Blanko : 06 - P

LAPORAN : PELAKSANAAN SURVEI DAN

DESAIN PEKERJAAN PEMELIHARAAN
JARINGAN DAN SARANA IRIGASI
DINAS PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR PROPINSI JAWA TENGAH BALAI PSDA :

TANGGAL
NO. - SATUAN KERJA DAERAH IRIGASI / - SALURAN / BANGUNAN / SARANA SELESAI VOLUME ANGGARAN BIAYA KETERANGAN
SUNGAI/WADUK
BENDUNG
- PENGELOLA IRIGASI / SUNGAI - Hm. ………….. S/D Hm. ………….\ RENCANA TEKNIK Bh / M Rp.
1 2 3 4 5 6 7 9

Penjelasan : Diisi sesuai dengan blanko 01-P ; 02-P ; 03-P secara selektif
…………………………………………………., 2005
Penjelasan :
Penyampaian laporan ini paling lambat akhir bulan Juli untuk Pekerjaan Kepala Balai PSDA
yang akan dikontrakkan ditahun anggaran y.a.d. Laporan Tahunan :
Balai PSDA --- > Dinas PSDA Propinsi.

( …………………………………………. )
 BAGAN ALIR PELAPORAN BLANKO PEMELIHARAAN
JARINGAN IRIGASI

BLANKO PELAPORAN PEMELIHARAAN PENGIRIM / PENERIMA

NO PENGELOLA PERWAKILAN
BALAI DINAS
JUDUL IRIGASI/MANTRI BALAI/UPTD/
PSDA PSDA
PENGAIRAN CABANG DINAS

PERENCANAAN PEMELIHARAAN.

01 - P. Laporan Penelusuran Kerusakan Jaringan

Irigasi

02 - P. Laporan Kerusakan Akibat Bencana Alam, dan

Lampiran 02 - P : Laporan Rincian Akibat
Bencana Alam

03 - P. Program Pekerjaan Pemeliharaan Swakelola

04 - P. Program Pekerjaan Pemeliharaan Kontraktual

05 - P Daftar Kebutuhan Bahan Operasi dan Bahan

Pemeliharaan Rutin

06 - P. Daftar Kebutuhan Bahan dan Tenaga Kerja Untuk

Pemeliharaan Berkala

Buku Catatan Pemeliharaan (Satuan Kerja)

KELOMPOK PELAKSANAAN.

07 - P. Laporan Bulanan Pelaksanaan Pekerjaan

Pemeliharaan Swakelola

08 - P. Laporan Bulanan Pelaksanaan Pekerjaan

Pemeliharaan Kontraktual

KELOMPOK PEMANTAUAN DAN

EVALUASI.
09 - P. Laporan Tahunan Realisasi Pekerjaan
Pemeliharaan

BTS.2007.30.Prosedur OP.JI.2008.
KETERANGAN
 Ringkasan Pelaksanaan Blanko Pemeliharaan Jaringan Irigasi.
No. Kegiatan Judul Uraian

1 Perencanaan
Pemeliharaan
Jaringan Irigasi
01 - P

Blanko No.
Laporan Penelusuran Kerusakan
Jaringan Irigasi fasilitas Irigasi.
Laporan keadaan kondisi saluran
dan banyunan yang dikerjakan oleh'
Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas

02-P dan Laporan kerusakan Akibat Bencana. Laporan dengan rincian lkerusakan,
tanggap darurat dan perbaikan yang
masih diperlukan.
Lampiran 02-P Laporan Rincian Bencana Alam Laporan kerusakan yang terjadi,
penyebab bencana, tindakan darurat
yang dilaksanakan dan usulan perbaikan
lanjutan.

03-P Program Pekerjaan Pemeliharaan Disusun oleh Balai PSDA dengan

Swakelola program menurut Satuan Kerja/UPTD.
/Cabang Dinas dengan menunjukan
volume pekerjaan, biaya dan tanggal
mulai dan selesai.

