Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUD Anutapura Palu

Fakultas Kedokteran
Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH:

MUH. ILHAM RAYMANA AMIRUDDIN

N 111 17 085

PEMBIMBING:
dr. Andi Soraya, Sp.Kj

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD ANUTAPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2017

1
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. HS

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 67 tahun

Alamat : Jl. Anoa 1 No. 129

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :-

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 5 Oktober 2017

Tempat Pemeriksaan : Ruang Poli Jiwa RSUD Anutapura Palu

I. LAPORAN PSIKIATRIK
A. Riwayat Psikiatri
1. Keluhan Utama
Nyeri Ulu Hati

2. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang pasien masuk Rumah Sakit Anutapura dengan diantar
oleh suaminya dengan keluhan nyeri di bagian ulu hati sejak 2
tahun yang lalu, pasien sering merasa sakit di bagian ulu hatinya
sampai aktivitas sehari-hari terganggu, terkadang pasien juga
mengalami sesak napas dan nyeri dada, akan tetapi sesak napas dan
nyeri dada pasien muncul apabila nyeri pada ulu hatinya itu
muncul kembali. Pasien mempunyai riwayat Hipertensi sejak 4
tahun yang lalu dan telah mengkonsumsi obat hipertensi sejak saat

2
 itu, tekanan darah pasien sudah kembali normal mulai dari tahun
2017.
Pasien juga pernah merasakan nyeri kepala hebat dan tegang
serta kaku di bagian leher. Sejak pengobatan pasien yang dianggap
kurang berhasil pasien merasa khawatir karena penyakitnya selalu
saja muncul saat pengobatan selesai dan hilang kembali setelah
pemberian obat. Pasien sempat berpikiran bahwa hidupnya sudah
tidak lama lagi. Pasien telah berobat ke dokter bagian penyakit
dalam, akan tetapi tidak mengalami banyak perubahan pada
penyakitnya. Sehingga pasien di konsul ke bagian jiwa. Pasien
tidak mengalami gangguan makan dan pasien tidak mengalami
gangguan tidur.

3. Hendaya / Disfungsi
Hendaya Sosial : (-)
Hendaya Pekerjaan : (-)
Hendaya Waktu Senggang : (-)

4. Faktor Stresor Psikososial

Menurut pasien, pengobatan yang pasien dapatkan dianggap
tidak berhasil sehingga pasien merasa bahwa hidupnya sudah tidak
lama lagi

5. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Gangguan Infeksi
Pasien tidak pernah mengalami gangguan infeksi
sebelumnya.

 Riwayat Gangguan Neurologis

Pasien tidak pernah mengalami gangguan neurologis
sebelumnya.

3
  Riwayat Trauma
Pasien tidak pernah mengalami trauma sebelumnya.

 Riwayat Penggunaan Zat

Pasien tidak pernah menggunakan rokok, zat maupun
alkohol sebelumnya

 Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien tidak pernah mengalami gangguan psikiatrik
sebelumnya.

6. Riwayat Kehidupan Sebelumnya

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, pada tanggal 24 September 1950
dengan riwayat persalinan yang normal. Pasien lahir dibantu
oleh bidan. Pada saat ibu pasien mengandung, ibu pasien tidak
memiliki penyakit kandungan ataupun infeksi.

 Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)

Pasien mengaku pada masa ini pasien baik-baik saja. Tidak
ada riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini. Pasien
mendapat kasih sayang dari orangtua dan saudara-saudaranya.

 Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien mengaku masuk SD dan dapat bergaul dengan
teman-temannya. Pasien dapat membaca, menulis dan
menghitung dengan baik.

4
  Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-
18 tahun)
Pada masa ini pasien sudah mulai menyukai lawan jenis,
dan menikah dengan suaminya sekarang.

7. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien mengaku tidak memiliki masalah tinggal dengan
keluarganya, suaminya selalu mendampingi pasien selama sakit.

