PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANYAR
Jl.Raya Manyar Timur No.1 Telp.(031)3950604, KodePos 61151

SURAT TUGAS
Nomor: 445 /112 /437.52.06/2016

Dasar : Pelayanan imunisasi desa Leran POS 3

MENUGASKAN:

Kepada : 1. Nama : Ira Kusumawati Amd.Keb

NIP : 197803302008012010
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Puskesmas Manyar

Untuk : 1. Melaksanakan Pejalanan Dinas dalam Rangka Pelayanan imunisasi

Ke desa Leran POS 3 Pada tanggal 28 Maret 2016
2. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan
hasil pelaksanaanya kepada Pejabat yang berwenang
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat ini akan diadakan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 26 Maret 2016

Pejabat yang berwenang

Kepala UPT.Puskesmas Manyar

drg.Jon Sudiro Hendrata

NIP.19610823 198901 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANYAR
Jl.Raya Manyar Timur No.1 Telp.(031)3950604, KodePos 61151

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 445/ 112 /437.52.06/ 2016

Tanggal : 26 Maret 2016

NO PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian 1 hari 1 petugas Rp 25.000

Rp.25.000,- Dalam Pelayanan imunisasi ke
desa Leran Pos 3

JUMLAH Rp. 25.000,-

Terbilang : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Gresik,28 Maret 2016
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang Sebesar
Rp 25.000 ,- Rp. 25.000,-

Bendahara Pengeluaran pembantu Yang Menerima

Mamik Hardiati Ira Kusumawati Amd.Keb

NIP. 1916909151992032007 NIP: 197803302008012010

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 25.000 ,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 25.000 ,-
Sisa Kurang/Lebih : Rp. 0

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Manyar

drg,Jon Sudiro Hendrata

NIP:196108230989011003

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANYAR
Jl.Raya Manyar Timur No.1 Telp.(031)3950604, KodePos 61151

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 445/ 112 /437.52.06/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 PA/KPA/PPK Puskesmas Manyar

2 Nama Ira Kusumawati

NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan 197803302008012010
dinas
3 a. Pangkat dan golongan a. Pengatur / II c
b. Jabatan/Instansi b. Bidan Puskesmas Manyar
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Imunisasi

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Manyar

b. Tempat Tujuan b. Desa Leran

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 hari

b Tanggal berangkat b. 28 Maret 2016
c. Tanggal harus kembali c 28 Maret 2016
8 Pengikut : Nama NIP/Tgl lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
b Kode Rekening b. 1.02.1.02.01.35.46.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain lain ..

Dikeluarkan di : Gresik
Pada tanggal : 28 Maret 2016
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

drg. Hari Tutik Rahayu

NIP.196204241989102001
 Berangkat dari : Puskesmas Manyar
Ke : Desa Leran
Pada tanggal : 28 Maret 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS MANYAR

drg.Jon Sudiro Hendrata

NIP: 196108231989011003
II Tiba : Di desa Leran Berangkat dari : Puskesmas Manyar
Pada tanggal : 28 Maret 2016 Ke : Desa Leran
Pada tanggal : 28 Maret 2016
Kepala Desa Kepala Desa

() ( .)
Nip. Nip.

III Tiba : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Desa Kepala Desa

( .) (. )
NIP: NIP:
IV Tiba : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Desa Kepala Desa

(.. } (.)
NIP: NIP:
V Tiba :Puskesmas Manyar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
( Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada tanggal : 28 Maret 2016 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Manyar KUASA PENGGUNA ANGGARAN

drg,Jon Sudiro Hendrata drg. Hari Tutik Rahayu

NIP:196108230989011003 NIP.196204241989102001

VI Catatan Lain-lain :

VII. PA/KPA/PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendahara pengeluaran
Bertanggung jawab berdasar peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
Menderrita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK Kode Rekening: 1.02.1.02.01.35.46.5.2.2.15.01

PUSKESMAS MANYAR TAHUN 2016

KWITANSI

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Gresik

Uang sebesar : Rp. 25.000.- ( Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas dari Puskesmas Manyar ke desa Leran
Dalam rangaka kegiatan Pelayanan Imunisasi Ke Pos 3
pada tanggal 28 Maret 2016. Menurut perintah surat perjalanan dinas Puskesmas
Manyar Tanggal 28 Maret 2016 nomor: 445/ 112 /437.52.06/2016
Terbilang : Rp. 25.000 .-
Pangkat/Gol: : Pengatur / II c
Kedudukan : Puskesmas Manyar

