USULAN PENELITIAN SKRIPSI

UNIVERSITAS ANDALAS

ANALISIS PELAKSANAAN PROSEDUR KLAIM RUMAH SAKIT DI

WILAYAH KERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN
SOSIAL (BPJS) KESEHATAN CABANG SOLOK
TAHUN 2015

Oleh :

WILDA TRI YULIZA

No. BP. 1110332069

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Melaksanakan

Penelitian Skripsi Sarjana Kesehatan Masyarakat

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS ANDALAS
2015
 PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBIMBING

ANALISIS PELAKSANAAN PROSEDUR KLAIM RUMAH SAKIT DI

WILAYAH KERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN
SOSIAL (BPJS) KESEHATAN CABANG SOLOK
TAHUN 2015

Oleh :
WILDA TRI YULIZA
No. BP : 1110332069

Usulan penelitian skripsi ini telah diperiksa, disetujui dan siap untuk
dipertahankan dihadapan tim penguji proposal penelitian skripsi
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas

Padang, April 2015

Menyetujui

Pembimbing I Pembimbing II

Syafrawati, SKM, Mcom. Health.Sc. Isniati, SKM, MPH

NIP. 197909192005012001 NIP. 195301181197092001
 PERNYATAAN PENGESAHAN

DATA MAHASISWA:
Nama Lengkap : Wilda Tri Yuliza
Nomor Buku Pokok : 1110332069
Tanggal Lahir : 19 Juli 1993
Tahun Masuk : 2011
Peminatan : Administrasi Kebijakan Kesehatan (AKK)
Nama Pembimbing Akademik : Vivi Triana, SKM, MPH
Nama Pembimbing I : Syafrawati, SKM, M.Comm Health.Sc.
Nama Pembimbing II : Isniati, SKM, MPH
Nama Penguji I : dr. Adila Kasni Astiena, MARS
Nama Penguji II : Fivi Melva Diana, SKM, M. Biomed
Nama Penguji III : Syafrizal, SKM, M.Kes

JUDUL PENELITIAN:
ANALISIS PELAKSANAAN PROSEDUR KLAIM RUMAH SAKIT DI
WILAYAH KERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
KESEHATAN CABANG SOLOK TAHUN 2015

Menyatakan bahwa yang bersangkutan telah memenuhi persyaratan akademik

dan administrasi untuk mengikuti ujian usulan penelitian skripsi Fakultas

Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas.

Padang, April 2015

Mengetahui, Mengesahakan,
Dekan FKM UNAND Ketua Prodi IKM

Prof.dr.Nur Indrawati Lipoeto,M.Sc,Ph.D, Sp.GK Defriman Djafri, SKM, MKM

NIP. 196305071990012001 NIP. 198008052005011004
 PERNYATAAN TIDAK PLAGIAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap : Wilda Tri Yuliza

Nomor Buku Pokok : 1110332069
Tanggal Lahir : 19 Juli 1993
Tahun Masuk : 2011
Peminatan : Administrasi Kebijakan Kesehatan
Nama Pembimbing Akademik : Vivi Triana, SKM, MPH
Nama Pembimbing I : Syafrawati, SKM, M.Comm Health.Sc.
Nama Pembimbing II : Isniati, SKM, MPH
Nama Penguji I : dr. Adila Kasni Astiena, MARS
Nama Penguji II : Fivi Melva Diana, SKM, M.Biomed
Nama Penguji III : Syafrizal, SKM, M.Kes

Menyatakan bahwa saya tidak melakukan kegiatan plagiat dalam penulisan

usulan skripsi saya yang berjudul :
ANALISIS PELAKSANAAN PROSEDUR KLAIM RUMAH SAKIT DI
WILAYAH KERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
KESEHATAN CABANG SOLOK TAHUN 2015
Apabila suatu saat nanti terbukti saya melakukan tindakan plagiat, maka saya
akan menerima sanksi yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Padang, April 2015

Wilda Tri Yuliza

No.BP:1110332069
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan hidayah-Nya

penulis dapat menyelesaikan usulan penelitian skripsi ini dengan judul Analisis

Pelaksanaan Prosedur Klaim Rumah Sakit di Wilayah Kerja Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Cabang Solok Tahun 2015.

Usulan penelitian skripsi ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan

dalam menyelesaikan pendidikan Strata 1 (S1) dan mendapatkan gelar Sarjana

Kesehatan Masyarakat di Fakultas Kesehatan Masyarakat (FKM) Universitas

Andalas Padang.

Dalam proses penyelesaian usulan penelitian ini penulis banyak mendapatkan

bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh sebab itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Bapak Dr. Werry Darta Taifur, SE, MA selaku Rektor Universitas Andalas.
2. Ibu Prof. dr. Nur Indrawati Lipoeto, MSc, Ph.D, SpGK selaku Dekan

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas.

3. Ibu Vivi Triana, SKM, MPH selaku Pembimbing Akademik.
4. Bapak Defriman Djafri, SKM, MKM, Ph.D selaku Ketua Program Studi Ilmu

Kesehatan Masyarakat.
5. Ibu Syafrawati, SKM, M.Comm Health.Sc selaku pembimbing I dan Ibu

Isniati, SKM, MPH selaku pembimbing II yang telah memberikan dukungan

dan arahan dalam penyusunan usulan penelitian skripsi ini.

6. Ibu Kepala Cabang BPJS Kesehatan Cabang Solok beserta staf yang telah

memberi waktu dan kesempatan pada penulis untuk mengambil data dan

melaksanakan penelitian.
7. Kedua orang tua dan keluarga yang telah banyak memberikan semangat dan

dorongan baik moril maupun materil dalam menyelesaikan skripsi ini.

i
 8. Rekan-rekan seperjuangan di FKM yang telah ikut membantu dalam

penyelesaian usulan penelitian skripsi ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan usulan penelitian skripsi ini masih

banyak kekurangan dan kejanggalan mengingat pengalaman dan kemampuan penulis

yang serba terbatas. Oleh karena itu dengan segala kerendahan hati penulis sangat

mengharapkan kritik, saran dan koreksi dari semua pihak untuk melengkapi dan

memperbaiki usulan penelitian skripsi ini.

Padang, April 2015

Wilda Tri Yuliza

Peneliti

DAFTAR ISI

PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBIMBING

PERNYATAAN PENGESAHAN

ii
PERNYATAAN TIDAK PLAGIAT

KATA PENGANTAR..................................................................................................i

DAFTAR ISI..............................................................................................................iii

DAFTAR TABEL........................................................................................................v

DAFTAR GAMBAR..................................................................................................vi

DAFTAR ISTILAH/SINGKATAN.........................................................................vii

BAB 1 : PENDAHULUAN.........................................................................................1

1.1 Latar Belakang....................................................................................................1

1.2 Perumusan Masalah............................................................................................5
1.3 Tujuan Penelitian................................................................................................5
1.3.1 Tujuan Umum..............................................................................................5
1.3.2 Tujuan Khusus.............................................................................................5
1.4 Manfaat Penelitian..............................................................................................6
1.4.1 Manfaat Teoritis...........................................................................................6
1.4.2 Manfaat Praktis............................................................................................6
1.5 Ruang Lingkup Penelitian..................................................................................6

