Hemorrhoid

PENDAHULUAN

Latar Belakang (2)

Penyakit hemoroid merupakan gangguan anorektal yang sering ditemukan

tetapi yang paling kurang dimengerti. 5% populasi umum dan individu di atas usia 50

tahun memiliki keluhan yang berhubungan dengan hemoroid. Pasien seringkali

menganggap hampir segala gejala perianal karena hemoroid.

Hemoroid adalah kondisi terutama di masyarakat barat dan telah

dihubungkan dengan diet rendah serat, tinggi lemak. Menurut Burkitt insidensi

rendah penyakit hemoroid pada penduduk Afrika yang dietnya mengandung serat

yang tinggi.

Hemorrhoid

A. Definisi (1,2,4,6,7)

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis

yang tidak merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini

menyebabkan keluhan atau peenyulit, maka diperlukan tindakan.

Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri

dari bantalan fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi

saluran anus. Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid

eksterna hemoroid interna.

1. Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan

pleksus hemoroidalis inferior, terdapat di sebelah distal garis

mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

Ada 3 bentuk hemoroid eksterna yang sering dijumpai :

a. Bentuk hemoroid biasa tapi letaknya distal linea pectinea.

b. Bentuk trombosis atau benjolan hemoroid yang terjepit

c. Bentuk skin tags.

2. Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis

superior di atas garis mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid

interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan sub

mukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid interna terdapat

pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang

(jam 7) dan lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut Three

Primary Haemorrhoidal Areas. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di

antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler.

Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :

- Derajat I :- Terdapat perdarahan merah segar pada

rectum pasca defekasi

- Tanpa disertai rasa nyeri

- Tidak terdapat prolaps

- Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan

dari benjolan hemoroid yang menonjol ke dalam

lumen

- Derajat II :- Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan

sesudah defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk

sendiri (reposisi spontan)

Hemorrhoid Grade II

- Derajat III :- Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan

sesudah defekasi
 - Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk

sendiri jadi harus didorong dengan jari (reposisi

manual)

- Derajat IV :- Terdapat perdarahan sesudah defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat

didorong masuk (meskipun sudah direposisi akan

keluar lagi)

Hemorrhoid Grade IV
 Skin Tag, Hemorrhoid Grade I - IV

B. Etiologi (2)

Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan

mengejan saat defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan

pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah

hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi

berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan

perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang

menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah.

Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan,

obesitas, diet rendah serat dan aliran balik venosa.

C. Faktor Risiko (7)

 Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita

untuk menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko

hemoroid yaitu :

1. Keturunan : Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis

2. Anatomik : Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan

pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot

dan vasa sekitarnya.

3. Pekerjaan : Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau

harus mengangkat barang berat, mempunyai

predisposisi untuk hemoroid.

4. Umur : Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh

jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan

atonis.

5. Endokrin : Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena

ekstremitas dan anus (sekresi hormon relaksin).

6. Mekanis : Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya

tekanan yang meninggi dalam rongga perut, misalnya

penderita hipertrofi prostat.

 7. Fisiologis : Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya

pada penderita dekompensasio kordis atau sirosis

hepatis.

8. Radang : Adalah faktor penting, yang menyebabkan vitalitas

jaringan di daerah itu berkurang.

D. Gejala dan Tanda (2,5,6,7)

1. Perdarahan

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid

interna akibat trauma oleh feces yang keras. Darah yang keluar

adalah darah segar yang tidak bercampur dengan feces

(hematochezia), dengan kuantitas yang bervariasi, kadang menetes

tapi kadang juga memancar deras. Bila perdarahan ini terjadi

berulang-ulang dapat menyebabkan anemia.

2. Nyeri hebat

Harus diingat bahwa nyeri hebat tidak ada hubungannya dengan hemoroid

interna, tetapi hanya terjadi pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.
 Sedangkan nyeri hanya timbul pada hemoroid interna apabila terdapat trombosis

yang luas dengan udem dan radang.

