Contoh Format PROGRAM PEMBELAJARAN INDIVIDUAL

( PPI )
Formulir 1

DESKRIPSI KEMAMPUAN PENDIDIKAN

YANG DIMILIKI SISWA

Petunjuk : Gunakan beberapa halaman/ kertas yang diperlukan untuk

menggambarkan tingkat pendidikan yang ada pada siswa dalam
bidang pelajaran yang tepat. Meliputi :

Identitas anak:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Prestasi Akademik : __________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Kematangan Emosi : ______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Kematangan sosial______________________________________________

Ketrampilan menolong diri sendiri : ________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Aspek lain (Auditoris, visual, bahasa, orientasi, perilaku, gerak, __________ )

Formulir 2
RENCANA
PROGRAM PENDIDIKAN INDIVIDUAL

Nama siswa : Tingkat/ program:

Tanggal Lahir : Guru :
Tanggal Pemeriksaan : Sekolah :

Tugas-tugas Pokok Tanggal Lamanya layanan Media khusus/

dimulai Diharapkan alat/ materi
_1. Akademik _______ ________ ___________________ _____________
____________________ ________ ___________________ _____________
_2. Non akademik ___ ________ ___________________ _____________
____________________ ________ ___________________ _____________

Tingkat Partisipasi Siswa __________________________

Dalam Pendidikan Reguler ____________________________________________________
___________________________________________

Bentuk Layanan

(sesuai dengan jenis hambatan anak)

________________________ __________ _______________________ ________________

________________________ __________ _______________________ ________________
________________________ __________ _______________________ ________________
________________________ __________ _______________________ ________________

Partisipan Perencana PPI Nama

* Pengurus Pendidikan ______________________________________
* Orangtua, pengasuh atau ______________________________________
Orangtua wali ______________________________________
* Guru-guru ______________________________________
* Penilai ( ahli yang profesional) ______________________________________
* Lainnya ______________________________________

Tanggal review dan revisi tentang PPI : __________________________________

Respon untuk perbaikan dan implementasi PPI : __________________________________

Formulir 3

SASARAN, METODE , DAN EVALUASI

PEMBELAJARAN

SASARAN METODE EVALUASI

POKOK PENGAJARAN/ TERHADAP SASARAN PEMBELAJARAN
(Jangka Pendek) MEDIA/ MATERI
( Pilihan) TES, MATERI, KRITERIA
PROSEDUR PENCAPAIAN TUJUAN
EVALUASI YANG (Keberhasilan)
DIGUNAKAN
Formulir 4

KETERCAPAIAN SASARAN

Tanggal
Pertemuan : ______________________

Sekolah : ____________________________________
(guru/petugas) _____________________________________
____________________________________

Nama Siswa : ____________________

NIS : ____________________ Pengamat/ Hubungan
Observer Dengan Siswa
Tingkat : _________________
(kelas) ______________________

Bidang pembelajaran ____________________

----------------------------------------------------

Periode/ waktu PPI :

____________ s/d _________________

Area Tingkat Tujuan Sasaran Waktu Tercapainya
Kurikulum kemampuan Tahunan Jangka yang Sasaran
yang yang Pendek dibutuhkan
memerlukan ditunjukkan
pendidikan (siswa)
khusus dan Date
layanannya
Area 1

Area 2
Formulir 5

IMPLEMENTASI
PROGRAM PEMBELAJARAN INDIVIDUAL

A. Catat berbagai materi pengajaran khusus atau media yang diperlukan untuk implementasi PPI

Pendidikan Petugas/ orang Tanggal Dimulai Durasi

Khusus dan ( Perespon ) Layanan (tenggang Waktu)
Rekomendasi
Layanan Name Title
Kurikulum
Area 1

Kurikulum
Area 2

Nama Siswa : ______________________________ NIS : ____________________________

B. Deskripsi secara luas tentang bagaimana siswa berpartisipasi dalam program pendidikan reguler
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

C. Merekomendasi Tipe Penempatan ______________________________________________

(Termasuk Pendidikan Jasmani) ______________________________________________

D. Materi/tugas (breakdown) ____________________________________________________

E. Metode / Layanan khusus yang diberikan __________________________

____________________________________________________________________________

F. Media / alat yang diperlukan : _________________________________

____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

G. Skenario Pembelajaran:
Keiatan awal
Kegiatan inti (explorasi, elaborasi, konfirmasi)
Kegiatan penutup

H. .Kriteria, prosedur evaluasi, dan jadwal untuk menentukan ketercapaian sasaran jangka pendek.

(contoh terlampir)
SASARAN-SASARAN KRITERIA PROSEDUR JADUAL
JANGKA PENDEK PENCAPAIAN PENDIDIKAN

Tanggal pelaksanaan:

Tanda tangan Guru

____________________________

Tanda tangan Orangtua

____________________________

Mengetahui

Kepala Sekolah

(-----------------------------)
Formulir 6
EVALUASI PROGRAM
PENDIDIKAN INDIVIDUAL
( Dalam Kelas )
TENTANG PPI
Kunci : v = ya
X = tidak KOMENTAR/
PENJELASAN
DOKUMEN
( ) Kelompok yang mengembangkan PPI
( ) Lembaga Representatif
( ) Guru-guru
( ) Para orangtua
( ) Anak/ siswa (bila diperlukan)
( ) Tim Ecaluasi

( ) Bahwa orangtua perlu diberi salinan PPI

( ) ya ( ) tidak ( ) tidak tahu
( ) PPI selalu siap digunakan oleh guru
( ) PPI adalah lengkap dan diprioritaskan
dalam penempatan siswa
( ) Setiap siswa hanya satu PPI
ISI
( ) Pernyataan tentang level siswa pada tingkah laku
pendidikan (LEP)
( ) Mengikuti pertemuan untuk mengawali PPI
( ) Memakai kumpulan data obyektif dari guru

( ) Tujuan Tahunan untuk semua desain pengajaran khusus

dan berhubungan dengan layanannya
( ) Apakah sudah sesuai dengan LEP
( ) Apakah sudah mendeskripsikan perilaku siswa yang
dicapai
( ) Adakah pernyataan tentang kapan tujuan akan
tercapai bila kurang dari satu tahun
( ) Sasaran pengajaran jangka pendek
( ) Apakah sesuai dengan tujuan tahunan
( ) Apakah ketetapan pada step pertengahan mengarah
ke tujuan tahunan
( ) Apakah sudah menunjukkan kriteria sukses
( ) Apakah program tergambar dalam rencana pelajaran
( ) Layanan Pendidikan Khusus yang tersedia
( ) Apakah waktu dari permulaan dan durasi yang
seharusnya untuk setiap layanan tercapai.
( ) Apakah tujuan dan pengembangan sasaran untuk
setiap layanan sesuai
( ) Seberapa tingkat parstispasi siswa dalam program
pendidikan reguler
( ) Kriteria, prosedure, dan jadual untuk evaluasi
pencapaian sasaran pengajaran
( ) Adakah standardisasi dan atau kriteria/ referensi
evaluasi untuk setiap sasaran.