BAB 2 : TINJAUAN PUSTAKA...............................................................................7

2.1 Klaim..................................................................................................................7
2.1.1 Definisi Klaim.............................................................................................7
2.1.2 Jenis Klaim..................................................................................................8
2.1.2.1 Klaim Kolektif......................................................................................8
2.1.2.2 Klaim Perorangan.................................................................................8
2.1.3 Ketentuan Umum Klaim di BPJS Kesehatan..............................................9
2.1.4 Syarat Pengajuan Klaim............................................................................10
2.1.4.1 Klaim Kolektif....................................................................................10
2.1.4.2 Klaim Pelayanan Optik.......................................................................13
2.1.4.3 Klaim Perorangan...............................................................................14
2.1.5 Verifikasi Klaim.........................................................................................14
2.1.5.1 Verifikasi Administrasi Klaim............................................................14
2.1.5.2 Verifkasi Pelayanan Kesehatan...........................................................17
2.1.6 Proses Verifikasi........................................................................................19
2.2 Rumah Sakit......................................................................................................21
2.2.1 Definisi Rumah Sakit.................................................................................21
2.2.2 Tugas dan Fungsi Rumah Sakit.................................................................21

iii
 2.2.3 Hak dan Kewajiban Rumah Sakit pada Era JKN......................................22
2.3 Prosedur Klaim.................................................................................................22
2.4 Pendekatan Sistem............................................................................................25
2.5 Alur Pikir Penelitian.........................................................................................27

BAB 3 : METODE PENELITIAN..........................................................................28

3.1 Jenis Penelitian.................................................................................................28

3.2 Waktu dan Tempat............................................................................................28
3.3 Informan Penelitian..........................................................................................28
3.4 Jenis dan Metode Pengumpulan Data...............................................................29
3.4.1 Data Primer................................................................................................29
3.4.2 Data Sekunder............................................................................................30
3.4.3 Cara dan Alat Pengumpulan Data..............................................................30
3.4.3.1 Cara Pengumpulan Data.....................................................................30
3.4.3.2 Alat Pengumpulan Data......................................................................31
3.5 Pengolahan Data...............................................................................................32
3.6 Analisa Data......................................................................................................33
3.7 Definisi Istilah..................................................................................................34
3.7.1 Masukan (Input).........................................................................................34
3.7.2 Proses (Process).........................................................................................35
3.7.3 Keluaran (Output)......................................................................................36

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Matrik Pengumpulan Data..........................................................................32

iv
DAFTAR GAMBAR

v
Gambar 2.1 Alur Pikir Penelitian................................................................................27

DAFTAR ISTILAH/SINGKATAN

vi
1. BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
2. MPKR : Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan
3. PPK : Pemberi Pelayanan Kesehatan
4. FPK : Formulir Pengajuan Klaim
5. COB : Coordination of Benefit
6. FASKES : Fasilitas Kesehatan
7. RJTP : Rawat Jalan Tingkat Pertama
8. RITP : Rawat Inap Tingkat Pertama
9. RJTL : Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
10. RITL : Rawat Inap Tingkat Lanjutan
11. GPA : Gravid, Partus, Abortus
12. PMI : Palang Merah Indonesia
13. UTD : Unit Transfusi Darah
14. INA CBGs : Indonesian Case Base Groups
15. PKS : Perjanjian Kerja Sama
16. DPJP : Dokter Penanggung Jawab Pasien
17. SEP : Surat Eligibilitas Peserta
18. BOA : Brand Office Aplication
19. LUPIS : Luar Paket INA CBGs
20. SPM : Surat Perintah Membayar
21. CMG : Casemix Main Groups

vii
 BAB 1 : PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Undang-Undang RI No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional (SJSN) adalah salah satu bukti bahwa pemerintah memiliki komitmen

dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Upaya pemerintah dalam

mempercepat terselanggaranya sistem jaminan nasional secara menyeluruh bagi

rakyat Indonesia adalah dengan dibentuknya suatu Badan Peyelenggara Jaminan

Sosial (BPJS) dengan Undang-Undang RI No. 24 tahun 2011, dimana BPJS

merupakan badan yang ditugaskan untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan

kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia.

BPJS Kesehatan bekerjasama dengan rumah sakit yang ada, baik milik

pemerintah maupun swasta untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat dengan membuat Perjanjian Kerja Sama (PKS). Perjanjian Kerja Sama

antara pihak adalah suatu hubungan hukum yang resmi dan sah, yang mencakup hak

dan kewajiban para pihak yang harus dipatuhi selama masa perjanjian.

Rumah sakit berperan sebagai Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) rujukan

atau tingkat lanjutan pada masa Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Keputusan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman

Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menjelaskan bahwa rumah

sakit berhak menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan kepada

peserta, dan BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran klaim kepada faskes atau

PPK.

1
 2

Klaim adalah tagihan atas biaya pelayanan kesehatan bagi peserta asuransi

kesehatan yang diajukan baik secara perorangan maupun secara kolektif oleh PPK.

Agar rumah sakit dapat segera menerima pembayaran atas pelayanan yang sudah

diberikan kepada peserta, maka pihak rumah sakit harus melakukan penagihan klaim

kepada BPJS Kesehatan.

Proses klaim rumah sakit dimulai dari melengkapi berkas dokumen sebagai

syarat pengajuan klaim oleh petugas koding rumah sakit, lalu berkas klaim

diverifikasi oleh verifikator di BPJS Center. Verifikasi adalah meneliti, memeriksa

kelengkapan, keabsahan dan kelayakan klaim yang diajukan. Setelah dilakukan

verifikasi, berkas klaim dikirim ke Kantor Cabang/Kantor Operasional

Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan. Berkas klaim yang sampai di Kantor Cabang BPJS

Kesehatan disetujui oleh Kepala Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan

(MPKR) untuk diserahkan ke unit keuangan. Kemudian staf unit keuangan membuat

Surat Perintah Membayar (SPM) yang ditandatangani oleh Kepala Unit Keuangan

dan Kepala Cabang. Setelah berkas klaim dan SPM disetujui oleh Kepala Cabang,

barulah SPM diserahkan ke bank yang bekerjasama untuk dilakukan pembayaran ke

rekening faskes.

Kelengkapan berkas dokumen menjadi bagian penting dalam proses klaim.

Apabila pihak rumah sakit dapat memenuhi kelengkapan dokumen, maka

kemungkinan semakin cepat proses penggantian biaya pelayanan kesehatan yang

telah diberikan. Ada beberapa syarat yang harus dilengkapi dalam proses klaim, yaitu

sebagai berikut: formulir pengajuan klaim, softcopy luaran aplikasi, kwitansi asli

bermaterai, bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota

keluarga, dan kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan

klaim.
 3

Masalah yang lazim ditemukan dalam pelaksanaan prosedur klaim adalah

permasalahan berkas klaim, banyaknya klaim susulan, ketidaksesuaian tarif yang

diajukan rumah sakit dengan tarif INA CBGs atau yang dibayarkan BPJS Kesehatan,

kejanggalan pengkodean diagnosis penyakit, dan keterlambatan pembayaran klaim

oleh BPJS Kesehatan. Oleh karena itu manajemen yang baik penting dilakukan oleh

BPJS Kesehatan.

BPJS Kesehatan Cabang Solok adalah salah satu kantor cabang dari 11

(sebelas) kantor cabang yang ada di wilayah BPJS Kesehatan Divisi Regional II di

Pekanbaru. BPJS Kesehatan Cabang Solok mencakup 6 (enam) kabupaten/kota yaitu

Kota Solok, Kabupaten Solok, Kabupaten Solok Selatan, Kota Sawahlunto,

Kabupaten Sijunjung, dan Kabupaten Dharmasraya. Berdasarkan data yang

diperoleh, terdapat 7 (tujuh) rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Cabang Solok diantaranya RSUD Kota Solok, RST TK IV Solok, RSUD Arosuka,

RSUD Muara Labuh, RSUD Sawahlunto, RSUD Sijunjung, dan RSUD Sungai

Dareh.