3. Benjolan

Bila hemoroid semakin besar maka dapat menonjol keluar, mula-mula hanya

waktu defekasi dan setelah selesai defekasi benjolan tersebut dapat masuk sendiri

secara spontan (derajat II). Tahap berikutnya setelah keluar waktu defekasi tidak

dapat masuk sendiri dan harus dimasukan secara manual (derajat III). Kemudian

hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan

tidak dapat didorong masuk lagi. (derajat IV)

4. Keluarnya Mukus dan Feces pada pakaian dalam

Hal ini merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps yang menetap

(derajat IV).

5. Pruritus ani

Rasa gatal pada anus yang disebabkan oleh iritasi kulit perianal karena

kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus.

E. Pemeriksaan (5,6,7)

1. Inspeksi

Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah

mengandung trombus. Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai

benjolan yang tertutup mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh

pasien untuk mengejan.

2. RT

Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak

sakit. Dapat diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan

fibrosis pada perabaan padat dengan dasar yang lebar.

3. Anoskopi

Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi

litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam

mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan

hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh

mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya.

Pada anaskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang

atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.

4. Proktosigmoidoskopi

Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan

disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi

(rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda

yang menyertai.

5. Pemeriksaan Feces

Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).

F. Diagnosa Banding (5,6)

 v Perdarahan juga dapat terjadi pada :

- Carcinoma kolorektal

- Divertikulitis

- Kolitis ulserosa

- Polip adenomatosa

Bila dicurigai penyakit-penyakit tersebut, maka perlu sigmoidoskopi atau

kolonoskopi.

v Benjolan juga dapat terjadi pada :

- Ca. Anorektal

- Prolaps rekti (procidentia)

G. Komplikasi (5,6,7)

v Perdarahan akut dan banyak dapat menyebabkan syok hipovolemik, sedangkan

perdarahan kronis berulang dapat menyebabkan anemia.

v Hemoroid interna yang mengalami prolaps dapat menjadi irreponibel, terjadi

inkarserasi, dapat berlanjut menjadi trombosis melingkar dan dapat menyebabkan

nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya.

v Emboli septik dapat terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses hati.

v Proktitis dapat berkembang menjadi abses, ini seringkali berlanjut menjadi fistel ani.

v Fisura ani yaitu koreng di saluran anus, berbentuk lonjong mulai dari linea dentata

sampai ke pinggir anus.

H. Penatalaksanaan (1,2,3,4,5,6,7,8,9)

Penatalaksanaan hemoroid tergantung pada macam dan

derajat hemoroidnya.

1. Hemoroid Eksterna

Hemoroid eksterna atau skin tags biasanya tetap asimptomatik sampai terjadi

trombosis (hematom perianal). Kadang pasien mengeluh pruritus, yang sebagian

besarnya dapat diterapi dengan perbaikan higiene anus dan krim kortikosteroid.

Hemoroid eksternal yang mengalami trombosis tampak sebagai benjolan

yang nyeri pada anal verge. Jika pasien membaik dan hanya mengeluh nyeri ringan,

pemberian analgesik, sitz baths, dan pelunak feses. Tetapi jika pasien mengeluh

nyeri yang parah, maka eksisi di bawah anestesi lokal dianjurkan. Pengobatan

secara bedah menawarkan penyembuhan yang cepat, efektif dan memerlukan waku

hanya beberapa menit dan segera menghilangkan gejala.

Penatalaksanaan secara bedah yaitu pasien berbaring dengan posisi

menghadap ke lateral dan lutut di lipat (posisi seems), dasar hematom diinfiltrasi

dengan anestetik lokal. Bagian atas bokong didorong untuk memaparkan trombosis

hemoroid. Kulit dipotong berbentuk elips menggunakan gunting iris dan forsep

diseksi; hal ini dengan segera memperlihatkan bekuan darah hitam yang khas di

dalam hemoroid yang dapat dikeluarkan dengan tekanan atau diangkat keluar

dengan forsep. Pada umumnya hanya ada sedikit perdarahan yang dapat dikontrol

dengan pemakaian pembalut gamgee (pembalut bedah dengan selapis tipis kapas

penyerap diantara dua lapis kasa penyerap) steril. Pasien dianjurkan untuk
 mencucinya dengan larutan garam 2 kali sehari sampai sembuh sempurna. Selain