04-P Program Pekerjaan Pemeliharaan Disusun oleh Balai PSDA dengan

Kontraktual mencantumkan paket kontrak per
DI, volume pekerjaan, biaya, tanggal
mulai dan selesai.
No Kegiatan Blank No Judul Uraian

05-P Daftar Kebutuhan Bahan Operasi dan Disusun oleh Perwakilan Balai/ UPTD /
Bahan Pemeliharaan Rutin Cabang Dinas dengan rincian saluran
dan bangunan dan mencantumkan
jenis, satuan dan volume pekerjaan
serta biaya dan jadwal pelaksanaan
pekerjaan pemeliharaan rutin

06-P Daftar Kebutuhan Bahan dan Tenaga Disusun Perwakilan Balai/ UPTD /
Tenaga Untuk Pemeliharaan Berkala Cabang Dinas mencantumkan jenis
pekerjaan, kebutuhan bahan swakelola
dan kebutuhan tenaga kerja

Buku Catatan Pemeliharaan Sebuah daftar bersambung tentang

kerusakan yang dicatat dan di-
laksanakan.

2 Pelaksanaan 07-P Laporan Bulanan Pelaksanaan Disusun oleh Balai PSDA yang
Pemeliharaan Pekerjaan Pemeliharaan Swakelola. menguraikan kebutuhan bahan, upah
Jaringan Irigasi tenaga harian, target fisik/plafond biaya
serta progres fisik.

08-P Laporan Bulanan Pelaksanaan Disusun oleh Balai PSDA menurut

Pekerjaan Pemeliharaan Swakelola paket pekerjaan, biaya DIPA/DPA,
realisasi biaya dan progres fisik
pekerjaan.

3 Pemantauan, 19-P Laporan Tahunan Realisasi Pekerjaan Laporan tahunan oleh Balai PSDA
Evaluasi dan Pemeliharaan. menguraikan daerah irigasi, surat
Pelaporan penugasan, paket pekerjaan, target fisik,
uraian pekerjaan dan sisa palfond.
 LAPORAN INSPEKSI RUTIN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI
Inspeksi Rutin tanggal …… Tahun Anggaran : ……

DAERAH IRIGASI : Balai PSDA :

TOTAL LUAS AREAL DI. : Satuan Kerja :
Tingkatan DI. : T/ST/SD : Pengelola Irigasi / Mantri Pengairan :

KEADAAN TINDAKAN

Usulan Tindak Lanjut

Longsoran / Tonjolan

Sedimen Waled (H)

Tersumbat (M'/BH)
Rusak / Putus (M')

(bh)
Bocoran (M'/BH)

Retak (M')
AREAL

Dikerjakan
Lain - lain
NO. LAYANAN

Pintu rusak
(M')
NAMA BANGUNAN DAN
NAMA RUAS SALURAN ( Ha )
TYPENYA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Penjelasan : ……....……………... 200

1. Diserah setiap tanggal 25 bulan ybs. Walaupun tidak terjadi kerusakan pada bulan ybs. Pengelola Irigasi / Mantri Pengairan
2. Kolom 4 s/d 11 diisi salah satu tingkat kerusakan dan volume yang paling tepat
R = Kerusakan ringan ( M', Bh,M3) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri oleh Pengelola Jaringan Irigasi ).
S = Kerusakan Sedang (M',Bh,M3) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri , perlu bantuan bahan ). Nama :
B = Kerusakan Berat (M', Bh, M3) ( kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan + tenaga ). NIP :
dan harus dilaporkan apabila ada kerusakan baru atau kerusakan lama ( yang pernah dilaporkan ) berubah lagi .
3. Kolom 12 dan 13 keterangan diisi jenis kerusakan yg sudah dikerjakan dan yg diusulkan.
4. Kolom 14 diisi luas areal layanan dibawah / dihilir lokasi kerusakan yang menjadi oncorannya.
5. Laporan Bulanan/3 Bulanan : Pengelola irigasi / Mantri Pengairan Satuan Kerja/UPTD/Cabang Dinas
 Blanko 01-P

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN

15

engelola Irigasi / Mantri Pengairan

 Blanko 01-P
LAPORAN PENELUSURAN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI
Penelusuran tanggal …. Bulan….. Tahun : ………

Daerah Irigasi : Balai PSDA :

Luas Sawah Irigasi : Ha Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas :
Tingkatan DI. : T/ST/SD :
KEADAAN Perkiraan Biaya

Sedimen/Waled(H)
Rusak / Putus (M')

Longsoran/Tonjol

Pintu rusak (Bh)

Bocoran (M'/BH)
AREAL

Prioritas.
Tersumbat

Retak (M')

Lain-lain.
NAMA BANGUNAN DAN LAYANAN DESA KECAMATAN

(M'/BH)
an (M')
NO. NAMA RUAS SALURAN
TYPENYA KERUGIAN. PERBAIKAN. DIHILIRNYA KABUPATEN
( Ha )

Hm…. s/d Hm…./Km….. Hm…/Km.. Rp. 1.000 Rp. 1.000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Penjelasan : ………………., 20.......

