Berita Acara

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 4

BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL


(USBN) TAHUN AJARAN 2016/2017

Pada hari ini tanggal bulan tahun 2017

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul sampai dengan pukul



Pada Sekolah : SMP/MTs........
Ruang : ..
Jumlah Peserta Seharusnya : . orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ... orang
Yaitu Nomor : ..
...
........

Jumlah Peserta yang Hadir : .... orang


Yaitu Nomor :
..
..

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran


. *) dengan nomor kode
**) di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh
para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak .......eksemplar , Lembar
jawaban sebanyak .......eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara
..eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak
..eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :


2. Nama : 2. Nama :
3. NIP : 3. N I P :

*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.


**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada smpul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.
DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Provinsi : Kode :
Kabupaten/Kota : Kode :
Sekolah/Madrasah : Kode :
Program Studi : (diisi khusus untuk SMP)
Mata Pelajaran :
Hari/Tanggal :
Ruang Ujian :

Nomor Peserta
No.
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
Paket Tanda tangan
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
Soal *)
1 2 3 4
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata


Pelajaran.
*) Nomor Paket Soal diisi sesuai dengan nomor paket soal yang dikerjakan
masing-masing peserta ( jika memiliki nomor paket soal ).

Petunjuk :
1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya : .. Orang


hadir
Jumlah peserta yang tidak hadir : .. Orang
Jumlah peserta yang hadir : .. orang

Pengawas I Pengawas II

NIP.. NIP..
DAFTAR NILAI PESERTA
UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Provinsi : .. Kode :
Kabupaten/Kota : .. Kode :
Seklah/Madrasah : .. Kode :
Program Studi : .. (diisi khusus untuk SMP)
Mata Pelajaran : ..
Hari/Tanggal : ..
Ruang Ujian : ..

Nomor Peserta
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
skor Nilai
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Korektor I Korektor II

NIP.. NIP..
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan dalam Subrayon :

Asal Sekolah :

Panitia penyelenggara / Pengawas Ujian Nasional dan Sekolah Tahun Pelajaran

2016/2017 untuk sekolah dilingkungan Subrayon ..

Dengan penuh rasa tanggungjawab menyatakan :

1. Bersedia duduk sebagai Panitia / Pengawas Ujian Nasional / Sekolah.

2. Sanggup menjaga kerahasiaan mulai dari pengetikan, penggandaan,

pengepakan penyimpanan dan koreksi serta distribusi soal, maupun hal-hal

lain yang karena sifatnyan harus dirahasiakan

3. Sanggup tidak membawa HP dan alat elektronik lainya kedalam ruang ujian.

4. Sanggup mematuhi tata tertib ujian dan peraturan tidak tertulis lainya yang

telah disampaikan oleh Kepala Sekolah Penyelenggara.

5. Bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila ternyata saya

melanggar pernyataan ini.


Palembang, .
Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah,

() -----------------------------------------
NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai