FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT : Jiwa Provinsi Jawa Barat
Nama : Alvan Aresto Djari
Nim : 112016070

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Lenny Irawati, Sp. KJ

NOMOR REKAM MEDIS :-

Nama Pasien : Tn. A
Nama Dokter yang merawat : dr. Meutia, Sp. KJ
Masuk RS pada tanggal : 28 Juli 2017
Rujukan/datang sendiri/keluarga : dengan keluarga
Riwayat perawatan : pernah dirawat sebelumnya

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. A
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 7 Juni 1976 (39 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jl. Melong Blok Hegarmanah No. 313 RT/RW
006/007, Cimahi Selatan
 II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : 30 Agustus 2017 pukul 11.00 WIB (hari perawatan ke 34)
Alloanamnesis : 31 Agustus 2017 pukul 13.00 WIB (via telepon) dengan ibu kandung
pasien

A. KELUHAN UTAMA :
Mengamuk (agresivitas motorik)
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :
Pasien mengamuk, marah-marah dan memukul (agresivitas verbal, motorik), gejala
ini timbul sejak 1 tahun yang lalu. Pasien sempat ditahan karena membunuh kakak
iparnya karena masalah kecurigaan. Pasien ditahan oleh polisi selama 90 hari. Hal ini
membuat pasien menjadi jenuh, pasien menjadi tambah sering tertawa dan berbicara
sendiri (autistik) dan emosi semakin labil.
Sejak 1 bulan SMRS pasien semakin sulit tidur (insomnia), menarik diri, mengurung
diri dikamar (abulia), dan kadang suka berbicara sendiri (autistik). Pasien mengaku
pernah mendengar suara-suara bisikan (halusinasi auditorik) atau pikiran yang
menyuruh pasien untuk melakukan sesuatu (thought control), melihat bayangan
(halusinasi visual) atau pemikiran yang menguasai pasien (thought insertion). Pasien
tidak pernah merasa orang-orang di sekitarnya memiliki niat buruk kepada pasien. Pasien
ini berbicara terus, berbicara tentang agama, tidur kurang, keluyuran, mondar mandir
namun makan mandi masih biasa. Pasien tidak ada pendekatan untuk bunuh diri secara
verbal maupun motorik. Selama ini pasien berobat di klinik namun tidak sembuh dan
akhirnya datang ke rumah sakit.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :
1. Gangguan psikiatrik : Sejak 14 tahun yang lalu menurut ibu pasien, pasien sering
berbicara kasar, marah-marah, melawan orang tua, emosi labil dan pulang malam.
Kemudian pasien dibawa berobat jalan oleh keluarga (Ibunya) ke rumah sakit.
Setelah berobat yang pertama pasien tidak pernah kontrol dikarenakan pasien
menolak untuk berobat kembali dengan cara mengunci diri di kamar setiap kali
pasien ingin diajak berobat oleh ibunya, pasien juga tidak mau minum obat. Pasien
jadi lebih sering mengurung diri. Namun setelah beberapa kali ke rumah sakit
pasien mulai berobat namun tidak rutin hingga Mei 2016.
2. Riwayat gangguan medik : riwayat trauma kepala, kejang-kejang, operasi dan
patah tulang disangkal.
 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : tidak ada
4. Riwayat gangguan sebelumnya :

2003 Mei 2016 Desember 2016 Juli 2017

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik : tumbuh kembang pasien normal, sesuai dengan usia.
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
Masa kanak-kanak : perkembangan sesuai usia
Masa remaja : perkembangan sesuai usia
3. Riwayat pendidikan : pasien tamat SD. Tidak lanjut SMP karena masalah biaya
4. Riwayat pekerjaan : pernah bekerja di tempat makan
5. Kehidupan beragama : pasien beribadah di masjid

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Riwayat keluarga dengan gangguan jiwa

Pasien merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara, pasien tinggal dengan ibu dan
ayah kandung namun ayahnya sudah meninggal. Pasien belum menikah. Riwayat
gangguan jiwa di keluarga tidak ada.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Pasien tinggal bersama dengan ibunya. Kehidupan pasien ditanggung oleh ibu dan
kakak laki-lakinya.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Penampilan pasien postur tubuh normal, warna kulit kuning langsat
rapi, badan tidak bau, kuku terawat, tampak sesuai dengan usia.
2. Kesadaran
 Kesadaran sensorium / neurologik : kompos mentis
Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara : Pasien di dalam kamar tidur, sedang berbaring
Selama wawancara : Pasien duduk dengan tenang, pasien menjawab sesuai pertanyaan,
kadang pasien tampak meliat ke dinding. Saat wawancara, pasien sering bermain dengan
jarinya. (Streotipe)
Setelah wawancara: Pasien tenang dan kembali tidur ruangan.
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
5. Pembicaraan :
Cara berbicara : Ragu-ragu, suara jelas dan sesuai topik
Gangguan berbicara : tidak ada

ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : mood eutimik
2. Afek ekspresi afektif
Arus : normal
Stabilisasi : stabil
Kedalaman : dangkal
Skala diferensisasi : sempit
Keserasian : serasi
Pengendalian impuls : kuat
Ekspresi : wajar
Dramatisasi : tidak ada
Empati : tidak dapat dinilai

B. GANGGUAN PERSEPSI
- Halusinasi : visual dan auditorik (+)
- Ilusi : tidak ada gangguan
- Depersonalisasi : tidak ada gangguan
- Derealisasi : tidak ada gangguan

C. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : tamat SD
2. Pengetahuan umum : cukup
3. Kecerdasan : rata-rata
4. Konsentrasi : cukup
5. Orientasi:
Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik
6. Daya ingat :
Tingkat :
Jangka panjang : baik
Jangka pendek : baik
Segera : baik
Gangguan : tidak ada gangguan
7. Pikiran abstraktif : baik
8. Visuospatial : tidak dinilai
 9. Kemampuan menolong diri sendiri : mampu mandi, BAB, BAK sendiri.

D. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktifitas : hanya menjawab ketika diajukan pertanyaan
Kontinuitas : jawaban relevan
Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
Waham : curiga
Obsesi : tidak ada
Fobia : tidak ada

E. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls pasien baik.

F. DAYA NILAI
Daya nilai sosial : baik
Uji daya nilai : baik
Daya nilai realitas : baik

G. TILIKAN :
I : pasien mengaku bahwa pasien tidak menderita penyakit.

H. RELIABILITAS :
Baik (perkataanya dapat dipercaya)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
Kesadaran : kompos mentis
Tensi :110/80
Nadi : 82 x/menit
Suhu badan : 36,3C
Frekuensi pernafasan : 20 x/menit
Bentuk tubuh : normal
Sistem kardiovaskuler : BJ normal reguler , (-) gallop, (-) murmur
Sistem respiratorius : gerak napas kanan sama dengan kiri, (-/-) wheezing,
(-/-) ronkhi
Sistem gastro-intestinal : baik, BU (+) 9x per menit
Sistem musculo-sceletal : baik
Sistem urogenital : baik

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal : Dalam batas normal
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4. Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+
5. Oftalmoscopy : Dalam batas normal
 6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Fungsi luhur : Baik
9. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan adalah:
Darah rutin
SGOT/SGPT

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 39 tahun belum menikah dibawah oleh keluarga nya dengan
keluhan sering mengamuk sejak 1 bulan SMRS. Pasien dibawa dengan keluhan
mengamuk, marah-marah dan memukul (agresivitas verbal, motorik), gejala ini timbul
sejak 1 tahun yang lalu. Pasien sempat ditahan karena membunuh kakak iparnya karena
masalah kecurigaan. Pasien ditahan oleh polisi selama 90 hari. Hal ini membuat pasien
menjadi jenuh, pasien menjadi tambah sering tertawa dan berbicara sendiri (autistik) dan
emosi semakin labil.
Sejak 1 bulan SMRS pasien semakin sulit tidur (insomnia), menarik diri, mengurung
diri dikamar (abulia), dan kadang suka berbicara sendiri (autistik). Pasien mengaku
pernah mendengar suara-suara bisikan (halusinasi auditorik) atau pikiran yang
menyuruh pasien untuk melakukan sesuatu (thought control), melihat bayangan
(halusinasi visual) atau pemikiran yang menguasai pasien (thought insertion). Pasien
tidak pernah merasa orang-orang di sekitarnya memiliki niat buruk kepada pasien. Pasien
ini berbicara terus, berbicara tentang agama, tidur kurang, keluyuran, mondar mandir
namun makan mandi masih biasa. Pasien tidak ada pendekatan untuk bunuh diri secara
verbal maupun motorik. Selama ini pasien berobat di klinik namun tidak sembuh dan
akhirnya datang ke rumah sakit.
Sejak 14 tahun yang lalu menurut ibu pasien, pasien sering berbicara kasar, marah-
marah, melawan orang tua, emosi labil dan pulang malam. Kemudian pasien dibawa
berobat jalan oleh keluarga (Ibunya) ke rumah sakit. Setelah berobat yang pertama pasien
tidak pernah kontrol dikarenakan pasien menolak untuk berobat kembali dengan cara
mengunci diri di kamar setiap kali pasien ingin diajak berobat oleh ibunya, pasien juga
tidak mau minum obat. Pasien jadi lebih sering mengurung diri. Namun setelah beberapa
kali ke rumah sakit pasien mulai berobat namun tidak rutin hingga Mei 2016.
Pada status mental didapatkanwaham curiga, halusinasi visual dan auditorik, Saat
wawancara pasien sering meliat ke dinding dan sering bermain dengan jari tangan nya.
Pada pemeriksaan internus dan neurologis pasien dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan
urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :
Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat dinyatakan
mengalami :
- Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan
sehari-hari (hendaya).
- Gangguan ini termasuk Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak
adanya: gangguan kesadaran (pasien kompos mentis), gangguan kognitif (orientasi
dan memori), gangguan fungsi intelektual, gangguan daya ingat, kelainan faktor
organik spesifik
- Gejala kejiwaan berupa : Halusinasi auditorik, halusinasi visual, agresivitas motorik,
agresivitas verbal, insomia, blocking, streotipe

Diagnosis Kerja :
F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik
- Pasien ada halusinasi auditorik
- Pasien ada halusinasi visual
- Gejala pertama pada usia pasien 25 tahun
- Pasien senang menyendiri (solitary)
- Ada waham curiga

Diagnosis Banding:
F 32.3 Depresi dengan gejala psikotik
- Suka menyendiri
- Sulit tidur
- Ada halusinasi auditorik
- Ada halusinasi visual
 - Ada waham curiga

Aksis II : tidak terdapat gangguan kepribadian ataupun retardasi mental

Aksis III : pasien tidak mengalami gangguan medik umum lainnya

Aksis IV: masalah dengan keluarga. Masalah ekonomi

Aksis V : GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik, F 32.3 Depresi dengan gejala psikotik
Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian
Aksis III : pasien tidak mengalami gangguan medik umum lainnya
Aksis IV : masalah dengan keluarga. Masalah ekonomi
Aksis V : GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

IX. PROGNOSIS
Indikator prognosis baik :
- Faktor presipitasi di ketahui
- Riwayat pramorbid baik
- Tidak ada ahli keluarga dengan masalah
psikotik

Indikator prognosis buruk :

- Tidak patuh berobat
- Belum menikah

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
V. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/psikiatrik : Halusinasi auditorik, halusinasi visual,
agresivitas motorik, agresivitas verbal, insomia, blocking,
streotipe
3. Sosial/keluarga : Masalah keluarga dan masalah ekonomi

VI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
R/ Klozapin tab 25 mg No VII
S 0 - 0 -1
---------------------------- (sign)
R/ THF tab 2 mg No XIV
S 2 dd tab 1
------------------------------(sign)

2. Psikoterapi
Suportif
Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam
memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian
mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping
yang mungkin timbul selama pengobatan, serta motivasi pasien supaya minum
obat secara teratur.
Memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur.
Terapi keluarga dan kelompok
Berbagi cerita dengan orang yang dipercaya jika ada masalah
Keluarga
Dukung keluarga untuk membawa pasien kontrol teratur dan minum obat sesuai
anjuran dokter.
Sarankan keluarga untuk selalu mendampingi pasien.

