Sistem Dokep
Sistem Dokep
Sistem Dokep
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1
dimana aktifitas perawatan dapat termonitor dalam sebuah data base rumah sakit.
Maka dari itu kelompok akan membahas tentang Sistem Dokumentasi Keperawatan
(Elektonik dan Manual)
B. Rumusan Masalah
1. Apakah yang dimaksud dengan sistem dokumentasi keperawatan elektronik?
2. Apakah manfaat dari dokumentasi keperawatan elektronik?
3. Bagaimanakah cara kerja dokumentasi keperawatan elektronik?
4. Apa sajakah Kelebihan International Clasification For Nursing Practice (ICNP)?
5. Apakah peran perawat dalam dokumentasi keperawatan elektronik?
6. Apa sajakah teknik sistem dokumentasi keperawatan secara manual?
7. Apa sajakah manfaat dari dokumentasi keperawatan manual?
8. Apa sajakah prinsip-prinsip dari dokumentasi keperawatan manual?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui sistem dokumentasi keperawatan elektronik.
2. Untuk mengatahui dokumentasi keperawatan elektronik .
3. Untuk mengetahui cara kerja dokumentasi keperawatan elektronik.
4. Untuk mengetahui Kelebihan International Clasification For Nursing Practice
(ICNP).
5. Untuk mengetahui peran perawat dalam dokumentasi keperawatan elektronik.
6. Untuk mengetahui teknik sistem dokumentasi keperawatan secara manual.
7. Untuk megetahui manfaat dari dokumentasi keperawatan manual.
8. Untuk mengetahui prinsip-prinsip dari dokumentasi keperawatan manual.
D. Manfaat
Mahasiswa mampu mengetahui atau menambah wawasan tentang Sistem
Dokumentasi Keperawatan (Elektonik dan Manual) dan sebagai sumber referensi.
2
BAB II
PEMBAHASAN
3
dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi.
Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain:
4
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.
3. Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebih lama.
4. EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung otonomi yang dapat
dipertanggung jawabkan.
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu
dalam pengambilan keputusan yang cepat.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja.
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan. (Gurley L,
Advantages and Disadvantages of the Electronic Medical Record)
5
adalah cara pengoperasiannya. Langkah-langkah yang harus dijalankan, antara
lain:
Dari segi waktu, proses penggunaan ICNP ini dapat berjalan cepat.
Keinginan setiap perawat adalah mencari cara agar waktu bersama pasien dapat
berlangsung lebih lama tetapi pendokumentasian juga tetap dapat berjalan dengan
6
baik. Perawat biasanya mengambil sebagian waktu yang seharusnya digunakan
untuk merawat klien dengan menulis pendokumentasian keperawatan. Dengan
adanya ICNP, diharapkan perawat dapat meluangkan waktunya lebih banyak pada
klien.
Efisiensi waktu juga dapat dilihat dari penggunaan kata-kata atau kalimat
yang harus di input dalam sistem untuk dokumentasi dapat diakses dengan mudah
karena sebagian besar sudah disimpan dalam server. Kemudahan ini dapat
membuat perawat lebih cepat menyelesaikan catatan keperawatannya dengan
copy-paste atau dengan melakukan check-list pada menu yang disediakan.
Perawat juga dapat memilih kalimat yang pernah dituliskan sebelumnya dan
mengganti bagian yang diperlukan. Apabila diperlukan, perawat juga dapat
menambahkan informasi rinci berupa teks bebas.
Rekam medis pasien akan tersaji dengan lengkap pada ICNP, sehingga hal
ini dapat menghemat tempat penyimpanan rekam medis di instansi rumah sakit
yang biasanya membutuhkan banyak lemari. Pencarian rekam medis pun juga
dinilai lebih cepat dan mudah dikarenakan perawat hanya tinggal memasukkan
nama dan nomer registrasi ke dalam ICNP. Perawat juga dapat mencari informasi
yang dibutuhkan dalam pengambilan keputusan penting bagi pasien, sehingga
dapat mengurangi kejadian medication error.
Dari sudut pandang instansi rumah sakit, dengan penggunaan ICNP ini
juga memberikan efek yang positif. Penerapan sistem informasi ini secara
komprehensif dapat membantu organisasi dengan meningkatkan proses
7
pendokumentasian, mengurangi biaya operasional, meningkatkan pendapatan, dan
meningkatkan kepuasan pengguna teknologi informasi. Manfaat yang disebutkan
diatas, ternyata memang telah dikuatkan berdasarkan hasil penelitian yang telah
dilakukan. Pabst, Scherubel, dan Minnick melaporkan bahwa dokumentasi
elektronik dapat menghemat waktu. Saarinen dan Aho melaporkan bahwa
peningkatan dalam pendokumentasian dengan sistem elektronik akan
meningkatkan waktu perawat bersama pasien. Penelitian Detwiller menunjukkan
bahwa perawat merasa nyaman menggunakan sistem dokumentasi elektronik.