1. Diserahkan setiap tanggal 25 bulan ybs. Walaupun tidak terjadi kerusakan pada bulan ybs. Koordinator Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas
2. Kolom 4 s/d 11 diisi salah satu tingkat kerusakan dan volumenya yang paling tepat
R = Kerusakan ringan (M,BH,M3) (Kerusakan yang dapat diatasi sendiri oleh pengelola Jaringan Irigasi)
S = Kerusakan sedang (M,BH,M3) (Kerusakan yang dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan) Nama :
B = Kerusakan Berat (M,BH,M3) (Kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri perlu bantuan bahan + tenaga) NIP. :
dan harus dilapaorkan apabila ada kerusakan baru atau kerusakan lama (yg pernah dilaporkan) berubah lagi.
3. Kolom 12 dan 13 keterangan perkiraan kerugian dan perbaikannya
4. Kolom 14 diisi dengan skala prioritas ( 1 = segera ; 2 = perlu ; 3 = dapat ditangguhkan ).
5. Kolom 15 diisi luas areal layanan dibawah/dihilir lokasi kerusakan yang menjadi daerah layanannya.
6. Laporan Bulanan/3 Bulanan : Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas Balai PSDA
 Blanko 07 - P
DAFTAR SKALA PRIORITAS PEKERJAAN PEMELIHARAAN
YANG DI SWAKELOLAKAN
Tahun Anggaran : ………… / ……….

DINAS PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR PROPINSI JAWA TENGAH

Jumlah DI. : Balai PSDA : ……………………………………………..
Luas Total : Tanggal :

FASILITAS EKSP. BANGUNAN KHUSUS Buah / U/

DAERAH IRIGASI BANGUNAN UTAMA BUAH/M/B (Rp.1000 ) BANGUNAN PELENGKAP BUAH/U/B ( Rp. 1000 ) SALURAN KM/U/B ( Rp. 1000 ) JUMLAH BIAYA
BUAH /U/B ( Rp. 1.000 ) B ( RP. 1.000 )

Pelimpah Sal.

Bang. Rumah

Bang.Pengen
Pengambilan

Bang. Sadap

Bang.Pembu

Komunikasi
Sal. Suplesi
Bang.Llain-
Bang. Lain-

Pembuang
Got Miring

Pompa Air
Bang.Bagi

Bang.Bagi

dali Banjir
Sal. Induk
Jembatan

Sekunder
Bendung

Terjunan

Inspeksi
Gorong-

Tanggul
NO. KABUPATEN

Syphon

gorong

Waduk
Talang

Kantor
Sadap
Bebas

Banjir
Radio
Jalan
ang

Sal.

Sal.
lain

lain
LUAS ( Ha ) ( Rp. 1.000 )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 16 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Penjelasan : ……………………………………………………….., 2005

Laporan Tahunan Balai PSDA -- > Dinas PSDA Propinsi Disetujui ;
Dikirim setiap akhir bulan Agustus Tahun Anggaran berikutnya Kepala Dinas PSDA Propinsi Kepala Balai PSDA

U =Upah
B = Bahan

( …………………………………………………………… ) ( …………………………………………………………… )
 Blanko 08 - P
DAFTAR SKALA PRIORITAS PEKERJAAN PEMELIHARAAN BERKALA
YANG DI BORONGKAN
Tahun Anggaran : ………… / ……….

DINAS PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR PROPINSI JAWA TENGAH

Jumlah DI. : Balai PSDA : ……………………………………………..
Luas Total :

DI/SUNGAI/WA FASILITAS EKSP. BUAH BANGUNAN KHUSUS BUAH ( RP.

BANGUNAN UTAMA BUAH ( Rp. 1000 ) BANGUNAN PELENGKAP BUAH ( Rp. 1000 ) SALURAN KM ( Rp. 1000 ) JUMLAH BIAYA
DUK ( Rp. 1.000 ) 1.000 )

Jalan Inspeksi
Sal. Sekunder
Pelimpah Sal.