itu pasien dianjurkan kontrol untuk meyakinkan bahwa daerah tersebut mengalami

granulasi tanpa roofing-over, yang dapat merupakan sumber masalah

kekambuhan. Jika terlihat adanya proses roofing ini maka dengan menekankan jari

dengan hati-hati pada daerah tersebut akan dapat meratakan jaringan granulasi dan

memungkinkan terjadinya penyembuhan normal.

2. Hemoroid Interna

Pengobatan hemoroid interna tergantung dari derajat hemoroidnya.

Hemoroid Interna

Derajat Berdarah Prolaps Reposisi

I + - -

II + + Spontan

III + + Manual

IV + Tetap Irreponibel

Hemoroid derajat I dan II

v Kebanyakan pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan lokal

yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas

makanan berserat tinggi, misalnya sayuran dan buah-buahan. Bioflavonoid yang

terdapat dalam varietas buah jeruk (citrus fruit), berry, cherry, anggur, pepaya,

melon kantalop (cantaloupe melon), prem (plums) dan tomat, substansi tersebut

diterapkan untuk penyembuhan kerapuhan pembuluh darah kapiler (capilarity

fragility), varises, dan hemoroid. Makanan berserat tinggi ini membuat gumpalan isi
 usus menjadi besar namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan

mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan.

v Bila pengobatan di atas tidak memberi perbaikan, dicoba dengan sclerosing therapy.

Cara ini masih merupakan metode yang disukai oleh sebagian besar ahli bedah

Inggris, larutan yang dipakai dan teknik pemakaiannya telah sedikit berubah selama

100 tahun terakhir dan masih tetap memberikan hasil yang baik. Sclerosing therapy

yaitu penyuntikan 5% penol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke

submukosa di dalam jaringan areola yang longgar di bawah hemoroid interna

dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan

meninggalkan parut. Fenol diinjeksikan secara perlahan-lahan sampai warna

keputihan terlihat, jumlah fenol yang diinjeksikan bervariasi dari 1 sampai 5 ml,

kadang-kadang bahkan lebih jika mukosa sangat longgar. Penyuntikan dilakukan di

sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop.

Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Injeksi

yang diberikan di bawah cincin anorektal akan sangat sakit sekali.

v Bila krioprob tersedia, pengobatan krioterapi yang memuaskan dari hemoroid derajat I

dan II dapat diperoleh. Krioprob dikenakan ke hemoroid dan dibiarkan 2 menit untuk

membekukan. Krioprob oksigen nitrat mempunyai kelebihan tambahan yaitu alat ini

melekat pada jaringan, sehingga tarikan lembut dapat dipakai untuk mencegah

pembekuan jaringan yang lebih dalam. Probe selanjutnya harus dipanaskan kembali

sebelum alat ini dapat dipisahkan dari hemoroid. Pengobatan ini ditoleransi dengan

baik, beberapa pasien mengalami rasa sakit yang bersifat tumpul selama dan

segera setelah pembekuan.

v Foto-koagulasi infra-merah adalah salah satu cara yang paling sederhana, paling

aman dan paling cepat. Alat ini relatif baru dan sederhana, terdiri dari lampu halogen

bervoltase rendah dengan reflektor logam emas dan batang kwarsa keras yang

menjalarkan radiasi infra-merah ke ujung yang berlapis teflon. Denyut 1,5 detik

radiasi infra-merah menghasilkan nekrosis yang jelas sedalam 3 mm dan seluas

3 mm. Tiga daerah koagulasi terpisah diperlukan pada dasar masing-masing

hemoroid untuk mendapatkan hasil yang optimum.