Kekurangan Dalam jurnal telah di sebutkan bahwa kekurangan dalam penggunaan
dokumentasi dengan ICNP, yaitu:
1. Dibutuhkan kesiapan dan motivasi perawat dalam penggunaan ICNP,
sedangkan saat ini masih ada perawat yg menggunakan dokumentasi dengan
kertas, sehingga penggunaan ICNP tisak maksimal, dan penerimaan masing-
masing perawat terhadap ICNP masih berbeda.
2. Hasil penelitian evaluasi sistem ini menunjukan bahwa sistem ini mendukung
untuk penyimpanan data namun kurang mendukung dalam komunikasi dan
kerja sama antar petugas kesehatan.
3. Fasilitator yang mungkin akan kurang memahami proses keperawatan,
sehingga dapat menghambat pemahaman mngenai penggunaan sistem tersebut
4. Sering terpaparnya perawat pada radiasi dari sistem yang digunakan sehingga
mempengaruhi kesehatannya.
8
1. Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat
bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.
Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka
sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.
Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau
dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi.
Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas
dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan
kejadian/kronologisnya.
Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang
mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat
dimana.Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus
mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter,
catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang
membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas
kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.
Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber
data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya
struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil
observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
9
b. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan
atau sebagian besar catatan tersebut
c. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran
klinis pasien secara menyeluruh
d. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun
pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat
setiap pasien
e. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena
informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang
sama
f. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu
10
3. Checklist
Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-
pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan
perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal
mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika
harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data vital sign.
12
BAB III
PENUTUP
A. Simpulan
1. Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah suatu
modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer
rumah sakit ke staf perawat.
2. Electronik health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut
penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan, tidak
perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip, penyimpanan data
(Record) pasien menjadi lebih lama.
3. Cara kerja ICNP juga hampir sama dengan dokumentasi lainnya yang
berbasis komputerisasi, langkah-langkah asuhan keperawatannya
berurutan mulai dari pengkajian-diagnosa-intervensi-implementasi-
evaluasi. Setelah askep selesai, harus disimpan di komputerisasi
sebagai bukti legal telah menjalankan asuhan keperawatan kepada
klien.
4. Kelebihan dari sistem dokumentasi ICNP adalah pengunaanya lebih
mudah dibandingkan dengan kertas untuk dokumentasi, waktu yang
digunakan untuk perdokumentasian lebih cepat, rekam medis pasien
akan tersaji dengan lengkap pada ICNP, dan penerapan sistem
informasi ini secara komprehensif dapat membantu organisasi dengan
meningkatkan proses pendokumentasian, mengurangi biaya
operasional, meningkatkan pendapatan, dan meningkatkan kepuasan
pengguna teknologi informasi. Sedangkan kekurangan dari sistem
dokumentasi ICNP adalah hasil penelitian evaluasi sistem ini
menunjukan bahwa sistem ini mendukung untuk penyimpanan data
namun kurang mendukung dalam komunikasi dan kerja sama antar
petugas kesehatan, fasilitator yang mungkin akan kurang memahami
proses keperawatan, dan sering terpaparnya perawat pada radiasi dari
sistem yang digunakan.
5. Peran Perawat Dalam Dokumentasi Keperawatan Elektronik adalah
sebagai pelaksana asuhan keperawatan dapat dilakukan perawat
dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia. Dan dalam
13
hal ini bagi perawat untuk menentukan diagnose keperawatan sudah
dibantu oleh ICPN di mana di dalam servernya sudah ada diagnose dan
beberapa batasan karakteristik terkait yang dapat memudahkan perawat
dalam proses pendokumentasian.
6. Teknik Sistem Dokumentasi Keperawatan Secara Manual ada 3 teknik,
yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet dan checklist.
7. Manfaat Dari Dokumentasi Keperawatan Manual adalah Sebagai
wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan
lain, sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik dan sebagian
dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.
8. Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan manual menurut AIlen
(1998), yaitu tersedia format untuk dokumentasi, dokumentasi
dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi
langsung, dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan, dan
catatan dibuat kronologis.
B. Saran
Semoga dengan adanya makalah ini, dapat menambah pengetahuan
bagi para pembaca mengenai Sistem Dokumentasi Keperawatan
(Elektonik dan Manual). Untuk menunjang makalah ini agar menjadi lebih
baik lagi diharapkan kritik dan saran dari pembaca.
14
DAFTAR PUSTAKA
Fisbach T.F. 1991. Documentating care: the communication, the nursing process snd
documentation standards..Philadelphia : F.A, Davis Comp
Kozier, et al. 1995. Fundamentals of nursing: concepts process and practice, fourth
edition. California : Addison Wesley
15