Bang. Rumah

Bang.Pengen
Pengambilan

Bang. Sadap

Bang. Lain -

Komunikasi
Sal. Suplesi
Bang. Lain-

Pembuang

Pembuang

Pompa Air
Got Miring
Bang.Bagi

Bang.Bagi

dali Banjir
Sal. Induk
Jembatan
Bendung

Terjunan
Gorong-
NO. KABUPATEN

Tanggul
Syphon

gorong

Waduk
Kantor
Talang
Sadap
Bebas

Banjir
Radio
Bang.
LUAS

Sal.
lain

lain
( Rp. 1.000 )
( Ha )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Penjelasan : ……………………………………………………….., 2005

Laporan Tahunan Balai PSDA -- > Dinas PSDA Propinsi Disetujui ;
Dikirim setiap akhir bulan Agustus Tahun Anggaran berikutnya Kepala Balai PSDA Satuan Kerja

( …………………………………………………………… ) ( …………………………………………………………… )
 Blanko : 04 - P
DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN CAT DAN PELUMAS PINTU AIR
UNTUK PERENCANAAN / PELAKSANAAN * )
BALAI PSDA : ……………………………………………………
UNTUK PERIODE BULAN : ……………………… S/D ………………….. SATUAN KERJA : …………………………………….

PENGELOLA IRIGASI /
Cat ( Kg ) Teer ( Kg ) Paslin ( Kg ) Solar ( Ltr. ) Oli Sae 20 ( Ltr. ) Oli Sae 40 ( Ltr. ) Lain-lain
NO. SUNGAI KETERANGAN
AREAL a b c a b c a b c a b c a b c a b c a b c
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Penjelasan : ……………………………………………………….., 2005

* ) Coret yang tidak perlu Disetujui ;
Laporan tiga bulanan Satuan Kerja -- > Balai PSDA Kepala Balai PSDA Satuan Kerja
Dikirm setiap akhir periode sebelumnya
Kolom - a = Kebutuhan bahan 3 ( tiga ) bulan
Kolom - b = Stok di Satuan Kerja
Kolom - c = Permintaan tambahan ( c ) = ( a ) - ( b ) ( …………………………………………………… ) ( ………………………………………………… )
Jenis Cat dan atau kebutuhan lain-lain dapat diuraikan pada kolom 24 ( keterangan )
 Blanko : 02-P
LAPORAN KERUSAKAN AKIBAT BENCANA ALAM
Kejadian tanggal : ……………………………………
Daerah Irigasi : Kabupaten :
Nomor Kode DI. : Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas :
Luas Sawah Irigasi : Ha

PERINCIAN KERUSAKAN TANGGAP DARURAT PERBAIKAN YG MASIH DIPERLUKAN

NO. NAMA SALURAN / PENYEBAB JENIS Tanah Pasangan. Gorong- Luas Areal Yang akan
Pintu Air Yang diusulkan untuk
BANG. DAN LOKASI KERUSAKAN KERUSAK Tanggul Batu Beton gorong Lain-lain. terancam Tindakan Perbaikan yg dikerjakan oleh
(b/bh) dikerjakan tingkat yang
(HM,Desa,Kec.) AN ( m ). (m3) (m3) (d/l). dibawahnya telah dikerjakan. GP3A/IP3A dan
lebih atas.
(ha). Pekarya.
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Penjelasan : ………………., 20.....

1. Kolom 8 : b lebar pintu ( m ) ; jumlah ( bh ). Koordinator Perwakilan Balai
2. Kolom 9 : d diameter ( m ) , panjang L ( m ). ........................
3. Perlu dilampiri gambar sketsa.
Dicatat di Buku Catatan Pemeliharaan Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas
Laporan Insidentil : Nama
Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas Balai PSDA Dinas PSDA NIP.
 Lampiran BLANKO 02-P

Kepada
Yth. Kepala Dinas PSDA Propinsi Jawa Tengah
di Semarang

LAPORAN RINCIAN AKIBAT BENCANA ALAM

1. Bencana

a. Macam Bencana :
b. Lokasi :
c. Tanggal terjadi Bencana Alam :
d. Jam :
e. Lama :

2. Sungai / saluran Pembuang

a. Nama :

b. Desa :

c. Lebar kira - kira :

3 Keadaan Hidrologi

a. Debit/tinggi pada mistar ukur terdekat :

b. Stasiun hujan :

c. Tinggi surah hujan :

4 Kerusakan - kerusakan

a. Luas kebanjiran / genangan / daerah :

b. Luas sawah yang kebanjiran / tergenang / :

tertimbun

c. Tinggi dan luas genangan (diperkirakan) :

d. Prasarana lalu lintas :

e. Bangunan :

f. Lain - lain :

g. Tafsiran kerugian :