Tabel PENDAHULUAN.1 Rata-rata Keterlambatan Pengajuan Klaim Rumah

Sakit ke BPJS Kesehatan Cabang Solok

Rata-rata Keterlambatan
Nama Rumah Sakit
Pengajuan Klaim
RSUD Kota Solok 11,5 hari
RSUD Arosuka 3,2 hari
RSUD Sawahlunto 4,7 hari
RSUD Sijunjung 4,3 hari
RSUD Muara Labuh 5,4 hari
RSUD Sungai Dareh 4,5 hari
RST TK IV Solok 6,2 hari
Sumber: Arsip Klaim MPKR BPJS Kesehatan Cabang Solok tahun 2014

Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa rata-rata keterlambatan pengajuan

klaim paling lama terjadi pada RSUD Kota Solok yaitu 11,5 hari dan RST TK IV
 4

Solok yaitu 6,2 hari. Hasil wawancara dengan staf MPKR, masalah lain yang sering

ditemukan oleh BPJS Kesehatan Cabang Solok pada 2 (dua) rumah sakit tersebut

yaitu berkas klaim yang tidak lengkap seperti identitas peserta (fotokopi KTP dan

kartu peserta), Surat Eligibilitas Peserta (SEP), dan resume medis yang tidak

ditandatangani Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang tidak dilampirkan.

Selain itu, masalah yang juga pernah terjadi adalah adanya klaim susulan dan

keterlambatan pembayaran klaim oleh pihak BPJS Kesehatan Cabang Solok.

Tabel PENDAHULUAN.2 Kasus Keterlambatan Pembayaran Klaim

RSUD RSUD RST
Bulan RSUD RSUD RSUD RSUD
Muara Sungai TK IV Kasus
Pelayanan Solok Arosuka Sijunjung Sawahlunto
Labuh Dareh Solok
Januari 5
Februari 4
Maret
April 7
Mei 4
Juni 6
Juli 3
Agustus 4
September 5
Oktober 2
November 3
Desember 5
Jumlah
10 5 8 6 6 6 7 48
Kasus
Sumber:Arsip unit keuangan BPJS Kesehatan Cabang Solok tahun 2014

Berdasarkan tabel di atas, diketahui bahwa kasus keterlambatan pembayaran

klaim oleh BPJS Kesehatan paling banyak terjadi pada RSUD Solok yaitu 10 kasus

dan yang paling sedikit terjadi di RSUD Arosuka dengan 5 kasus. Observasi yang

dilakukan di RSUD Solok dan RST TK IV Solok, keterlambatan pembayaran klaim

berdampak pada pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada pasien. Pihak rumah

sakit terkadang lebih mendahulukan pasien mandiri daripada pasien BPJS Kesehatan
 5

dan tidak sedikit terjadi penolakan perawatan pasien BPJS Kesehatan dengan

berbagai alasan yang diberikan oleh pihak rumah sakit.

Penelitian Fadhilatul Nurkonita (2014) tentang Pelaksanaan Klaim

BPJS/SJSN Terkait Sistem Case-mix Ina CBGs di Rumah Sakit Jiwa Grhasia

Yogyakarta menyatakan bahwa permasalahan pada persyaratan administrasi klaim

adalah mengenai kelengkapan dan ketidaksesuaian persyaratan dengan ketentuan

sehingga menyebabkan klaim BPJS tidak dapat diklaimkan atau proses klaim

terhambat. Oleh karena itu, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang

Analisis Pelaksanaan Prosedur Klaim Rumah Sakit di Wilayah Kerja Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Cabang Solok Tahun 2015

1.2 Perumusan Masalah

Rumusan masalah penelitian ini adalah bagaimana pelaksanaan prosedur

klaim rumah sakit di wilayah kerja Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Kesehatan Cabang Solok tahun 2015?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui pelaksanaan prosedur

klaim rumah sakit di wilayah kerja BPJS Kesehatan Cabang Solok tahun 2015.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Diketahuinya informasi mendalam tentang input (tenaga pelaksana, sarana

dan prasarana, metode, dan kebijakan) pelaksanaan prosedur klaim rumah

sakit di wilayah kerja BPJS Kesehatan Cabang Solok Tahun 2015.

2. Diketahuinya informasi mendalam tentang proses (melengkapi berkas klaim,

verifikasi administrasi klaim, verifikasi pelayanan kesehatan, verifikasi ulang

unit keuangan, dan persetujuan klaim) pelaksanaan prosedur klaim rumah

sakit di wilayah kerja BPJS Kesehatan Cabang Solok Tahun 2015.

 6

3. Diketahuinya informasi mendalam tentang output (terlaksananya prosedur

klaim rumah sakit dengan baik dan teratur yang sesuai dengan pedoman yang

ditetapkan) pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit di wilayah kerja BPJS

Kesehatan Cabang Solok Tahun 2015.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Teoritis
Sebagai bahan masukan dan sumbangan pemikiran bagi para akademisi dan

pengembangan ilmu kesehatan masyarakat mengenai prosedur klaim rumah sakit.

1.4.2 Manfaat Praktis

1. Bagi BPJS Kesehatan Cabang Solok

Dapat menjadi bahan masukan dalam meningkatkan kualitas, efektifitas dan

efisiensi pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit.

2. Bagi Rumah Sakit

Dapat menjadi bahan masukan dan evaluasi dalam meningkatkan kualitas

kinerja dalam pelaksanaan prosedur klaim.

3. Bagi Fakultas Kesehatan Masyarakat

Sebagai bahan masukan untuk penelitian selanjutnya sehingga dapat

menambah bahan kepustakaan bagi ilmu kesehatan masyarakat.

4. Bagi Peneliti

Merupakan pengalaman belajar dalam meningkatkan kemampuan di bidang

penelitian sehingga dapat diterapkan pada institusi tempat peneliti bekerja nantinya.

1.5 Ruang Lingkup Penelitian

Penulis membatasi permasalahan tentang pelaksanaan prosedur klaim rumah

sakit di wilayah kerja Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan

 7

Cabang Solok yaitu di RSUD Kota Solok dan RST TK IV Solok yang meliputi

masukan (input), proses (procces), dan keluaran (output).

 BAB 2 : TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Klaim
2.1.1 Definisi Klaim
Klaim adalah tagihan atas biaya pelayanan kesehatan bagi peserta asuransi

kesehatan yang diajukan baik secara perorangan maupun secara kolektif oleh

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK). Menurut Yaslis Ilyas, klaim adalah suatu

permintaan salah satu dari dua pihak yang mempunyai ikatan, agar haknya

terpenuhi. Satu dari dua pihak yang melakukan ikatan tersebut akan mengajukan

klaimnya kepada pihak lainnya sesuai dengan perjanjian yang disepakati bersama

oleh kedua pihak.

Pada manajemen klaim ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu:

1. Adanya dua pihak yang jelas melakukan ikatan perjanjian.

Hal ini menggambarkan secara jelas siapa yang melakukan ikatan dengan

siapa dan kejelasan pihak yang memiliki hak serta kewajiban.

2. Adanya ikatan perjanjian yang jelas dan resmi antara kedua pihak.

Bentuk ikatan ini akan mempengaruhi kepatuhan kedua pihak terhadap ikatan

perjanjian yang mereka sepakati bersama. Ikatan tersebut dapat berbentuk saling

percaya, saling mengikat secara etis, secara adat, dan secara hukum.

3. Adanya informed consent

Informed artinya kedua pihak mengetahui dan memahami semua aspek yang

mengikat mereka. Consent yaitu ikatan tersebut dilakukan dengan dasar kesadaran

dan kesukarelaan dan bukan didasarkan karena paksaan, ancaman atau tipuan.

8
 9

4. Didokumentasikan

Dokumentasi dari pernyataan ikatan antara kedua pihak diperlukan untuk

mencegah pengingkaran oleh salah satu pihak yang bisa disengaja atau tidak

disengaja. Biasanya bentuk perjanjian ini berupa sertifikat polis yang berisi tentang

segala hal yang berkaitan dengan kewajiban dan tanggung jawab kedua belah pihak

secara tertulis.