v Leicester dan Nicholls secara prospektif membandingkan koagulasi infra-merah

dengan skleroterapi dan ligasi pita karet. Mereka menyimpulkan bahwa skleroterapi

dan foto koagulasi adalah sama efektif untuk hemoroid non prolapsus, tetapi

koagulasi ditoleransi dengan lebih baik. Pada hemoroid yang prolapsus, diperlukan

terapi infra-merah multiple dan hasilnya tidak sebaik yang didapatkan dengan ligasi

pita karet.

v Elektrokoagulasi jarang digunakan tetapi dapat diterapkan untuk hemoroid derajat I, II

bahkan III. Arus diaplikasikan langsung ke dasar tiap hemoroid, menyebabkan

destruksi jaringan. Semua hemoroid dapat diterapi dalam satu sesion, tetapi harus

berhati-hati untuk menghindari cedera melingkar. Tidak diperlukan anestesia. Arus

langsung dan bipolar keduanya adalah efektif pada 80% pasien yang diterapi.

Tetapi, diatermi bipolar ditoleransi lebih baik karena waktu untuk menyebabkan

destruksi jaringan adalah kurang dari 1 menit, dibandingkan dengan 8,5 menit untuk

terapi arus searah.

v Pengobatan dengan Sfingterotomi Internal Lateral. Penelitian manometrik telah

menunjukkan sfingter internal yang overaktif pada sampai 80% pasien hemoroid.

Hal ini terjadi pada laki-laki muda yang mengeluh perdarahan saat defekasi daripada

prolapsus.

v Schouten dan Vroonhoven melaporkan angka keberhasilan 75% pada pasien

dengan hemoroid dan peningkatan tekanan sfingter. Hasil terbaik didapatkan pada

pasien dengan hemoroid derajat I dan II.

v Pengobatan dengan ligasi gelang karet (Ligasi pita neopren). Hemoroid yang besar

atau yang prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron.

Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan

ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari

ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis

tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama

karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid,

sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 sampai 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adlaah timbulnya nyeri karena terkenanya garis

mukokutan dan karena infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid

mengalami nekrosis, biasanya setelah 7-10 hari. Perdarahan sekunder terjadi pada

1% pasien dan perdarahan dapat hebat.

v Dilatasi anus yaitu pengobatan untuk hemoroid yang telah dikenal pada jaman Yunani

kuno, dilakukan pada abad pertengahan, dan baru-baru ini dihidupkan kembali oleh

Peter Lord. Biasanya dilakukan dibawah anestetik umum, namun dapat dilakukan
 dibawah infiltrasi lokal atau anestesia kaudal. Pasien muda dengan banyak spasme

anus dan hemoroid yang berkaitan dengan fisura ani tampaknya banyak mendapat

bantuan dari cara ini, kontraindikasi pada orang tua dan orang dengan kanalis analis

yang lemah, terutama yang pencernaanya buruk, dengan risiko inkontinensia feses

permanen.

Hemoroid Derajat III dan IV

v Pengobatan dengan krioterapi pada derajat III dilakukan jika diputuskan tidak perlu

dilakukan hemoroidektomi.

v Pengobatan dengan criyosurgery (bedah beku) dilakukan pada hemoroid yang

menonjol, dibekukan dengan CO2 atau NO2 sehingga mengalami nekrosis dan

akhirnya fibrosis. Tidak dipakai secara luas karena mukosa yang dibekukan

(nekrosis) sukar ditentukan luasnya.

v Hemoroidektomi dilakukan pada pasien yang mengalami hemoroid yang menahun

dan mengalami prolapsus besar (derajat III dan IV).

v Ada 3 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi yaitu pengangkatan pleksus dan

mukosa, pengangkatan pleksus tanpa mukosa, dan pengangkatan mukosa tanpa

pleksus.

Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut 2 metode :

v Metode Langen-beck : yaitu dengan cara menjepit radier hemoroid interna,

mengadakan jahitan jelujur klem dengan catgut crhomic No. 00, mengadakan eksisi
 di atas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jahitan jelujur di bawah klem diikat, diikuti

usaha kontinuitas mukosa. Cara ini banyak dilakukan karena mudah dan tidak

mengandung risiko pembentukan jaringan parut sirkuler yang biasa menimbulkan

stenosis.

v Metode whitehead : yaitu mengupas seluruh v. hemoroidalis dengan membebaskan

mukosa dari sub mukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah

itu, sambil mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

v Metode stapled : yaitu dengan cara mengupas mukosa rektum. Metode ini lebih

unggul dan lebih banyak dipakai karena perdarahannya dan nyeri post operasinya

berkurang dibandingkan dengan metode yang lain.

Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani

harus benar-benar lumpuh.

Hemorroidektomi Stappler

Tehnik operasi terbaru untuk hemoroid / wasir. Tindakan operasi ini adalah

tindakan yang amat minimal invasif. Dan dari penelitian yang dilakukan, setelah

operasi memakai tehnik ini rasa nyeri nya amat sangat sedikit serta masa rawat inap

nya lebih pendek dibandingkan tehnik operasi yang konvensional. Meskipun banyak

faktor juga yang mempengaruhi tapi secara garis besar tehnik operasi ini lebih baik

dibandingkan tehnik operasi terdahulu dengan catatan hanya untuk kasus yang

betul-betul direkomendasikan untuk memakai tehnik ini. Sisa jaringan yang di eksisi

akan tetap berada seanatomis mungkin, artinya tidak banyak jaringan sehat yang

ikut rusak.
Metode Hemorrhidektomi Stappler

1. Memasukkan anal dilator/obdurator sirkular.

Anal dilator/obdurator sirkular dimasukkan melalui analis kanalis untuk

mendorong hemoroid yang prolapse kembali naik ke atas / ke tempat semula.

2. Mempersiapkan jahitan

Hemoroid internal diposisikan ke tempat semula dan jahitan dipersiapkan di

mukosa rektal atau submukosa kira kira sekitar 4 6 cm dari dentate line.
 3. Memasukkan stapler sirkular

Stapler dimasukkan, jahitan kemudian disimpul.

Casing stapler didekatkan kepala stapler dengan memutar tombol adaptor pada

pangkal stapler

4. Menutup dan menarik stappler

Proses Stapling ini kemudian menutup dengan semurna, dinding kanalis analis

direkatkan.

5. Reposisi Mukosa dan Hemoroid

Akhir dari proses Stapling. Mengembalikan hemoroid internal yang prolapse ke

posisi anatomis semula.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy,

Melfiawati, Jakarta, Penerit Buku Kedokteran EGC, 1995.

2. Caemron, John L, Terapi Bedah Mutakhir, Ed. 4, Jilid 1, alih Bahasa, Widjaya Kusuma,

Lyndon Saputra, Jakarta, Binarupa Aksara, 1997.

3. Dudley, Hug A.F, Hamilton Bailey, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Ed. 11, alih Bahasa, Samik

Wahab, Soedjono Aswin, Yogyakarta, Gajah Mada University press, 1992.

4. Schwartz, Seymour I, Principles of Surgery, 2 vol, Ed. 6, New York, Mc Graw-Hill

Publishing Company, 1994.

5. Way, Lawrence W, Current Surgical Diagnosis and Treatment, Lange Medical Publications,

1981.

6. Sjamsuhidajat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, Jakarta, Penerit Buku

Kedokteran EGC, 1998.

7. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, Jakarta, Binarupa Aksara, 1995.

8. Anonim, Antioksidan, http://www.ivu.org/kvm/documents/antioksidan.htm/

9. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy

Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12, December, 2002,

http://archsurg.ama.org/egi/content/extract

10. Glenn S. Parker, MD, FACS, FASCRS, Journal of family practice supplement, A new

treatment option for grades III and IV hemorrhoids, October 2004

11. Gouda m. ellabban, World Journal of Colorectal Surgery, Stapled Hemorrhoidectomy

versus Traditional Hemorrhoidectomy for the Treatment of Hemorrhoids, 2010