8. Situasi Sekarang
Pasien perempuan berumur 67 tahun datang ke Poliklinik Jiwa
RSUD Anutapura Palu dengan keluhan utama selalu merasa nyeri
di ulu hati yang di alami sejak ± 2 tahun yang lalu. Selain itu ia
juga kadang sakit kepala, sesak napas, sakit dada, cemas. Di
rumah, pasien tinggal bersama suami dan anaknya

9. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan

Pasien merasa ingin segera sembuh dari penyakitnya. Pasien
kadang merasa cemas dan takut akan kematian karena ia merasa
penyakitnya tidak kunjung sembuh.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Pasien seorang wanita tampak
berpenampilan sesuai umur, memakai baju kuning bercorak
dan celana panjang hitam.
b. Kesadaran : Composmentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang saat pemeriksaan
dan bersedia untuk di wawancara
d. Pembicaraan : Menjawab spontan, dapat dipahami,
artikulasinya jelas, dan intonasinya rendah

5
 e. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

2. Keadaan Afektif
a. Mood : Aleksitimia
b. Afek : Appropriate
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat dirabarasakan

3. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Sesuai
dengan tingkat pendidikannya
b. Daya konsentrasi : Baik, tidak terdapat
gangguan
c. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik
d. Daya ingat : Baik
e. Pikiran abstrak : Dapat menjelaskan
dengan baik
f. Bakat Kreatif : Belum ditemukan
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

5. Proses Berpikir
a. Arus Pikiran
- Produktivitas : Cukup
- Kontinuitas : Relevan
- Hendaya Berbahasa : Tidak terdapat hendaya

6
 b. Isi Pikiran
- Preokupasi : Ada, pasien sering mengatakan
sakit
- Gangguan Isi Pikir : Tidak ada

6. Pengendalian Impuls : Baik

7. Daya Nilai
a. Normo sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian realitas : Baik

8. Tilikan
Derajat 6 : Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.

9. Taraf Dapat Dipercaya

Pasien dapat dipercaya

7
III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
1. Status Internus
Keadaan umum : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD = 130/90 mmHg
N = 92x/menit
RR = 20x/menit
S = 36,6 ºC

Konjungtiva : Anemis (-)/(-)

Sklera : Ikterus (-)/(-)
Pem. jantung-paru : Dalam batas normal

2. Status Neurologis
GCS : E4M6V5
Pemeriksaan Motorik dan Sensorik : Fungsi kortikal luhur dalam
batas normal
Reflex cahaya : (+) / (+)
Pemeriksaan kaku kuduk & meningeal’s sign :(-)
Refleks fisiologis : (++)
Reflex patologis : (-)
Pemeriksaan N. Cranialis & Perifer : Tidak dilakukan
pemeriksaan
Pemeriksaan Tekanan Intrakranial : Tidak dilakukan
pemeriksan

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien masuk Rumah Sakit Anutapura dengan diantar oleh
suaminya dengan keluhan nyeri di bagian ulu hati sejak 2 tahun yang
lalu, pasien sering merasa sakit di bagian ulu hatinya sampai aktivitas
sehari-hari terganggu, terkadang pasien juga mengalami sesak napas

8
 dan nyeri dada, akan tetapi sesak napas dan nyeri dada pasien muncul
apabila nyeri pada ulu hatinya itu muncul kembali. Pasien mempunyai
riwayat Hipertensi sejak 4 tahun yang lalu dan telah mengkonsumsi
obat hipertensi sejak saat itu, tekanan darah pasien sudah kembali
normal mulai dari tahun 2017. Pasien juga pernah merasakan nyeri
kepala hebat dan tegang serta kaku di bagian leher. Sejak pengobatan
pasien yang dianggap kurang berhasil pasien merasa khawatir karena
penyakitnya selalu saja muncul saat pengobatan selesai dan hilang
kembali setelah pemberian obat. Pasien sempat berpikiran bahwa
hidupnya sudah tidak lama lagi. Pasien telah berobat ke dokter bagian
penyakit dalam, akan tetapi tidak mengalami banyak perubahan pada
penyakitnya. Sehingga pasien di konsul ke bagian jiwa. Pasien tidak
mengalami gangguan makan dan pasien tidak mengalami gangguan
tidur.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
A. AXIS I
 Dari autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna
yaitu sering merasa nyeri di bagian ulu hati sejak 2 tahun
terakhir dan merasa cemas terhadap penyakitnya yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan disability bagi pasien
sehingga dapat disimpulkan sebagai Gangguan Jiwa.
 Pada pemeriksaan tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam
menilai realita sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
masuk dalam kriteria Gangguan Jiwa Non Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status
internus, tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi
gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi
otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita
pasien ini, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa
Non Organik

