LAPORAN KASUS

Sindrom Nefrotik dalam Kehamilan

M Dwi Wicaksono,* Wulan Ardhana Iswari,** Tiarma Uli Pardede,*** Febriansyah Darus,***
Bintari Puspitasari,*** Sanny Santana,*** Finekri Abidin,*** Judi J Endjun***
*Residen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, **Dokter Umum Intern Divisi Fetomaternal
Departemen Obstetri dan Ginekologi RSPAD Gatot Soebroto, ***Divisi Fetomaternal Departemen Obstetri dan Ginekologi RSPAD
Gatot Soebroto, Jakarta, Indonesia

Abstrak
Sindrom nefrotik sangat jarang terjadi pada saat kehamilan, insidensnya sebesar 0,012-0,025% dari semua kehamilan.1 Sindrom nefrotik merupakan
salah satu diagnosis banding yang penting untuk pre-eklampsia. Berbeda dengan tatalaksana pre-eklampsia yang mempunyai urgensi untuk
dilahirkan, pada sindrom nefrotik bertujuan memperpanjang usia kehamilan untuk meningkatkan keluaran bayi.3 Kami melaporkan kasus Ny.B,
25 tahun, datang pertama kali pada usia kehamilan 13 minggu dengan keluhan edema pada kedua tungkai. Pada urinalisis didapatkan protein
positif 3 menggunakan dipstick. Pasien mendapat terapi steroid, diuretik, suplemen albumin, antihipertensi dan obat anti-koagulasi. Pada usia
kehamilan 34 minggu, kehamilan diakhiri karena IUGR (intrauterine growth retardation) berat.

Kata kunci: IUGR, kehamilan, sindrom nefrotik

Abstract
Nephrotic syndrome is a rare case in pregnancy, with an incidence of 0,012-0,025% among all pregnancies.1 It is an important differential
diagnosis to preeclampsia, the most common cause of severe proteinuria and hypoalbuminemia in pregnancy. In contrast to pre-eclampsia,
which indicates early termination, the management of nephrotic syndrome aims to prolong gestational age to improve neonatal outcome.3 We
report a case of a twenty-five year old woman with 13-week first pregnancy and bipedal edema. Dipstick protein +3 was found during urinalysis.
The patient was given steroid therapy, diuretics, albumin supplements, antihypertensives, and anticoagulation. The pregnancy was terminated in
34th week due to severe intrauterine growth retardation. Muhammad Dwi Wicaksono, Wulan Ardhana Iswari, Tiarma Uli Pardede, Febriansyah
Darus, Bintari Puspitasari, Sanny Santana, Finekri Abidin, Judi J Endjun. Nephrotic Syndrome during Pregnancy

Keywords: IUGR, nephrotic syndrome, pregnancy

Pendahuluan pada usia kehamilan kurang dari 16 minggu. preeklampsia. Sindrom nefrotik tipe ini sering
Sebelum konsepsi, terdapat perubahan adaptif Selain itu, protein urin >3 g/ hari umumnya terjadi pada trimester 2-3 kehamilan. Sindrom
ginjal untuk mempersiapkan kehamilan. Pada tidak akan terjadi selama kehamilan dan nefrotik pada awal kehamilan jarang terjadi,
fase luteal setiap siklus menstruasi, aliran darah dianggap sebagai temuan abnormal.4 dapat disebabkan oleh sindrom nefrotik tipe
ke ginjal dan laju filtrasi glomerulus (LFG) primer (bila sebelumnya tidak ditemukan
meningkat hingga 10-20%. Jika kehamilan Sindrom nefrotik merupakan salah satu kelainan ginjal). Pada sindrom nefrotik dengan
terjadi, perubahan hemodinamik ini terus sindrom klinis dengan karakteristik kehamilan, faktor hipertensi dan insufisiensi
berlanjut. Pada pertengahan trimester kedua, proteinuria berat dan hipoalbuminemia atau ginjal dapat mempengaruhi keluaran bayi;
aliran darah ke ginjal meningkat hingga 70- hipoproteinemia sebagai konsekuensinya. hipertensi sedang-berat atau insufisiensi ginjal
80% jika dibandingkan wanita tidak hamil, Hal ini disebabkan oleh meningkatnya dapat memperburuk prognosis keluaran bayi.5
menyebabkan peningkatan LFG hingga 55%. permeabilitas serum protein melalui membran
basalis pada glomerulus ginjal yang rusak. Kasus
Efek kehamilan dan perubahan adaptif Definisi sindrom nefrotik meliputi proteinuria Pasien Ny. B, 25 tahun, mengaku hamil 13
fisiologisnya dapat menutupi penyakit ginjal masif (>3-3,5 g/hari) dan hipoalbuminemia minggu, mengeluh kedua kaki bengkak
dengan proteinuria. Adanya penyakit ginjal (serum albumin <3,0 g/dL). Sindrom nefrotik sejak 1 minggu. Pemeriksaan di RS lain
yang tidak terdeteksi dapat meningkatkan disebut primer jika tidak ada penyakit mendapatkan hasil proteinuria +3. Pasien juga
komplikasi kehamilan dan mempunyai efek penyerta, dan disebut sekunder jika terdapat ada riwayat mual dan muntah, namun sudah
buruk terhadap keluaran bayi. Meskipun penyakit yang menjadi pencetusnya. Pada membaik. Makan dan minum baik, miksi dan
proteinuria dapat normal pada kehamilan, kehamilan, sindrom nefrotik yang sering terjadi defikasi dalam batas normal. Sebelumnya
namun hal ini merupakan temuan abnormal adalah tipe sekunder, yang dicetuskan oleh pasien belum pernah mengalami keluhan

Alamat Korespondensi email: [email protected]

[email protected]

CDK-255/ vol. 44 no. 8 th. 2017 551

 LAPORAN KASUS

serupa. Riwayat menstruasi teratur tanpa pasien diperbolehkan rawat jalan. deplesi faktor IX dan XII, anti-trombin III dan
keluhan; merupakan pernikahan pertama dan plasminogen. Pada adaptasi dalam kehamilan
merupakan kehamilan pertama. Pasien tidak Pada usia kehamilan 24-32 minggu pasien terjadi peningkatan fibrinogen, faktor VII, VIII,
mengonsumsi obat apapun, tidak pernah berobat rawat jalan dengan pemantauan dan X, serta menurunnya aktivitas fibrinolitik
merokok ataupun mengonsumsi alkohol. ketat perkembangan janin melalui USG. yang juga merupakan suatu keadaan
Pada saat itu tekanan darah pasien 100/70 Pada usia kehamilan 34 minggu didapatkan hiperkoagulabel.4
mmHg. Pemeriksaan darah perifer lengkap, berat badan janin tidak bertambah, sehingga
ureum dan kreatinin, gula darah sewaktu diputuskan terminasi kehamilan. Terminasi Meskipun pada beberapa penelitian
(GDS), fungsi hati, dan asam urat dalam batas dengan cara sectio caesarea dan lahir bayi didapatkan keluaran bayi baik pada
normal. Kadar albumin darah 1,8 g/L. Pada perempuan 1320 gram AS 7/9 PB 39 cm. sindrom nefrotik,4 beberapa penelitian lain
urinalisis didapatkan protein urin (+3) dan menunjukkan angka kematian janin berkisar
bakteri (+). Diskusi antara 24-35%.4,11,12 Sebagian besar kematian
Pada kehamilan, protein dalam urin bisa janin terjadi pada trimester pertama melalui
Pada usia kehamilan 14 minggu kedua merupakan suatu penanda kelainan ginjal. abortus spontan. Pada pengkajian sistematik
tungkai masih bengkak. Tanda-tanda vital Sindrom nefrotik sebagai salah satu penyakit 6 penelitian angka kelahiran hidup berkisar
dalam batas normal (TD: 100/70), pemeriksaan ginjal dengan proteinuria berat yang dapat 86,3 %, dengan 4% kematian terjadi pada
laboratorium: Hb 10,9 g/dL, albumin 0,9 g/dL, mempengaruhi keluaran bayi. Keluaran trimester pertama.4 Data ini sesuai dengan
kolesterol 621 mg/dL, LDL 530 mg/dL, urin: maternal dan perinatal pada wanita dengan penelitian retrospektif Jungers, et al; dari
protein 3+, volume 1350 mL, Didapatkan hasil sindrom nefrotik dipengaruhi oleh faktor 43 kehamilan dengan gangguan ginjal, 13
proteinuria kuantitatif 428 mg/dL. Sedangkan yang mendasari dan keparahan. Biopsi ginjal berakhir dengan kematian janin (5 aborsi pada
dari pemeriksaan USG abdomen didapatkan menentukan tipe kelainan ginjal dan respons trimester pertama dan 8 kematian janin terjadi
hasil bahwa kedua ginjal kesan baik. Pasien tehadap pengobatan, tetapi tidak semua pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu).4,11
mendapat terapi steroid (methylprednisolone pasien bersedia, dan terkadang biopsi ginjal Komplikasi keluaran bayi lain pada kehamilan
16-8-0 mg), diuretik (furosemide 4-0-0 mg), merupakan kontraindikasi dalam kehamilan. dengan sindrom nefrotik adalah persalinan
dan roborantia. Salah satu alternatif adalah pemeriksaan preterm dan berat badan bayi lahir rendah.8
selektivitas protein pada urin dan serum.
Pada usia kehamilan 15-18 minggu pasien Pada tes selektivitas protein dibandingkan Konseling prakonsepsi memegang peranan
dirawat inap karena keluhan sesak. Tanda- antara clearance molekul berukuran besar penting untuk mengoptimalkan luaran
tanda vital dalam batas normal (TD 110/70 dan kecil (highly selective <0,16; selective <0,3; bayi dan ibu pada pasien dengan kelainan
mmHg), didapatkan edema kedua tungkai. non-selective >0,3). Pada pasien dengan highly ginjal.4 Pada sebuah penelitian retrospektif
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan selective, respons terhadap pengobatan 30 kehamilan dengan kelainan ginjal,12 rasio
kadar albumin 1,2 g/dL, fibrinogen 811 mg/ steroid pada umumnya baik.3 kelahiran bayi hidup mencapai 90% dengan
dL, D-dimer 2220 ng/dL PT 1,1 x APTT 1,57 x hanya 1 kematian perinatal. Mengoptimalisasi
dengan proteinuria (+2). Selain terapi steroid Salah satu gejala awal pada pasien sindrom status ginjal maternal dan hipertensi sebelum
dan diuretik, pasien mendapat albumin nefrotik adalah edema. Edema pada sindrom merencanakan kehamilan meningkatkan
intravena, diet rendah natrium, dan aspirin nefrotik disebabkan oleh menurunnya keluaran. Jungers, et al,11 menunjukkan
1x80 mg. Pemeriksaan profil ANA (anti-nuclear kadar protein darah dan meningkatnya peningkatan rasio kelahiran hidup pada
antibody) dengan hasil SSA Ro ++ dan tekanan hidrostatik yang normal terjadi kehamilan jika kehamilan dimulai pada kadar
Ribosomal P Protein +++. Pasien diizinkan pada kehamilan. Penatalaksanaan edema serum kreatinin kurang dari 0,2 mmol/L, (80%
pulang untuk rawat jalan setelah hari ke-20 ini meliputi pemberian suplemen albumin. versus 53%; p = 0,02). Adanya hipertensi pada
perawatan dengan keadaan klinis baik dan Namun, jika terdapat kerusakan ginjal, edema maternal merupakan salah satu faktor utama
bengkak berkurang. Edema tungkai bilateral dan proteinuria tidak akan tuntas meskipun yang mempengaruhi prognosis bayi. Risiko
minimal. diberi suplemen albumin. Diuretik mungkin relatif meningkat 10,6 kali terjadinya kematian
dapat mengurangi edema, akan tetapi diuresis janin jika ditemukan hipertensi saat konsepsi
Pada usia kehamilan 19 minggu pasien yang agresif akan menurunkan volume atau saat awal kehamilan dibandingkan
kembali dirawat karena edema anasarka. intravaskular, sehingga dapat menyebabkan bila tekanan darah normal atau terkontrol
Tanda-tanda vital dalam batas normal. buruknya perfusi plasenta dan meningkatkan dengan terapi.11 Pada pasien dengan tekanan
Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 10,4 risiko gagal ginjal akut.4 darah tinggi dan proteinuria pada saat
g/dL, Ht 29%, leukosit 8430/L, PLT 357000/ konsepsi, perburukan ke arah gagal ginjal
L, kolesterol total 845 mg/dL, trigliserida Pemberian antikoagulan pada pasien hamil ditemukan pada 7 pasien (23%).11 Oleh karena
699 mg/dL, Ur 18 mg/dL, Cr 0,4 mg/dL, dengan sindrom nefrotik sangat penting itu, penentuan untuk memulai kehamilan
hasil urinalisis: protein +4. Terapi berupa mengingat risiko trombosis vena ginjal.4 kembali setelah sindrom nefrotik tertangani
furosemide 1x40 mg dan spironolactone 1x100 Sindrom nefrotik dilaporkan berhubungan dan optimalisasi tekanan darah maternal dan
mg, methylprednisolone 24 mg -16 mg -0, dengan keadaan hiperkoagulabel karena fungsi ginjal dapat meningkatkan kualitas
dan azathiophrine 2x50 mg. Setelah dirawat meningkatnya faktor pembekuan V, VII dan keluaran bayi.9
selama satu minggu bengkak berkurang, dan VIII, fibrinogen dan 2-antiplasmin, serta

552 CDK-255/ vol. 44 no. 8 th. 2017

 LAPORAN KASUS

Wanita yang teridentifikasi mempunyai dilaporkan oleh Chen, et al, (2001):10 keluaran Perencanaan kehamilan, pemantauan ketat
sindrom nefrotik baik sebelum maupun saat jangka pendek 15 wanita sindrom nefrotik selama kehamilan, dalam hal ini pemantauan
kehamilan berisiko mempunyai keluaran yang dan sudah menjalani biopsi ginjal selama tekanan darah, fungsi ginjal ibu, fungsi
buruk pada observasi jangka panjang.10 Pada kehamilan, dalam 2 tahun 3 wanita meninggal, hemostasis, dan gizi ibu pada penderita
21 wanita di Parkland Hospital yang menjalani 3 wanita berkembang menjadi gagal ginjal sindrom nefrotik akan memberikan luaran
biopsi ginjal dan mempunyai hasil histologi kronis dan 2 berkembang menjadi gagal ginjal yang baik, baik pada ibu maupun janin,
abnormal, 20 persen wanita yang diikuti stadium akhir. Wanita dengan kadar kreatinin mengurangi persalinan preterm dan berat
selama 10 tahun berkembang menjadi gagal serum >1,4 mg/dL dan ekskresi protein >1 g/ badan lahir rendah.
ginjal stadium akhir.10 Sebagaimana dikutip hari mempunyai angka kesintasan (survival
dalam Cunningham, et al, hal yang serupa rate) ginjal paling pendek setelah kehamilan.10

Daftar Pustaka
1. Basgul A, Kavak ZN, Sezen D, Basgul A, Gokaslan H, Cakalagaoglu F. A rare case of early onset nephrotic syndrome in pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol.
2006;33(2):1278.
2. Hull RP, Goldsmith DJA. Nephrotic syndrome in adults. BMJ. 2008;336(7654):11859.
3. Hamilton P, Myers J, Gillham J, Ayers G, Brown N, Venning M. Urinary protein selectivity in nephrotic syndrome and pregnancy: resurrection of a biomarker when
renal biopsy is contraindicated. Clin Kidney J. 2014;7(6):5958.
4. Ope-Adenuga S, Moretti M, Lakhi N. Management of membranous glomerulonephritis in pregnancy: A multidisciplinary challenge. Case Rep Obstet Gynecol.
2015;2015:15.
5. Wei Q, Zhang L, Liu X. Outcome of severe preeclampsia manifested as nephrotic syndrome. Arch Gynecol Obstet. 2011;283(2):2014.
6. Al-Rabadi L, Ayalon R, Bonegio RG, Ballard JE, Fujii AM, Henderson JM, et al. Pregnancy in a patient with primary membranous nephropathy and circulating anti-
PLA2R antibodies: A case report. Am J Kidney Dis. 2016;67(5):775-8. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.10.031.
7. Tong C, Xing X, Qiao S, Liu L, Shan L. [Effect of low molecular weight heparin calcium combined compound Danshen injection on perinatal outcomes of nephrotic
syndrome patients with early onset severe pre-eclampsia]. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi Zhongguo Zhongxiyi Jiehe Zazhi Chin J Integr Tradit West Med
Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Xue Hui Zhongguo Zhong Yi Yan Jiu Yuan Zhu Ban. 2015;35(8):95761.
8. Aoshima Y, Iyoda M, Nakazawa A, Yamaguchi Y, Kuroki A, Shibata T, et al. Membranous nephropathy that first presented in pregnancy. Intern Med Tokyo Jpn.
2013;52(17):194952.
9. Sebestyen A, Varbiro S, Sara L, Deak G, Kerkovits L, Szabo I, et al. Successful management of pregnancy with nephrotic syndrome due to preexisting membranous
glomerulonephritis: A case report. Fetal Diagn Ther. 2008;24(3):1869.
10. Cuningham F. Williams obstetric. 24th ed. New York: McGraw hill; 2014.
11. Jungers P, Chauveau D, Choukroun G, Moynot A, Skhiri H, Houillier P, et al. Pregnancy in women with impaired renal function. Clinical Nephrol. 1997;47(5):281-8.
12. Malik GH, Al-Harbi AS, Al-Mohaya S, Al-Wakeel J, Al-Hozaim W, Kechrid M, et al. Repeated pregnancies in patients with primary membranous glomerulonephritis.
Nephron. 2002;91(1):21-4.

CDK-255/ vol. 44 no. 8 th. 2017 553