Gresik, 28 Maret 2016

Yang bepergian

Ira Kusumawati Amd.Keb

NIP. 197803302008012010

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO PERINCIAN PERJALANAN JUMLAH KETERANGAN
1. Tiket : Rp. 25.000, Lamanaya :
2. Tujuan : Dari tanggal : 28 Maret 2016
3. Lumpsum : s/d tangggal : 28 Maret 2016
4. Selama :
5. Eselon :
6. Gol :
JUMLAH Rp. 25.000,-

Pejabat Pelaksana Teknis Bendahara Pengeluaran

Kegiatan ( PPTK ) Pembantu

drg,Jon Sudiro Hendrata Mamik Hardiati

NIP. 196108230989011003 NIP.19690915199203200
7

Mengetahui/Menyetujui
PA/KPA/PPK

drg. Hari Tutik Rahayu

NIP. 19620424 198902 2001

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANYAR
Jl.Raya Manyar Timur No.1 Telp.(031)3950604, KodePos 61151

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Ira Kusumawati Amd.Keb

NIP : 197803302008012010
PANGKAT/GOL : Pengatur / II c
JABATAN : Bidan Puskesmas Manyar

Berdasarkan surat perintah perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal : 28 Maret 2016

Nomor : 445 / 112 /437.52. 06 /2016
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh
bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No URAIAN JUMLAH
1 Uang Harian Petugas : 1 Org x 1 Hr x Rp.25.000,-
Perjalanan dinas Pelayanan imunisasi ke desa Leran pos 3 Rp. 25.000,-

JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar benar di keluarkan untuk melaksanakan
Perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke KAS NEGARA

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan

Sebagimana mestinya.

Gresik ,28 Maret 2016

Mengetahui / Menyetujui Petugas

Kepala UPT Puskesmas Manyar Yang melakukan Perjalanan dinas

1.

drg. JON SUDIRO HENDRATA IRA KUSUMAWATI Amd.Keb

NIP. 196108231989011003 NIP. 197803302008012010
 DAFTAR PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS

Dalam Rangka Pelayanan imunisasi ke Desa Leran Pos 3

Tanggal 28 Maret 2016

No NAMA NIP/NRPTT JABATAN UANG TANDA

HARIAN TANGAN

1. Ira Kesumawati 197803302008012010 Gol II c Rp. 25.000,- 1.

Amd.Keb

Jumlah Rp. 25.000,-

Gresik, 28 Maret 2016

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Kuasa Pengguna Anggaran

drg, Jon Sudiro Hendrata drg. Hari Tutik Rahayu

NIP. 196108230989011003 NIP. 196204241989102001
 LAPORAN KEGIATAN

I.DASAR : Surat Perintah Kepala UPT Puskesmas Manyar

Nomor : 445 /112 /437.52. 06 /2016
II. MAKSUD TUJUAN : Pelayanan Imunisasi
III.WAKTU PELAKSANAAN : Senin,28 Maret 2016
IV.NAMA PETUGAS : Ira Kusumawati Amd.Keb

V. DAERAH TUJUAN / INSTANSI : Desa Leran Pos 3

VI.HADIR DALAM PERTEMUAN : Bidan desa,kader,ibu balita,balita,perangkat desa
VII.PETUNJUK ARAHAN YANG 1.Semua Imunisasi dasar boleh diberikan kecuali BCG
BERIKAN Dan Campak
2.Pemberian BCG dan Campak diberikan 2 Minggu
Setelah Pelaksanaaan PIN
VIII.HASIL PERJALANAN DINAS : Balita yang Mendapatkan Imunisasi:
BCG(L;5,P:1)DPT C 2(L:1,P:1)
,DPTC3(L:2,P:1),HBO (L:2),CAMPAK (L:4,P:3)
IX MASALAH/TEMUAN : Tidak Ditemukan Masalah
X.SARAN TINDAKAN : -
XI.LAIN-LAIN : -

Manyar, 28 Maret 2016

Pelapor

Ira Kusumawati Amd.Keb

NIP. 197803302008012010