2.1.2 Jenis Klaim

Secara keseluruhan pengajuan klaim yang masuk ke BPJS Kesehatan dapat

dibagi dalam 2 (dua) kategori yaitu:

2.1.2.1 Klaim Kolektif

Klaim kolektif adalah klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan (faskes)

atas biaya pelayanan seluruh peserta yang telah dilayani ataupun pembayaran yang

bersifat prospektif dalam periode tertentu (satu bulan). Biaya pelayanan yang

dilakukan secara kolektif adalah:

1. Klaim pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

2. Klaim persalinan di faskes tingkat pertama dan bidan

3. Klaim peayanan tingkat lanjutan, baik rawat jalan maupun rawat inap

4. Klaim gawat darurat

5. Klaim ambulan

6. Klaim Coordination of Benefit (COB) dari asuransi tambahan atau penjamin

pelayanan kesehatan lainnya.

7. Klaim atas biaya pengiriman tenaga kesehatan dan penyediaan fasilitas

kesehatan di daerah belum tersedia faskes yang memenihu syarat.

2.1.2.2 Klaim Perorangan

Klaim perorangan adalah klaim yang diajukan oleh peserta secara perorangan

untuk pelayanan tertentu yang telah dibayarkan terlebih dahulu oleh peserta tersebut.
 10

Biaya pelayanan yang dapat diklaim secara perorangan adalah biaya kompensasi

untuk pelayanan kesehatan bagi peserta di daerah belum tersedia faskes yang

memenuhi syarat.

2.1.3 Ketentuan Umum Klaim di BPJS Kesehatan

1. Faskes mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal

10 bulan berikutnya.

2. BPJS Kesehatan wajib membayar faskes atas pelayanan yang diberikan

kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim

diterima lengkap di Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota

BPJS Kesehatan.

3. BPJS Kesehatan wajib membayar ganti rugi kepada fasilitas kesehatan

sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1

(satu) bulan keterlambatan.

4. Seluruh berkas dokumen penagihan klaim dan pertanggungjawaban dana

disimpan oleh rumah sakit dan BPJS Kesehatan dan sewaktu-waktu dapat

diaudit oleh yang berwenang.

5. Kadaluarsa klaim

a. Klaim Kolektif

1) Fasilitas kesehatan milik pemerintah baik tngkat pertama maupun

tingkat lanjutan adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan.

2) Fasilitas kesehatan milik swasta baik tingkat pertama maupun tingkat

lanjutan adalah 6 (enam) bulan setelah pelayanan diberikan.

b. Klaim Perorangan

Batas waktu maksimal pengajuan klaim perorangan adalah 2 (dua) tahun

setelah pelayanan diberikan.

 11

2.1.4 Syarat Pengajuan Klaim

2.1.4.1 Klaim Kolektif
1. Klaim Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

Biaya pelayanan RJTP dibayar dengan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah

peserta yang terdaftar di faskes tersebut tanpa pengenaan iur biaya

kepada peserta.

b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

Pengajuan klaim RITP diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor

Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan yang dilakukan oleh

faskes tingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang

sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan

menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut:

1) Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.

2) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga).

3) Rekapitulasi pelayanan

a) Nama Penderita;

b) Nomor Identitas;

c) Alamat dan Nomor Telepon Pasien;

d) Diagnosa Penyakit;

e) Tindakan yang diberikan;

f) Tanggal Masuk Perawatan dan Tanggal Keluar Perawatan;

g) Jumlah Hari Rawat;

h) Besaran Tarif Paket;

i) Jumlah Tagihan Paket Rawat Inap Tingkat Pertama (besaran tarif

paket dikalikan jumlah hari rawat);

 12

j) Jumlah Seluruh Tagihan.

4) Berkas pendukung masing-masing pasien

a) Foto kopi identitas peserta BPJS

b) Surat perintah rawat inap dari dokter

c) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau

anggota keluarga.

2. Klaim Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan

Pengajuan klaim Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan kepada Kantor

Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan dilakukan

oleh setiap faskes tingkat lanjutan secara kolektif setiap bulan, atas

pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan. Biaya

pelayanan kesehatan dibayar dengan paket INA CBGs tanpa pengenaan iur

biaya kepada peserta. Tarif paket INA CBGs sudah mencakup biaya seluruh

pelayanan yang diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan, baik biaya

administrasi, jasa pelayanan, sarana, alat/bahan habis pakai, obat,

akomodasi dan lain-lain.

a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)

Klaim diajukan secara kolektif oleh faskes kepada BPJS Kesehatan

maksimal tanggal 10 bulan berikutnya menggunakan aplikasi INA

CBGs Kementerian Kesehatan yang berlaku. Klaim diajukan dengan

kelengkapan administrasi sebagai berikut:

1) Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.

2) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)

3) Rekapitulasi pelayanan
 13

4) Berkas pendukung masing-masing pasien (Surat Eligibilitas Peserta

(SEP), resume medis/laporan status pasien, bukti pelayanan lainnya).

b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

Klaim diajukan secara kolektif oleh faskes kepada BPJS Kesehatan

maksimal tanggal 10 bulan berikutnya dalam bentuk softcopy (luaran

aplikasi INA CBGs Kementerian Kesehatan yang berlaku) dan

hardcopy (berkas pendukung klaim). Adapun kelengkapan

administrasi untuk pelayanan RITL yaitu:

1) Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya

2) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
3) Rekapitulasi pelayanan
4) Berkas pendukung masing-masing pasien
a) SEP
b) Surat perintah rawat inap
c) Resume medis yang ditandatangani oleh Dokter Penanggung

Jawab Pasien (DPJP)

d) Bukti pelayanan lain yang ditandatangani oleh DPJP (bila ada),

seperti :
1. Laporan operasi,
2. Protokol terapi dan regimen (jadwal pemberian obat)

pemberian obat khusus,

3. Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi),
4. Tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat

bantu gerak dll),

5. Billing system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit,
6. Berkas pendukung lain yang diperlukan.

c. Penagihan Klaim Gawat Darurat

1) Pelayanan oleh faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan

BPJS Kesehatan.

Fasilitas kesehatan harus memberikan pelayanan kepada peserta

dalam kondisi gawat darurat baik yang terdaftar maupun yang tidak

terdaftar. Administrasi pengajuan klaim sama dengan kelengkapan

 14

administrasi pengajuan klaim kolektif pelayanan kesehatan tingkat

lanjutan faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

2) Pelayanan oleh faskes tingkat lanjutan yang tidak bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan.

Klaim diajukan ke Kantor Cabang/Kantor Operasional

Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan secara kolektif setiap bulan atas

pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan.

Administrasi pengajuan sama dengan kelengkapan administrasi

pengajuan klaim di faskes tingkat pertama.

Klaim diterbitkan SEP secara manual, verifikasi dilakukan

menggunakan aplikasi bantu dan pembayaran dilakukan secara

manual (tanpa melalui aplikasi BOA). Aplikasi bantu adalah

aplikasi verifikasi yang tidak melalui validasi kepesertaan.

2.1.4.2 Klaim Pelayanan Optik

Prosedur klaim pelayanan optik adalah:

1. Dilakukan proses entri data melalui aplikasi LUPIS (Luar Paket INA CBGs),

2. Data diterima di BOA (Brand Office Aplication),

3. Kemudian diserahkan ke kepala Unit Manajemen Pelayanan Rujukan

Kesehatan,

4. Disahkan dan ditandatangani oleh Kepala Cabang,

5. Diserahkan ke Unit Keuangan untuk dibayarkan.

2.1.4.3 Klaim Perorangan

Klaim perorangan yang masih bisa ditagihkan terkait ketentuan kadaluarsa

klaim 2 (dua) tahun:

 15

1. Apabila klaim berasal dari peserta eks PT Askes (Persero), peserta

mengajukan klaim ke Kantor BPJS Kesehatan terdekat dengan nilai ganti

sesuai ketentuan yang berlaku pada saat dikelola oleh PT Askes (Persero).

2. Apabila klaim berasal dari peserta eks Jamsostek, peserta mengajukan klaim

ke Kantor BPJS Ketenagakerjaan terdekat untuk diverifikasi sebelum

diserahkan ke BPJS Kesehatan guna proses pembayaran.

3. Klaim diverifikasi secara manual dan pembayaran dilakukan secara manual

(tanpa aplikasi BOA).

4. Administrasi pengajuan klaim dilakukan secara perorangan oleh peserta.

5. Kelengkapan administrasi klaim adalah sebagai berikut:

a. Formulir Pengauan Klaim (FPK)

b. Berkas pendukung:

1) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (untuk memastikan peserta berada di

wilayah tidak ada faskes memenuhi syarat sesuai Surat Keputusan

Dinas Kesehatan).

2) Kwitansi asli bermaterai.

2.1.5 Verifikasi Klaim

2.1.5.1 Verifikasi Administrasi Klaim
1. Berkas klaim yang akan diverifikasi meliputi:

a. Rawat Jalan

1) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

2) Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta

ditandatangani oleh DPJP.

3) Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus.

4) Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)

 16

5) Tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu

gerak, dll.

6) Berkas pendukung lain yang diperlukan.

b. Rawat Inap

1) Surat perintah rawat inap

2) SEP

3) Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP

4) Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta

ditandatangani oleh DPJP.

5) Laporan operasi (jika diperlukan)

6) Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus.

7) Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)

8) Tanda terima alat kesehatan (alat bantu gerak, collar neck, corset, dll)

9) Berkas pendukung lain yang diperlukan.

2. Tahap verifikasi administrasi klaim

a. Verifikasi Administrasi Kepesertaan

Verifikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti kesesuaian berkas

klaim yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data yang

diinput dalam aplikasi INA CBGs dengan berkas pendukung lainnya.

b. Verifikasi Administrasi Pelayanan

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam deteksi dini administrasi

pelayanan adalah:

1) Untuk kode INA CBGs severity level III pastikan ada pengesahan dari

Komite Medik.
 17

2) Kesesuaian Spesialisasi Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

dengan diagnosa. Misalnya, pasien dengan diagnosa jantung namun

DPJP-nya adalah spesialis mata, lakukan cross check ke resume medis

atau poli.

3) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi operator.

Misalnya, dalam laporan tindakan Apendiktomi oleh operator spesialis

jantung, perlu dilakukan cross check lebih lanjut.

4) Kesesuaian antara Tipe Rumah Sakit dan kompetensi dokter di Rumah

Sakit tersebut. Misalnya: Tindakan Kraniotomi yang dilakukan di

Rumah Sakit Type D, Tindakan CABG yang dilakukan di Rumah

Sakit yang tidak memiliki ahli Bedah Thorax Kardio Vaskuler, perlu

dilakukan cross check lebih lanjut.

5) Koding yang ditentukan koder tidak unbundling. Contoh: Diabetes

Melitus with Nephrophaty menjadi Diabetes Melitus (Diagnosa

Primer) dan Nephrophaty (Diagnosa Sekunder)

6) Perhatikan Readmisi untuk diagnosa penyakit yang sama, jika pasien

masuk dengan diagnosa yang sama lakukan cross check dengan

riwayat pulang rawat pada episode yang lalu, apakah pada episode

rawat yang lalu pasien pulang dalam keadaan sembuh atau pulang

dalam keadaan pulang paksa, ataupun dirujuk. Jika pasien telah

dipulangkan dalam keadaan pulang paksa maka episode rawat pada

readmisi merupakan kelanjutan dari pembiayaan penyakit yang sama.

7) Pada kasus special CMGs:

a) Alat kesehatan dengan prosedur operasi: pastikan kesesuaian

tagihan dengan resume medis, billing RS dan laporan operasi.

 18

b) Diluar prosedur operasi: pastikan kesesuaian tagihan dengan

resume medis, billing RS, resep alat kesehatan, bukti tanda terima

alat kesehatan.

c) Pada kasus special drug, pastikan kesesuaian antara tagihan dengan

resume medis, billing dan regimen (jadwal dan rencana pemberian

obat).

2.1.5.2 Verifkasi Pelayanan Kesehatan

Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah:

1. Tingkat keparahan (severity level) sesuai dengan tipe dan kompetensi RS.

2. Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnose dan prosedur pada tagihan

dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM (dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9

CM atau soft copynya).

3. Perhatikan kasus dengan special CMGs yaitu:

a. Special drugs: Steptokinase, Deferiprone, Deferoksamin, Deferasirox,

Human albumin.

b. Special procedures, contoh: Tumor pineal-Endoscopy, Pancreatectomy dll.

Diperlukan surat keterangan dokter sebagai keterangan/laporan operasi

untuk special prosedur yang dilakukan.

c. Special investigations: other CT Scan, Nuclear Medicine, MRI, Diagnostic

and procedure imaging on eye. Kasus yang mendapatkan special

investigation telah dilengkapi bukti pelayanan penunjang sebelumnya,

seperti : MRI dilakukan setelah ada hasil X-ray dan CT Scan, dsb.

d. Special prosthesis: subdural grid electrode, cote graft,TMJ prosthesis,

Liquid Embolic (for AVM), Hip Implant/knee implant. Perhatikan

kesesuaian diagnosa utama dan prosedur yang dilakukan, misal : TMJ

Prosthesis dilakukan pada kasus fraktur os temporomandibular/

 19

temporomandibular joint, ditangani spesialis THT kraniofasial/Bedah

Mulut.

e. Sub-acute group: hari rawat 43 s/d 103 hari dan Chronic Group : hari

rawat 104 s/d 180.

Sesuaikan masa rawat pasien dengan rekomendasi pulang dari DPJP pada

visite terkahir di rekam medis. Untuk kasuskasus dengan diagnosa

berbiaya tinggi lakukan kunjungan ke bangsal perawatan/Customer visite.

Pastikan assessment ADL sudah dilakukan dan dikuatkan dengan

customer visit.

f. Ambulatory package, contoh : hemodialisa, radioterapi dll.

4. Kasus-kasus bayi baru lahir dengan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah),

memastikan berat badan bayi kurang dari 2500 gram dengan resume medis

dan apabila diperlukan melihat surat keterangan lahir.

5. Memastikan bayi baru lahir yang tidak memiliki masalah medis dari

persalinan normal maupun section menjadi satu bagian tagihan persalinan.

6. Memastikan bayi baru lahir tidak sehat dari persalinan normal maupun dari

seksio sesaria menjadi tagihan terpisah dari persalinan ibu.

7. Pada kasus-kasus yang sudah ditegakkan diagnosa pastikan pada kunjungan

berikutnya harus menggunakan kode diagnose Z (kontrol).

8. Perhatikan pasien yang menjalani rawat jalan dan dilanjutkan dengan rawat

inap pada hari yang sama hanya bisa ditagihkan sebagai satu episode rawat

inap.

2.1.6 Proses Verifikasi

Proses verifikasi dilakukan melalui beberapa tahap, yaitu :

3. Pemeriksaan berkas, yaitu pemeriksaan meliputi kelengkapan berkas, isian

dalam berkas dan biaya yang diajukan.

 20

Hal- hal yang harus diperhatikan :

a. Surat Eligibilitas Peserta :

1) Dilegalisasi Petugas BPJS Kesehatan

2) Nomor SEP

3) Identitas yang tertera di SEP (No. Kartu, Nama, Tgl Lahir, No. MR,

Poli Tujuan/ Ruang Perawatan)

Bandingkan data di SEP, lembar kerja dan berkas pendukung. Data di

SEP harus sama dengan data di Lembar Kerja dan data di berkas

pendukung.

b. Pastikan untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang

mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh DPJP.

c. Resume Medis :

1) No. Medical Record dan Identitas Pasien (Nama, Tgl Lahir, dll)

2) Tanggal pelayanan (Tanggal masuk dan tanggal Pulang untuk pasien

Rawat Inap)

3) Diagnosa Primer, Diagnosa Sekunder dan Prosedur/Tindakan

4) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP): nama jelas dan tanda tangan.

