Dokumen ini membahas analisis akar masalah atau root cause analysis (RCA) terhadap kejadian sentinel di Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris. Kejadian sentinel adalah kejadian tidak diharapkan yang menyebabkan kematian atau cedera serius pada pasien. RCA digunakan untuk mengidentifikasi faktor-faktor penyebab insiden dengan merekonstruksi kronologi kejadian dan menanyakan "kenapa" berulang kali. Tujuan RCA adalah meningkat
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
151 tayangan1 halaman
Dokumen ini membahas analisis akar masalah atau root cause analysis (RCA) terhadap kejadian sentinel di Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris. Kejadian sentinel adalah kejadian tidak diharapkan yang menyebabkan kematian atau cedera serius pada pasien. RCA digunakan untuk mengidentifikasi faktor-faktor penyebab insiden dengan merekonstruksi kronologi kejadian dan menanyakan "kenapa" berulang kali. Tujuan RCA adalah meningkat
Dokumen ini membahas analisis akar masalah atau root cause analysis (RCA) terhadap kejadian sentinel di Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris. Kejadian sentinel adalah kejadian tidak diharapkan yang menyebabkan kematian atau cedera serius pada pasien. RCA digunakan untuk mengidentifikasi faktor-faktor penyebab insiden dengan merekonstruksi kronologi kejadian dan menanyakan "kenapa" berulang kali. Tujuan RCA adalah meningkat
Dokumen ini membahas analisis akar masalah atau root cause analysis (RCA) terhadap kejadian sentinel di Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris. Kejadian sentinel adalah kejadian tidak diharapkan yang menyebabkan kematian atau cedera serius pada pasien. RCA digunakan untuk mengidentifikasi faktor-faktor penyebab insiden dengan merekonstruksi kronologi kejadian dan menanyakan "kenapa" berulang kali. Tujuan RCA adalah meningkat
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1
ANALISIS KEJADIAN SENTINEL
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
No.Dokumen No. Revisi Halaman
006/SPO/PMKP/RSIA.SM/V/2015 - 1/1
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh,
SPO 28 Mei 2015 Direktur RSIA. Stella Maris
dr. Iskandar Candra, M.Kes
Pengertian Kejadian Sentinel adalah kejadian tidak diharapkan yang menimbulkan kematian atau cedera yang serius pada pasien. Kejadian Sentinel meliputi: a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh,bunuh diri); b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya; c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi; dan d. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya. Root Cause Analysis (RCA)/ Analisis akar masalah adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan kenapa yang diulang hingga menemukan akar penyebab dan penjelasannya. Pertanyaan kenapa harus dipertanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
Tujuan 1. Untuk meningkatkan mutu pelayanan di RSIA. Stella Maris.
2. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
Kebijakan Keputusan Direktur No. 056/SK-AKR/DIR/RSIA.SM/V/2015 tentang Pencatatan dan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris.
Prosedur 1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2. Tentukan tim investigator 3. Pengumpulan data (observasi, dokumen, dan interview) 4. Petakan kronologi kejadian 5. Identifikasi masalah 6. Analisis informasi 7. Rekomendasi rencana tindak lanjut. 8. Waktu maksimal 45 hari. 9. Direktur rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA.