Berita Acara
Berita Acara
Berita Acara
Pengawas I Pengawas II
Provinsi : Kode :
Kabupaten/Kota : Kode :
Sekolah/Madrasah : Kode :
Program Studi : (diisi khusus untuk SMP)
Mata Pelajaran :
Hari/Tanggal :
Ruang Ujian :
Nomor Peserta
No.
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
Paket Tanda tangan
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
Soal *)
1 2 3 4
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
Petunjuk :
1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.
Pengawas I Pengawas II
NIP.. NIP..
DAFTAR NILAI PESERTA
UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Provinsi : .. Kode :
Kabupaten/Kota : .. Kode :
Seklah/Madrasah : .. Kode :
Program Studi : .. (diisi khusus untuk SMP)
Mata Pelajaran : ..
Hari/Tanggal : ..
Ruang Ujian : ..
Nomor Peserta
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
skor Nilai
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Korektor I Korektor II
NIP.. NIP..
SURAT PERNYATAAN
Nama :
NIP :
Asal Sekolah :
3. Sanggup tidak membawa HP dan alat elektronik lainya kedalam ruang ujian.
4. Sanggup mematuhi tata tertib ujian dan peraturan tidak tertulis lainya yang
5. Bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila ternyata saya
() -----------------------------------------
NIP. NIP.