Pastikan juga :

1) Tanggal pelayanan sama dengan tanggal di SEP dan tanggal di Resume

Medis.

2) Indentitas di Resume Medis sama dengan Identitas di SEP.

3) Diagnosa yang dituliskan DPJP dalam Resume Medis sesuai dengan

koding yang ditentukan koder pada Aplikasi INA CBGs.

4) Prosedur atau tindakan yang dilakukan sesuai dengan diagnosa primer

dan diagnosa sekunder.

 21

d. Pemeriksaan kode diagnose pasien, prosedur yang dilakukan.

e. Pemeriksaan biaya pelayanan kesehatan atas kode diagnosa dan prosedur

yang dientri serta kesesuaian dengan kode INA CBGs yang dihasilkan.

Untuk menjadi perhatian pada diagnosa dengan biaya mahal dan

kemungkinan penagihan berulang (double).

4. Melakukan konfirmasi

Dalam hal ditemukan sesuatu yang perlu mendapat perhatian khusus maka

bisa dilakukan konfirmasi. Hal ini dilakukan untuk memperoleh bukti atau

mendapatkan informasi atas klaim-klaim yang mendapat perhatian, antara

lain:

a. Konfirmasi administrasi pelayanan

Yaitu melakukan konfirmasi kepada coder dengan meminta bukti-bukti

pendukung/penunjang yang diperlukan, diagnosa primer maupun sekunder

dan prosedur yang ada di dalam resume medis pasien.

b. Konfirmasi administrasi klaim lain

Konfirmasi administrasi bukti-bukti special CMG.

Dalam langkah-langkah konfirmasi tersebut diatas apabila tidak

didapatkan adanya bukti-bukti maka klaim dikembalikan kepada petugas

koding RS untuk dilengkapi atau diperbaiki.

2.2 Rumah Sakit

2.2.1 Definisi Rumah Sakit
Permenkes RI Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006 menjelaskan bahwa

rumah sakit adalah suatu fasilitas pelayanan kesehatan perorangan yang

menyediakan rawat inap dan rawat jalam yang memberikan pelayanan kesehatan

jangka pendek dan jangka panjang yang terdiri dari observasi, diagnostik, terapeutik,
 22

dan rehabilitatif untuk orang-orang yang mederita sakit, cidera, dan melahirkan.

Sedangkan menurut Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit,

rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan

rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

2.2.2 Tugas dan Fungsi Rumah Sakit

Berdasarkan Undang-Undang RI nomor 44 tahun 2009 pasal 4, rumah sakit

mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna.

Dalam pasal 5 disebutkan bahwa untuk menjalankan tugas tersebut, rumah sakit

mempunyai fungsi sebagai berikut:

5. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai

dengan standar pelayanan rumah sakit.

6. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan

kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis.

7. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam

rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.

8. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi

bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan

memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

Organisasi kesehatan dunia (WHO) menjelaskan mengenai rumah sakit dan

perannya, bahwa rumah sakit merupakan suatu bagian integral dari organisasi sosial

dan medis yang fungsinya adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan

menyeluruh pada masyarakat baik pencegahan maupun penyembuhan dan pelayanan

pada pasien yang jauh dari keluarga dan lingkungan tempat tinggalnya, serta sebagai

tempat pendidikan bagi tenaga kesehatan dan tempat penelitian biososial.

 23

2.2.3 Hak dan Kewajiban Rumah Sakit pada Era JKN

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 tahun 2014 tentang Panduan

Pelaksanaan Program JKN dijelaskan hak dan kewajiban fasilitas kesehatan. Adapun

hak rumah sakit sebagai faskes diantaranya:

9. Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedur pelayanan,

pembayaran, dan proses kerja sama dengan BPJS Kesehatan.

10. Menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan kepada

peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima

lengkap.

Kewajiban dari rumah sakit terdiri atas:

1. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai ketentuan yang

berlaku.

2. Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah disepakati.

2.3 Prosedur Klaim

Prosedur klaim adalah serangkaian kegiatan untuk meneliti dan membuktikan

bahwa telah terjadi transaksi serta melakukan pembayaran yang sesuai pada waktu

yang telah ditetapkan. Prosedur klaim merupakan kegiatan yang kompleks, mulai

dari klaim diterima sampai dengan klaim dibayarkan atau ditolak. Tujuan prosedur

klaim adalah:

1. Membayar semua klaim yang valid

2. Mengidentifikasi kemungkinan berbagai tindakan kecurangan, baik disengaja

(fraud) maupun yang tidak disengaja (abuse) dalam melakukan klaim.

3. Memenuhi peraturan pemerintah

4. Menghindari atau mencegah tuntutan hukum

5. Mengkoordinasikan benefit
 24

6. Melakukan kontrol terhadap biaya klaim (claim cost)

Prosedur klaim meliputi kegiatan verifikasi dan adjudikasi (pembayaran)

serta melakukan investigasi bila dicurigai ada kecurangan-kecurangan, baik

disengaja ataupun tidak disengaja. Menurut Yaslis Ilyas langkah-langkah prosedur

klaim adalah:

11.Penerimaan dan perampungan klaim

Dilakukan pengecekan ulang terhadap berkas yang diajukan. Hal yang perlu

dipertanyakan adalah apakah berkas-berkas klaim tersebut sesuai dengan

syarat-syarat yang diberlakukan dan disepakati oleh kedua belah pihak?.

12. Telaah dan verifikasi klaim

Klaim yang diterima oleh unit klaim sebelum diputuskan untuk dibayar perlu

telaah secara cermat terlebih dahulu. Untuk itu ada langkah-langkah baku yang

biasanya dilakukan oleh perusahaan asuransi. Tahapan yang harus dilakukan

biasanya dikerjakan secara berurutan agar terjadi kemungkinan lolosnya kegiatan

yang harus dilakukan. Beberapa tahapan yang perlu dilakukan adalah sebagai

berikut:

a. Keabsahan pihak yang mengajukan klaim

b. Kelengkapan formulir klaim

c. Kesesuaian klaim dengan kesepakatan kedua belah pihak (batasan

pelayanan, batasan biaya, dan pengecualian tindakan)

d. Batas waktu pengajuan

e. Kewajaran klaim (antara diagnosa, jenis obat yang diberikan dengan

tindakan yang dilakukan)

13. Penyelesaian klaim

 25

Dalam tahap penyelesaian klaim yang dilakukan adalah telaah isi klaim dan

periksa isi kontrak (cakupan hak dan kewajiban, hal yang tidak dijamin, limitasi, hal

yang boleh atau tidak, keabsahan kepesertaan dan cara pembayaran)

14. Pembuatan keputusan

Sebagai hasil dari tahap telaah dan verifikasi klaim dihasilkan keputusan

terhadap klaim. Bentuk dari keputusan dapat bervariasi, tergantung temuan yang

telah divalidasi oleh personel dan pimpinan unit klaim. Keputusan unit klaim dapat

berupa:

a. Klaim ditolak seluruhnya

Biasanya hal ini terjadi apabila pelayanan kesehatan yang diterima oleh

tertanggung tidak dijamin atau karena ditemukan ketidakwajaran dalam

pengajuan klaim.

b. Klaim diterima sebagian

Apabila ada sebagian tagihan klaim yang diajukan, tidak dijamin dalam

polis atau terkait dengan berbagai pengaturan seperti pengecualian,

Coordination of Benefit, limitasi atau pengecualian lainnya.

c. Klaim ditangguhkan penyelesaiannya

Biasanya klaim yang persyaratannya belum lengkap dan memerlukan

penyelesaian dari kedua belah pihak.

d. Klaim diterima secara keseluruhan

Bila klaim tersebut wajar dan semua persyaratan prosedur klaim telah

dipenuhi.

