dan biaya
3 Sosialisasi Kegiatan Desa
Materi sosialisasi menjelaskan seluruh rencana kegiatan, pembiayaan dan pelaksana
kegiatan
4 Pembekalan dan atau pelatihan dalam rangka pelaksanaan kegiatan Desa

Materi pembekalan/pelatihan sesuai dengan kebutuhan kegiatan

Pemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan mudah dipahami
5 Pendataan kebutuhan tenaga kerja
Informasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian besar masyarakat

6 Pendaftaran calon tenaga kerja

Calon tenaga kerja mendayagunakan sumber daya setempat
Calon tenaga kerja sebagian besar berasal dari RTM
7 Pembayaran upah
Pembayaran upah dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang diperjanjikan

Pembayaran upah dilakukan secara transparan sesuai dengan yang disepakati

8 Pendayagunaan sumber daya alam yang ada di Desa
Mengutamakan penggunaan bahan material lokal
Pemanfaatan sumber daya alam tidak merusak lingkungan
9 Realisasi Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga

Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga terealisasi sesuai rencana
10 Dokumen Hibah tanah dari masyarakat
Persetujuan penghibahan tanah/lahan telah disetujui ahli waris
Keputusan hibah tanah/lahan telah melalui proses musyawarah desa

11 Dokumen pernyataan masyarakat tidak menuntut ganti rugi

Pernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui musyawarah masyarakat
12 Pembahasan pengaduan masyarakat
Pengaduan masyarakat diproses, ditangani dan diselesaikan
13 Laporan masalah, kendala dan hambatan
Masalah,kendala dan hambatan dalam pelaksanaan, telah ditindaklanjuti dan
diselesaikan
14 Perubahan pekerjaan
Perubahan pekerjaan telah dibahas dan disepakati pelaksana kegiatan bersama
masyarakat
15 Foto dokumentasi kegiatan
Dokumentasi foto kegiatan infrastruktur dibuat pada kondisi 0%, 50% dan 100% dari
sudut pengambilan yang sama
Dokumentasi foto yang menggambarkan kegiatan sedang berlangsung
16 Gambar purna laksana
Gambar purna laksana dibuat sesuai dengan realisasi kegiatan
, Tanggal.,.,..
Menyetujui Tim Pemantau Masyarakat
Kepala Desa,

(.) (.)
 -63-

PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun : .

Keterangan
(penjelasan bila tidak)

, Tanggal.,.,..
Tim Pemantau Masyarakat

(.)
 -64-

II. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Tanggal :..
Desa : . Kabupaten/ Kota :
Kecamatan : .... Provinsi :
:

No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau Dilaksanakan/Ada dokumen Tidak dilaksanakan/tidak ada dokumen

Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan

1 masuk ke Desa
2 Pendataan potensi dan masalah di Desa
3 Dokumen rekapitulasi gagasan dusun
4 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa
5 Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa
6 Rancangan RPJM Desa
7 Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa
8 Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa
9 Dokumen pagu indikatif desa
10 Rancangan RKP Desa
11 Proposal Teknis dan kelengkapannya
12 Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis
13 Daftar usulan RKP Desa

14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa

15 Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa

Menyetujui Desa.., Tanggal,.,.

Kepala Desa, Tim pemantau Masyarakat

(.) (.)

Keterangan pengisian
Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen
 -64-

UAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Tanggal :..

Keterangan
(penjelasan bila tidak dilaksanakan)

Desa.., Tanggal,.,..,..
Tim pemantau Masyarakat

(.)