Lampiran Wawancara
Tanggal ; 30 Agustus 2017
D; Dokter P; Pasien

D: Selamat siang pak, perkenalkan saya dokter muda

Alvan, boleh ngobrol sebentar bpak?
P; Oh iya boleh
D: Bapak namanya siapa?
P; Saya Anwaludin, panggilannya udin
D: Pak udin, tanggal lahirnya berapa?
P; 7 Juni 1976 di cimahi Ingatan jangka panjang
D: Jadi usianya berapa pak?
P; 40an dok
D: Bapak sekarang di sini kenapa?
P; Saya dibawa ibu saya.. Ini kemarin saya lupa minum Insomnia, aggresivitas motorik dan
obat tengah malam, jadi gak bisa tidur Saya mengamuk verbal
jadinya di bawa ke sini.
D: Bapak itu ngak bisa tidur sama ngak mau ngapa-
ngapain nya udah berapa lama?
P; Berapa lama ya, saya lupa.
D: Mengamuknya kenapa pak?
P; Seperti ada suara bisikan Halusinasi auditorik
D: Bisikannya bilang apa pak?
P; Ga tau
D: Gapapa pak bilang saja ke saya
P; Ga tau. Saya lupa
D: Bapak juga suka melihat bayangannya juga pak?
P; Iya saya suka lihat kalau saya bercermin Halusinasi visual
D: Jadi bayangan itu yang bisikin bapak?
P; Iya
D: Sebelum bapak di sini bapak dimana?
P; Saya pernah di penjara dok
D: Kenapa pak sampai di penjara?
P; Saya juga ga tau dok
D : Tadi pagi sarapannya bapak makan apa ?
P : Tadi pagi saya makan nasi, telur sama sayur nangka Ingatan jangka pendek
dok.
D : sekarang pagi, siang, apa malam ya bu ? Orientasi waktu
P : Sekarang ya siang dok
D: Tau ini di mana?
P; Tau ini di Rumah Sakit Jiwa Orientasi Tempat
D: Emang bapak nya sakit? Sampai di bawah ke sini?
P; Aku dibilang sama dokter sakit.
D: Tau sakit apa?
P; Katanya saya sakit jiwa
D: Kalau sakit gitu, mau sembuh ngak?
P; Saya rasa tidak sakit dok. Saya mau pulang Tilikan 1
D: Dulu pernah di sini? Kapan?
P; Iya dulu pernah, kapan ya lupa juga, kan saya rawat
jalan di sini.
D: Iya pak nanti kalau sudah sembuh total bisa
pulang. Bapak udah berapa lama di sini emang nya?
P; Berapa lama ya, adalah beberapa Minggu Orientasi waktu
D: Seneng ngak di sini?
P; Biasa aja, kadang saya tau orang-orang di sini suka Waham curiga
ngomongin saya. Makanya saya mau pulang.
D: Diomongin apa pak?
P; Saya gak tau
D: Mau pulang nya ke mana?
P; Pulang ke rumah ibu saya
D: Kemarin ke sini diantar siapa?
P; Sama ibu dan kakak saya
D: Bapak berapa bersaudara?
P; Saya berempat
D: Bapak yang ke berapa?
P; Saya ketiga
D: Bapak sekarang kerja nya apa?
P; Saya sudah tidak kerja lagi
D: Berhenti atau emang udah ga mau kerja lagi pak?
P; Saya berhenti karena banyak teman-teman saya yang Waham curiga
ngomongin saya di tempat kerja
D: Emang bapak kerja dimana?
P; Di rumah makan di bandung
D: Bapak sudah punya anak belum?
P; Belum saya belum menikah
D : Pendidikan terakhir bapak apa ?
P : Saya SD
D: Bapak tau tidak persamaan antara buah semangka
dan bola kaki ?
P : Saya tau dok, sama bentuknyakan. Sama-sama bulat Pikiran abstraktif (tentang
persamaan benda)
D : Terus kalau bedanya tau tidak pak ?
P : Kalau semangkakan buah jadi untuk dimakan, kalau Pikiran abstraktif (tentang
bola ya untuk main, disepak-sepak perbedaan benda)
D : Bapak sebelum sakit pernah tidak kecelakaan atau
kepala kepala terbentur, kejang, kencing manis,
darah tinggi?
P : Tidak pernah dok
D : Bapak sering tidak konsumsi alcohol, rokok atau
narkoba ?
P : Tidak pernah juga dok
D: Ada cita-cita yang belum kesampaian pak?
P; Iya saya mau jadi tentara
D: Tentara seperti apa?
P; Tentara sama seperti Wiranto
D: Emang Wiranto itu siapa?
P; Wiranto itu jenderal waktu jaman presiden SBY
D: Emang presiden sekarang siapa?
P; Sekarang presiden Jokowi. Pengetahuan umum baik
D: Bapak pernah coba bunuh diri itu?
P; Ngak Pernah, kan ngak boleh. Dilarang sama agama
D: Bapak agama nya apa?
P; Saya muslim.
D: Rajin sholat nya?
P; Iya rajin, 5 waktu.
D: Iya, ya udah pak ini udah hampir jam 12 udah
waktu nya sholat kan
P; Iya, saya sholat dulu
D: Iya pak, nanti kita ngobrol lagi. Makasih pak.