9
  Berdasarkan kriteria diagnostic PPDGJ III, pasien memiliki
kriteria diagnostik cemas yakni kecemasan (khawatir hidupnya
sudah tidak lama lagi), ketegangan motorik (kelelahan dan
sakit kepala) dan overaktivitas motorik (jantung berdebar-
debar, sesak napas, nyeri ulu hati) akan tetapi
perlangsungannya tidak setiap hari sehingga pasien dapat
didiagnosis Gangguan Anxietas YTT

B. AXIS II
Ciri kepribadian tidak khas

C. AXIS III
Penyakit Hipertensi.

D. AXIS IV
Tidak ada.

E. AXIS V
GAF scale 80-71: gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial.

VI. PROGNOSIS

Dubia ad Bonam

Faktor yang mempengaruhi :

a . Keinginan pasien untuk sembuh
b. Dukungan dari keluarga yang baik
c. Suportif lingkungan baik
d. Edukasi

10
VII. RENCANA TERAPI
A. Farmakologi
 Alprazolam 0,5 mg, 2x1 (0-1-1)
 Fluoxetine 20 mg, 1x1 (1-0-0)

B. Psikoterapi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi
hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega. Memberikan
penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya sehingga
tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk
membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan
berkala.

VIII. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.

IX. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

a. Definisi
Gangguan cemas merupakan gangguan yang sering dijumpai pada
klinik psikiatrik. Kondisi ini terjadi sebagai akibat interaksi faktor-
faktor biopsikososial, termasuk kerentanan genetik yang berinteraksi
dengan kondisi tertentu, stress atau trauma yang menimbulkan
sindroma klinis yang bermaka. 1
Angka prevalensi ntuk gangguan cemas menyeluruh 3-8% dan
rasio antara perempuan dan laki-lak sekitar 2:1. Pasien gangguan
cemas menyeluruh sering memiliki kormobiditas dengan gangguan

11
 mental lainnya seperti gangguan panic, gangguan obsesif kompulsif,
gangguan stress pasca trauma, dan gangguan depresi berat. 1
Gangguan anxietas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder,
GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan
dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang
tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari.
Kondisi ini dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurang-
kurangnya selama 6 bulan. Kecemasan yang dirasakan sulit untuk
dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala somatik seperti
ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, dan kegelisahan sehingga
menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna
dalam fungsi sosial dan pekerjaan. 1

b. Etiologi
1. Teori biologi
Area otak yang diduga terlibat pada timbulnya GAD adalah
lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor benzodiazepine
tertinggi di otak. Neurotransmitter yang berkaitan dengan GAD
adalah GABA, serotonin, norepinefrin, glutamate dan
kolesistokinin. 1
2. Teori genetik
Pada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan
genetik pasien GAD dan gangguan depresi mayor pada pasien
wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama penderita GAD
juga menderita gangguan yang sama. 1

c. Diagnosis
Kriteria diagnosis gangguan cemas menyeluruh: (Menurut
PPDGJ III). 2
 Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer
yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu

12
 sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol
pada keadaan situasi tertentu saja (sifatnya free floating atau
mengambang)
 Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
(a) kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di
ujung tanduk, sulit konsentrasi); (b) ketegangan motorik
(gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); (c)
overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat,
jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing
kepala, mulut kering, dan lain sebagainya)
 Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan
untuk ditenangkan serta keluhan somatik berulang yang
menonjol
 Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk
beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis
utama gangguan cemas menyeluruh, selama hal tersebut tidak
memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif, gangguan
anxietas fobik, gangguan panik, atau gangguan obsesif
kompulsif.