5 Penyebab bencana
Pilih yang benar diantara penyebab ini

a. Banjir disebabkan tanggul sungai rusak / :

bobol

b. Banjir disebabkan air hujan / genangan :

c. Longsoran besar-besaran :

d. Banjir lahar disebabkan oleh gunung :

berapi

e. Lain - lain :
 6 Tindakan apa yang diambil sebelum terjadinya :
bencana

7 Tindakan darurat yang diambil sebelum untuk

mengatasi akibat bencana

a. Macam pekerjaan :

b. Tafsiran biaya :

c. Dapat dibiayai dari biaya pemelihraan biasa :

d. Bantuan lain - lain :

8 Usul - usul untuk menghindarkan terulangnya bencana alam atau perbaikan

lanjutan agar lebih sempurna

a. Macam pekerjaan :

b. Tafsiran biaya :

c. Dapat dibiayai dari biaya pemelihraan biasa :

d. Bantuan lain - lain :

e. Lama / waktu untuk perbaikan.

9 Catatan lain yang perlu

10 Lampiran :
1. Keterangan penjelasan uraian tersebut diatas
2. Peta situasi dan lokasi terjadinya bencana serta gambar sket
3. Foto - foto
4. Rencana Konstruksi.

……………………., 200

Kepala Balai PSDA

………………………
NIP ………………..

Tembusan :
1 Bupati ………………
2 Kepala Balai Besar Wilayah Sungai …….
3 Arsip.
 Blanko 03 - P
PROGRAM PEKERJAAN PEMELIHARAAN SWAKELOLA
Tahun : ………………...

Balai PSDA.. : ……………

LOKASI Uraian Tolok

Biaya
No. Nama - Pengelola Irigasi Ukur JADWAL PELAKSANAAN
Daerah Irigasi
Saluran dan - Satker/UPTD/Cab.Din. Jenis Pekerjaan Pekerjaan Upah Bahan Jumlah Tgl. …. S/D .... Tgl KETERANGAN
Bangunan - Kecamatan. Pemeliharaan ( Rp. 1.000) ( Rp. 1.000) ( Rp. 1.000)
- Kabupaten. (Bh/Km)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JUMLAH

Penjelasan : ……………, …………………., 200

1. Laporan dikirim setiap tahun bulan Agustus tahun anggaran ybs. Kepala Balai PSDA ……
2. Kolom 10 = Bila Pelaksanaan dalam satu tahun lebih dari satu kali agar disebut semuanya
3. Laporan Tahunan : Balai PSDA Dinas PSDA

……………………………
NIP.
 Blanko 05 - P
DAFTAR KEBUTUHAN UPAH DAN BAHAN UNTUK SWAKELOLA
DAERAH IRIGASI/SUNGAI/WADUK : BALAI PSDA :
UNTUK BULAN : ……………. S/D ………………. SATUAN KERJA :

KEBUTUHAN
SALURAN
BAHAN TENAGA KERJA
NO. ( Hm … S/D Hm .. ) BANGUNAN JENIS PEKERJAAN KETERANGAN
( ….m ) NAMA DAN Hm Semen Pasir Kerikil Batu Kali Laiin-lain Tukang Buruh
( Zak ) ( M3 ) ( M3 ) ( M3 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JML BHN + TENAGA

H. SATUAN Rp. *)

J. BIAYA Rp. *)

Penjelasan : ………………………………………., 2005

1. Laporkan 3 bulanan Satuan Kerja -- > Balai PSDA
2. Dikirm setiap tahun dalam bulan Juli ( Perencanaan ) dan dikirm setiap akhir triwulan Disetujui oleh * ) Satuan Kerja
yang bersangkutan ( Pelaksanaan ) Kepala Balai PSDA
* ) Lajur harga satuan dan jumlah biaya diisi oleh Balai PSDA
**) Coret yang tidak perlu.

( ……………………………….. ) ( ………………………………… )
 Blanko 04 - P
PROGRAM PEKERJAAN PEMELIHARAAN KONTRAKTUAL
Tahun : ………

BALAI PSDA : ……………

1. Jenis pekerjaan pemelliharaan Banyaknya Biaya JADWAL PELAKSANAAN

NO. PAKET : DAERAH IRIGASI Nama Saluran/Bangunan Lokasi ( Hm ). KETERANGAN
Pekerjaan Tgl. …. S/D .... HARI
2. Kecamatan & Kabupaten/Kota (Bh / Km ) ( Rp. 1.000)
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH

Penjelasan : ………...…………………………………….,, 20....