2.4 Pendekatan Sistem

Sistem adalah suatu rangkaian komponen atau bagian yang berhubungan satu

sama lain dan mempunyai tujuan yang sama. Generik sebuah sistem adalah input,
 26

proses, dan output. Efek dan outcome adalah bagian dari output yang terkait

lingkungan yang lebih luas.

Pendekatan sistem adalah upaya untuk melakukan pemecahan masalah yang

dilakukan dengan melihat masalah yang ada secara menyeluruh dan melakukan

analisis secara sistem. Pendekatan sistem diperlukan apabila menghadapi suatu

masalah yang kompleks sehingga diperlukan analisis terhadap permasalahan

tersebut, untuk memahami hubungan bagian lain dalam masalah tersebut serta kaitan

antara masalah tersebut dengan masalah lainnya. Unsur-unsur dalam pendekatan

sistem yaitu:

15. Masukan (Input)

Masukan (Input) adalah segala sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat

melaksanakan pekerjaan manajemen. Input berfokus pada sistem yang dipersiapkan

dari organisasi manajemen termasuk komitmen, dan stakeholder lainnya, prosedur

serta kebijakan sarana dan prasarana fasilitas dimana pelayanan diberikan.

16. Proses (Process)

Proses adalah langkah yang harus dilakukan untuk mencapai tujuan yang telah

ditetapkan. Proses dikenal juga dengan nama fungsi manajemen. Pada umumnya

proses atau fungsi manajemen merupakan tanggung jawab pimpinan. Pendekatan

proses adalah semua metode dengan cara bagaimana pelayanan dilakukan.

17. Keluaran (Output)

Output adalah hasil dari suatu pekerjaan manajemen, untuk manajemen

kesehatan output juga dikenal dengan nama pelayanan kesehatan (health services).

Output adalah hasil yang dicapai dalam jangka pendek.

Pendekatan sistem digunakan sebagai indikator dalam menilai keberhasilan

suatu kegiatan atau program. Penilaian yang dapat dilakukan banyak macamnya, jika
 27

penilaian tersebut berupa kajian terhadap setiap kumpulan elemen atau bagian yang

ada di dalam sistem, maka kajian ini disebut dengan nama analisis sistem (system

analysis). Analisis sistem adalah suatu cara kerja yang dengan mempergunakan

fasilitas yang ada, dilakukan pengumpulan berbagai masalah yang dihadapi untuk

dicarikan jalan keluar lengkap dengan uraiannya, sehingga membantu administrator

dalam mengambil keputusan yang tepat untuk mencapai tujuan yang telah

ditetapkan.

ANALISIS PROSEDUR KLAIM RUMAH SAKIT DI WILAYAH KERJA BPJS

KESEHATAN CABANG SOLOK TAHUN 2015
2.5 Alur Pikir Penelitian
Berdasarkan teori di atas maka alur pikir dari penelitian ini digambarkan sebagai
berikut:

INPUT PROCESS OUTPUT

Tenaga pelaksana Prosedur klaim di rumah Terlaksananya prosedur

Sarana dan prasarana sakit klaim rumah sakit
Melengkapi berkas dengan baik dan teratur
Metode klaim yang sesuai dengan
Kebijakan Verifikasi administrasi pedoman yang telah
klaim ditetapkan
Verifikasi pelayanan
kesehatan
Prosedur pembayaran di
BPJS Kesehatan
Verifikasi Unit
Keuangan
Persetujuan klaim
 28

Gambar TINJAUAN PUSTAKA.1 Alur Pikir Penelitian

 BAB 3 : METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif deskriptif mengenai

pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit di wilayah kerja Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Cabang Solok.

3.2 Waktu dan Tempat

Waktu penelitian dilakukan mulai bulan Maret 2015 sampai Mei 2015 di

BPJS Kesehatan Cabang Solok, Rumah Sakit Umum Daerah Solok, dan Rumah

Sakit Tentara TK. IV Solok.

3.3 Informan Penelitian

Pada penelitian kualitatif, peneliti melakukan wawancara mendalam dengan

orang-orang yang dipandang tahu dan berhubungan dengan tujuan penelitian

tersebut. Teknik penentuan informan secara purposive sampling dalam penelitian ini

dilakukan dengan pertimbangan:

18. Informan mengetahui masalah secara lebih luas dan mendalam

sehubungan dengan objek penelitian.

19. Informan dapat dipercaya dan kompeten sebagai sumber data

sehubungan dengan objek penelitian.

Adapun informan dalam penelitian ini terdiri dari:

a. Kepala Cabang BPJS Kesehatan Cabang Solok

Dipilih sebagai informan karena Kepala Cabang mengetahui pelaksanaan

prosedur klaim dan yang menyetujui SPM untuk diserahkan ke Bank.

b. Kepala Unit Keuangan BPJS Kesehatan Cabang Solok

 30

Dipilih sebagai informan karena Kepala Unit Keuangan menyetujui hasil

verifikasi ulang oleh staf keuangan.

c. Staf Unit Keuangan BPJS Kesehatan Cabang Solok

Dipilih sebagai informan karena bertanggung jawab dalam pembuatan SPM

dan masalah keuangan.

d. Kepala Unit MPKR BPJS Kesehatan Cabang Solok

Dipilih sebagai informan karena kepala unit MPKR yang menyetujui hasil

verifikasi berkas klaim dari verifikator.

e. Verifikator BPJS Center di RSUD Solok

Dipilih sebagai informan karena merupakan staf yang melakukan verifikasi

dan purifikasi berkas klaim yang telah dilengkapi.

f. Verifikator BPJS Center di RS Tentara TK IV Solok

Dipilih sebagai informan karena merupakan staf yang melakukan verifikasi

dan purivikasi berkas klaim yang telah dilengkapi.

g. Petugas koding RSUD Solok

Dipilih sebagai informan karena bertanggung jawab terhadap kelengkapan

berkas klaim yang akan diserahkan ke BPJS Kesehatan Cabang Solok.

h. Petugas koding RS Tentara TK IV Solok

Dipilih sebagai informan karena bertanggung jawab terhadap kelengkapan

berkas klaim yang akan diserahkan ke BPJS Kesehatan Cabang Solok.

3.4 Jenis dan Metode Pengumpulan Data

3.4.1 Data Primer
Data primer berkaitan dengan data berupa teks hasil wawancara dan

diperoleh melalui wawancara dengan informan yang sedang dijadikan sampel dalam

penelitian (data yang langsung memberikan data kepada pengumpul data). Data
 31

direkam dan dicatat oleh peneliti. Data primer didapatkan dengan cara wawancara

mendalam (indepth interview).

Metode observasi juga digunakan untuk mendukung data yang diperoleh dari

hasil wawancara, yaitu sebagai pembanding serta memperjelas hal-hal yang

meragukan dan yang tidak terungkap dalam wawancara di luar persepsi responden,

sehingga nantinya memperoleh data yang komprehensif. Observasi yang digunakan

adalah observasi pasif, peneliti hanya sebagai pengamat saja dan tidak terlibat dalam

kegiatan tersebut dengan menggunakan panduan berupa check list (daftar cek).

Check list merupakan panduan observasi yang terdiri dari daftar item yang berisi

nama-nama obyek/subyek dan faktor-faktor yang diobservasi. Ada tidaknya faktor-

faktor yang diobservasi ditandai dengan memberikan cek ya atau tidak.

3.4.2 Data Sekunder

Data sekunder berkaitan dengan data-data yang sudah tersedia yang berkaitan

dengan prosedur klaim rumah sakit. Seperti panduan praktis administrasi klaim,

surat-surat keputusan mengenai klaim dan data lainnya baik berupa tulisan ataupun

gambar.