Kriteria diagnostik DSM-IV-TR untuk gangguan cemas

menyeluruh : 3
 Ansietas dan kekhawatiran yang berlebihan (perkiraan yang
menakutkan), terjadi hampir setiap hari selama setidaknya 6
bulan, mengenai sejumlah kejadian atau aktivitas (seperti
bekerja atau bersekolah).
 Orang tersebut merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya.
 Ansietas dan kekhawatiran dikaitkan dengan tiga (atau lebih)
dari keenam gejala berikut (dengan beberapa gejala setidaknya
muncul hamper setiap hari selama 6 bulan).
Perhatikan : hanya satu gejala yang diperlukan pada anak-anak.

13
 1. Gelisah atau merasa terperangkap atau terpojok.
2. Mudah merasa lelah.
3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong.
4. Mudah marah.
5. Otot tegang.
6. Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur
yang gelisah dan tidak puas).
 Fokus dari ansietas dan kekhawatiran tidak terbatas hanya pada
gambaran gangguan Aksis I, mis., ansietas atau cemas bukan
karena mengalami serangan panik (seperti pada gangguan
panik), merasa malu berada dikeramaian (seperti pada fobia
sosial), merasa kotor (seperti pada gangguan obsesif kompulsif),
jauh dari rumah atau kerabar dekat (seperti pada gangguan
ansietas perpisahan), bertambah berat badan (seperti pada
gangguan anoreksia nervosa), mengalami keluhan fisik
berganda (seperti pada gangguan somatisasi), atau mengalami
penyakit serius (seperti pada hipokondriasis), juga ansietas dan
kekhawatiran tidak hanya terjadi selama gangguan stress pasca
trauma.
 Ansietas, kekhawatiran, atau gejala fisis menyebabkan distress
yang secara klinis bermakna atau hendaya sosial, pekerjaan, atau
area penting fungsi lainnya.
 Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari
suatu zat (mis., penyalahgunaan obat, obat-obatan) atau keadaan
medis umum (mis., hipertiroidisme) dan tidak terjadi hanya
selama gangguan mood, gangguan psikotik, atau gangguan
perkembangan pervasive.

d. Diagnosis Banding
Diagnosis banding GAD adalah gangguan panik, fobia,
gangguan obsesif kompulsif, gangguan somatisasi, gangguan

14
 penyesuaian dengan kecemasan, gangguan kepribadian. GAD dengan
gangguan depresi dan distimik tidak mudah. 3

e. Terapi
a. Psikofarmaka
1. Benzodiazepine
Merupakan obat pilihan untuk gangguan cemas
menyeluruh. Pemberian benzodiazepine dimulai dengan dosis
rendah dan ditingkatkan sampai mencapai respons terapi. Lama
pengobatan rata-rata 2-6 minggu, dilanjutkan dengan massa
tapering off selama 1-2 minggu.
Penggunaan benzodiazepine dengan waktu paruh
intermediate (8 hingga 15 jam) cenderung menghindari
sejumlah efek samping penggunaan benzodiazepine dengan
waktu paruh panjang, serta penggunaan dosis terbagi mencegah
timbulnya efek samping akibat tingginya kadar plasma. 3
2. Buspiron
Efektif pada 60-80% penderita GAD. Buspiron lebih
efektif dalam memperbaiki gejala somatic pada GAD. Tidak
menyebabkan withdrawl. Kekurangannya adalah efek klinisnya
baru terasa setelah 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa penderita
GAD yang sudah menggunakan benzodiazepine tidak akan
memberikan respons yang baik dengan buspiron. Dapat
dilakukan penggunaan bersama antara benzodiazepine dengan
buspiron kemudian dilakukan tapering benzodiazepine setelah
2-3 minggu, disaat efek terapi buspiron sudah mencapai
maksimal. 1
3. SSRI
Sertraline dan paroxetine merupakan pilihan yang lebih
baik daripada fluoksetin. Karena dapat meningkatkan anxietas
sementara. 1

15
b. Psikoterapi
1. Terapi kognitif-perilaku
2. Terapi suportif

16
DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas

dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.
2. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
3. Kaplan H.I., Sadok B.J. 2010. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Edisi 2. EG
C : Jakarta

17