1. Laporan dikirim setelah DSP ( Blanko O&P) disetujui.
2. Kolom 3 : Nama Saluran / Bangunan yang diprioritaskan. Kepala Balai PSDA
2. Laporan Tahunan : Balai PSDA Dinas PSDA.

…………………………………………………
NIP……………………………………
 Blanko : 05 - P
DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN OPERASI DAN BAHAN PEMELIHARAAN RUTIN
TAHUN . . . . . .

Daerah Irigasi : Satuan Kerja :

Luas Areal : ha. Balai PSDA :

Panjang Drat
Bahan Pemeliharaan Jaringan
Jumlah Pintu (Bh) Stang Pintu Air Kebutuhan Bahan Pelumas Kebutuhan Bahan Cat
Irigasi
(m')

Keterangan
Olie SAE 40 (ltr)

Olie SAE 90 (ltr)

Minyak Cat (kg)

Sikat Baja (bh)

Cat Perak (kg)

Cat dasar (kg)

Lain-lain (…..)
Semen (m3)
Amplas (lbr)

Amplas (lbr)

Cat tembok

Kerikil (m3)

Tanah urug
Teer(kg)

Batu belah
Nama Saluran (Hm….. Nama Bangunan

Pasir (m3)
Kuas (bh)
Solar (ltr)
NO.

Sedang

Sedang
Besar

Besar
s/d Hm…..) (Hm…)

(m3)

(m3)
Kecil

Kecil

(kg)
1 2 3 4.1 4.2 4.3 5.1 5.2 5.3 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 9

Penjelasan : ……………, …………….. 20....

Penjelasan dari kebutuhan bahan misalnya jenis Cat ukuran kayu dan
kebutuhan lain - lain dapat diuraikan pada kolom keterangan. Koordinator Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas
Penjelasan : .........................
1. Penjelasan dari kebutuhan bahan misalnya Jenis Cat ukuran kayu
dan atau kebutuhan lain - lain dapat diuraikan pada kolom keterangan.
2. Laporan dikirim setelah pengisian blanko 01-P ( ………………………… )
3. Kolom 2 dan 3 Nama saluran / Bangunan yang diprioritaskan NIP……………………….
Laporan 3 bulanan : Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas Balai PSDA
 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN DAN TENAGA KERJA UNTUK PEMELIHARAAN BERKALA
Untuk Pemeliharaan Berkala Tahun …..

Daerah Irigasi : Kabupaten :

Luas Areal DI. : Satuan kerja/UPTD/Cabang Dinas :

KEBUTUHAN BAHAN SWAKELOLA KEBUTUHAN TENAGA

Semen (zak
Nama Bangunan Hm… s/d

Tanah urug
Batu belah
Pasir (m3)

Pasir urug

Lain - lain
Paku (kg)
NO. Nama Saluran Hm… s/d Hm…

Kerikil

Pekerja
Tukang
(m3)
Hm…. Jenis Kegiatan

(OH)
(OH)
(m3)

(m3)

(m3)

(….)
Nomenklatur
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Penjelasan : ……………, …………….. 20.....

Penjelasan dari kebutuhan bahan misalnya jenis Cat ukuran kayu dan
atau kebutuhan lain - lain dapat diuraikan pada kolom keterangan. Koordinator Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas
Penjelasan :
1. Penjelasan dari kebutuhan bahan misalnya Jenis Cat ukuran kayu
dan atau kebutuhan lain - lain dapat diuraikan pada kolom keterangan.
2. Laporan dikirim setelah pengisian blanko 02-P
3. Kolom 2 dan 3 Nama saluran / Bangunan yang diprioritaskan ……………………..……
Laporan 3 bulanan : Perwakilan Balai/UPTD/Cabang Dinas Balai PSDA NIP……………………….
 Blanko : 06 - P

KETERANGAN

15

, …………….. 20.....

