SPO Analisis Kejadian Sentinel

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

ANALISIS KEJADIAN SENTINEL

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

No.Dokumen No. Revisi Halaman


006/SPO/PMKP/RSIA.SM/V/2015 - 1/1

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh,


SPO 28 Mei 2015 Direktur RSIA. Stella Maris

dr. Iskandar Candra, M.Kes


Pengertian Kejadian Sentinel adalah kejadian tidak diharapkan yang menimbulkan kematian atau
cedera yang serius pada pasien. Kejadian Sentinel meliputi:
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh,bunuh diri);
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi; dan
d. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya.
Root Cause Analysis (RCA)/ Analisis akar masalah adalah suatu proses berulang
yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden
diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan
kenapa yang diulang hingga menemukan akar penyebab dan penjelasannya.
Pertanyaan kenapa harus dipertanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta,
bukan hasil spekulasi.

Tujuan 1. Untuk meningkatkan mutu pelayanan di RSIA. Stella Maris.


2. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.

Kebijakan Keputusan Direktur No. 056/SK-AKR/DIR/RSIA.SM/V/2015 tentang Pencatatan dan


Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris.

Prosedur 1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi


2. Tentukan tim investigator
3. Pengumpulan data (observasi, dokumen, dan interview)
4. Petakan kronologi kejadian
5. Identifikasi masalah
6. Analisis informasi
7. Rekomendasi rencana tindak lanjut.
8. Waktu maksimal 45 hari.
9. Direktur rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA.

Unit Terkait 1. Direktur


2. Tim Keselamatan Pasien RSIA. Stella Maris

Anda mungkin juga menyukai