3.4.3 Cara dan Alat Pengumpulan Data

3.4.3.1 Cara Pengumpulan Data
Cara pengumpulan data dilakukan dengan:

20. Wawancara mendalam (indepth interview)

Wawancara yang dilakukan dalam penelitian ini adalah wawancara mendalam

(indepth interview) secara terstruktur, dimana menggunakan panduan pertanyaan

wawancara mendalam.

21. Observasi

Observasi dilakukan saat peneliti mengamati aspek terkait dengan klaim rumah

sakit di wilayah kerja BPJS Kesehatan Cabang Solok.

 32

22. Telaah Dokumen

Melakukan pengumpulan data dengan cara mengumpulkan dokumen tertulis

berupa laporan, peraturan, dan surat keputusan.

3.4.3.2 Alat Pengumpulan Data

Alat pengumpul data yang digunakan dalam penelitian ini adalah:

23. Pedoman wawancara yaitu berupa garis besar pertanyaan yang berhubungan

dengan objek penelitian.

24. Check list adalah alat untuk mencatat atau menilai sarana pengumpulan data

sistem informasi dan pembanding serta memperjelas hal-hal yang meragukan

ataupun hal yang tidak terungkap dalam wawancara diluar persepsi informan.

25. Buku catatan yang berfungsi untuk mencatat setiap hasil wawancara dan diskusi

dengan informan sehubungan dengan objek penelitian.

26. Tape Recorder yang berfungsi untuk merekam wawancara yang dilakukan

dengan sumber data (informan) sehubungan dengan objek penelitian.

27. Digital Camera yang berfungsi untuk mendokumentasikan informasi yang

sehubungan dengan objek penelitian.

 33

Tabel METODE PENELITIAN.1 Matrik Pengumpulan Data

Kepala
Cabang
Kepala Kepala Petugas
Informan yang BPJS Staf Unit Verifik
Unit Unit koding
diperlukan Kesehatan Keuangan ator
Keuangan MPKR RS
Cabang
Solok
INPUT
1. Tenaga
pelaksana
2. Sarana dan
Prasarana
3. Metode
4. Kebijakan

PROSES
1. Melengkapi - - -
berkas klaim
2. Verifikasi - - -
administrasi
klaim
3. Verifikasi - - -
pelayanan
kesehatan
4. Verifikasi - - -
ulang unit
keuangan
5. Persetujuan - - -
klaim

OUTPUT
Terlaksananya
prosedur klaim
rumah sakit
dengan baik dan
teratur yang
sesuai dengan
pedoman yang
ditetapkan

3.5 Pengolahan Data

Langkah-langkah dalam analisis data pada penelitian kualitatif ini terdiri dari

data reduction, data display, dan conclusion drawing/verification.

28. Mereduksi data (data reduction)

 34

Mereduksi data (data reduction) berarti merangkum, memilih hal-hal yang

pokok, memfokuskan pada hal-hal yang penting, dicari tema dan polanya. Dengan

demikian data yang telah direduksi akan memberikan gambaran yang jelas, dan

mempermudah peneliti untuk melakukan pengumpulan data selanjutnya.

29. Menyajikan data (data display)
Setelah direduksi, maka langkah selanjutnya adalah menyiapkan data. Dalam

penelitian kualitatif, penyajian data dilakukan dalam bentuk uraian singkat, bagan,

hubungan antar kategori, flowchart dan sejenisnya.

30. Penarikan kesimpulan dan verifikasi (conclusion drawing/verification)
Kesimpulan awal yang dikemukakan masih bersifat sementara dan akan

berubah bila tidak ditemukan bukti-bukti kuat yang mendukung pada tahap

pengumpulan data berikutnya. Data display yang dikemukakan bila telah didukung

oleh data-data yang mantap, maka dapat dijadikan kesimpulan yang kredibel.

3.6 Analisa Data

Semua data yang telah dikumpulkan dianalisis dengan pendekatan analisis isi,

yaitu membandingkan dengan teori-teori yang ada dan tinjauan pustaka. Analisa

dilakukan secara kualitatif dengan pembahasan secara deskriptif terhadap unsur

proses dengan berbagai metode:

31. Triangulasi teknik atau metode yaitu dengan melakukan wawancara

mendalam,observasi dan checklist.

32. Triangulasi sumber yaitu dengan crosscheck dengan sumber data lain,

membandingkan dan melakukan kontras data, serta menggunakan kategori

informan yang berbeda.

3.7 Definisi Istilah

3.7.1 Masukan (Input)
Semua hal yang diperlukan untuk terlaksananya prosedur klaim rumah sakit

di wilayah kerja BPJS Kesehatan Cabang Solok diantaranya:

 35

a. Tenaga pelaksana

Setiap individu yang mempunyai peran dan tanggungjawab dalam

pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit di wilayah kerja BPJS Kesehatan

Cabang Solok.

Informan : Kepala Cabang, Kepala Unit Keuangan, Staf Unit Keuangan,

Kepala Unit MPKR, Verifikator, dan Petugas koding.

b. Sarana dan prasarana

Sarana dan prasarana yang digunakan dan dimanfaatkan dalam proses

klaim rumah sakit di BPJS Kesehatan Cabang Solok

Informan : Kepala Cabang, Kepala Unit Keuangan, Staf Unit Keuangan,

Kepala Unit MPKR, Verifikator dan Petugas koding.

c. Metode

Cara atau aturan yang dipakai dalam pelaksanaan prosedur klaim di

wilayah kerja BPJS Kesehatan Cabang Solok.

Informan : Kepala Cabang, Kepala Unit Keuangan, Staf unit keuangan,

Kepala Unit MPKR, Verifikator, dan Petugas koding.

d. Kebijakan

Aturan tertulis yang bersifat mengikat yang berisi petunjuk umum

tentang pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit.

Informan : Kepala Cabang, Kepala Unit Keuangan, Staf Unit Keuangan,

Kepala Unit MPKR, Verifikator, dan Petugas Koding.

3.7.2 Proses (Process)

Semua kegiatan yang dilakukan dalam pelaksanaan prosedur klaim di

wilayah kerja BPJS Kesehatan Cabang Solok.

a. Melengkapi berkas klaim

 36

Mengumpulkan syarat-syarat kelengkapan administrasi klaim, dalam

hal ini dilakukan oleh petugas koding rumah sakit.

Informan : Kepala Unit MPKR, Verifikator, dan Petugas koding.

b. Verifikasi administrasi klaim

Memeriksa kelengkapan berkas klaim dan meneliti kesesuaian berkas

klaim, baik itu administrasi kepesertaan maupun administrasi pelayanan.

Informan : Kepala Unit MPKR, Verifikator, dan Petugas koding.

c. Verifikasi pelayanan kesehatan

Meneliti dan memeriksa kesesuaian diagnosa dan prosedur pada tagihan

dengan kode ICD 9 dan CD 10.

Informan : Kepala Unit MPKR, Verifikator, dan Petugas koding.

d. Verifikasi ulang unit keuangan

Meneliti dan memeriksa kembali berkas klaim yang diajukan di unit

keuangan BPJS Kesehatan Cabang Solok.

Informan : Kepala Cabang, Kepala Unit Keuangan, dan Staf Unit

Keuangan.

e. Persetujuan klaim

Kegiatan menyetujui klaim dengan menandatangani berkas klaim dan

Surat Perintah Membayar (SPM).

Informan : Kepala Cabang, Kepala Unit Keuangan, dan Staf Unit

Keuangan.

3.7.3 Keluaran (Output)

Hasil yang diperoleh dari pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit di wilayah

kerja BPJS Kesehatan Cabang Solok termasuk kendala dan masalah yang terjadi.

Informan : Kepala Cabang, Kepala Unit Keuangan, Staf unit keuangan,

Kepala Unit MPKR, Verifikator, dan Petugas koding.

DAFTAR PUSTAKA