i/UPTD/Cabang Dinas

………………..……
…………………….
 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN PEMELIHARAAN RUTIN DAN BERKALA (CAT DAN PELUMAS PINTU AIR) BLANGKO 06A - P
Untuk Tahun : . . . . . . . . . . . . .
DAERAH IRIGASI :..... Kabupaten :.....
TOTAL LUAS AREAL DI : . . . . . Ha Nama Wil. Kerja Pembantu Pelaksana OP :.....
BAG. PEL. KEGIATAN IRIG. WIL. :..... Luas Areal kerja Pembantu Pelaks. OP : . . . . . Ha

Jumlah Pintu Panjang Drat Stang

Air Pintu Air
Cat ( Kg ) Teer ( Kg ) Paslin ( Kg ) Solar ( Ltr. ) Oli Sae 20 ( Ltr. ) Oli Sae 90 ( Ltr. ) Cat Tembok Lain-lain
Jumlah
Bang. Air
Nama Saluran Dari BD s/d
NO. KETERANGAN

KEKURANGAN

KEKURANGAN

KEKURANGAN

KEKURANGAN

KEKURANGAN

KEKURANGAN

KEKURANGAN
KEBUTUHAN

KEBUTUHAN

KEBUTUHAN

KEBUTUHAN

KEBUTUHAN

KEBUTUHAN

KEBUTUHAN

KEBUTUHAN
Bang Akhir

YANG ADA

YANG ADA

YANG ADA

YANG ADA

YANG ADA

YANG ADA

YANG ADA
Besar Kecil Besar Sedang Kecil

Hm../Hm.. Bh Bh Bh Bh Bh Bh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Penjelasan : . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . .20 . . .
1. Pintu Besar bila B > 60 Cm; Per Pintu 1 Kali setahun; per sekali pengecatan : Cat 0,8 Kg, Minyak Cat 0,5 Lt, Amplas 1,5 Lbr; Teer 0,5 Kg, Kuas UP; Cat Tembok UP. Pembantu Pelaksana OP
Pintu Kecil bila B < 60 Cm; Per Pintu 1 Kali setahun; per sekali pengecatan : Cat 0,5 Kg, Minyak Cat 0,25 Lt, Amplas 1 Lbr; Teer 0,25 Kg, Kuas UP; Cat Tembok UP. ..........
2. Drat Stang Besar bila Panjang Drat Stang > 2 m; Per drat stang 36 kali setahun; per sekali pelumasan : Oli 90 = 0,07 Ltr, Oli 20 = 0,03 Ltr, Solar = 0,20 Ltr, Paselin = 0,05 Kg; Alat = UP.
Drat Stang Sedang bila Panjang Drat Stang > 1 s/d 2 m; Per drat stang 36 x setahun; per 1 x pelumasan : Oli 90 = 0,06 Ltr, Oli 20 = 0,02 Ltr, Solar = 0,15 Ltr, Paselin = 0,03 Kg; Alat = UP.
Drat Stang Kecil bila Panjang Drat Stang < 1 m; Per drat stang 36 x setahun; per 1 x pelumasan : Oli 90 = 0,05 Ltr, Oli 20 = 0,01 Ltr, Solar = 0,10 Ltr, Paselin = 0,02 Kg; Alat = UP. Jabatan Dinas :
3. Jenis Cat dan atau kebutuhan lain-lain dapat diuraikan pada kolom 33 ( Keterangan ) ..........

Laporan Tahunan : Pembantu Pelaksana OP ---> Pelaksana OP ---> Koord. OP Irig. Wil. Kabupaten ---> Nama : . . . .
(setelah Pengeringan) Koord. OP Irig. Wil. Sungai ---> Bag. Pel. Kegiatan Irig. Wil. NIP : . . . .
 DAFTAR RENCANA PEKERJAAN PEMELIHARAAN RUTIN DILUAR PENGECATAN DAN PELUMASAN
Tahun : …………
BLANGKO 07LEMB
DAERAH IRIGASI :..... Kabupaten :.....
TOTAL LUAS AREAL DI : . . . . . Ha Pembantu Pelaksana OP :.....
BAG. PEL. KEGIATAN IRIG. WIL. :..... Luas Areal kerja Pembantu Pelaks. OP : . . . . . Ha

BANGUNAN UTAMA ( Bh ) ( Rp. 1.000,- )

Nama Ruas Saluran
Bendung Pengambilan Bebas Bang.Bagi Bang.Bagi Sadap Bang. Sadap Bang. Suplesi Bang. Lain-lain
NO.

Hm../Hm.. Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

( YANG DIHITUNG UNTUK 1 TAHUN )

a. Pengangkatan sedimen / waled,
b. Pembersihan rumput, semak, tanaman keras,
c. Pemeliharaan tanggul tanah,
d. Tambal sulam pasangan yang bukan pekerjaan
perbaikan berat,
e. Pembersihan sampah,
f. Pekerjaan pemeliharaan lainnya.

SETIAP SATU RUAS SALURAN DAN SETIAP SATU JENIS BANGUNAN

HARUS ADA KEGIATAN ANTARA BUTIR a s/d f
(Kebutuhan blangko ini cukup banyak)

Jumlah

Mengetahui : . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . .20 . . .
Pelaksana OP Pembantu Pelaksana OP
Laporan Tahunan : Pembantu Pelaksana OP ---> Pelaksana OP .......... ..........
(setelah Pengeringan) ---> Koord. OP Irig. Wil. Kabupaten ---> Koord.
OP Irig. Wil. Sungai ---> Bag. Pel. Kegiatan Irig. Wil.
Jabatan Dinas : Jabatan Dinas :
.......... ..........

Nama : . . . . Nama : . . . .
NIP : . . . . NIP : . . . .
AAN RUTIN DILUAR PENGECATAN DAN PELUMASAN
BLANGKO 07LEMBAR 1 - P ( 1 / 3 )

ANGUNAN UTAMA ( Bh ) ( Rp. 1.000,- )

Bang. Lain-lain JUMLAH

Bahan Bh Upah Bahan

23 24 25 26

. . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . .20 . . .
 DAFTAR RENCANA PEKERJAAN PEMELIHARAAN RUTIN DILUAR PENGECATAN DAN PELUMASAN
Tahun : …………
BLANGKO 07B -
DAERAH IRIGASI :..... Kabupaten :.....
TOTAL LUAS AREAL DI : . . . . . Ha Pembantu Pelaksana OP :.....
BAG. PEL. KEGIATAN IRIG. WIL. :..... Luas Areal kerja Pembantu Pelaks. OP : . . . . . Ha

BANGUNAN PELENGKAP ( Bh ) ( Rp. 1.000,- )

Nama Ruas Saluran
Talang Syphon Gorong-gorong Terjunan Got Miring Jembatan Bang.Lain-lain
NO.

Hm../Hm.. Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah Bahan Bh Upah

1 2 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

( YANG DIHITUNG UNTUK 1 TAHUN )

a. Pengangkatan sedimen / waled,
b. Pembersihan rumput, semak, tanaman keras,
c. Pemeliharaan tanggul tanah,
d. Tambal sulam pasangan yang bukan pekerjaan
perbaikan berat,
e. Pembersihan sampah,
f. Pekerjaan pemeliharaan lainnya.

SETIAP SATU RUAS SALURAN DAN SETIAP SATU JENIS BANGUNAN

HARUS ADA KEGIATAN ANTARA BUTIR a s/d f
(Kebutuhan blangko ini cukup banyak)

Jumlah

Mengetahui : . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . .20 . . .
Pelaksana OP Pembantu Pelaksana OP
Laporan Tahunan : Pembantu Pelaksana OP ---> Pelaksana OP .......... ..........
(setelah Pengeringan) ---> Koord. OP Irig. Wil. Kabupaten ---> Koord.
OP Irig. Wil. Sungai ---> Bag. Pel. Kegiatan Irig. Wil.
Jabatan Dinas : Jabatan Dinas :
.......... ..........

Nama : . . . . ` Nama : . . . .
NIP : . . . . NIP : . . . .
AAN RUTIN DILUAR PENGECATAN DAN PELUMASAN
BLANGKO 07B - P ( 2 / 3 )

NGUNAN PELENGKAP ( Bh ) ( Rp. 1.000,- )

Bang.Lain-lain JUMLAH

Bahan Bh Upah Bahan

47 48 49 50

. . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . .20 . . .
 DAFTAR RENCANA PEKERJAAN PEMELIHARAAN RUTIN DILUAR PENGECATAN DAN PELUMASAN
Tahun : …………
DAERAH IRIGASI :..... Kabupaten :.....
TOTAL LUAS AREAL DI : . . . . . Ha Pembantu Pelaksana OP :.....
BAG. PEL. KEGIATAN IRIG. WIL. :..... Luas Areal kerja Pembantu Pelaks. OP : . . . . . Ha

SALURAN ( M ) ( Rp. 1.000,- )

Nama Ruas Saluran
Sal. Induk Sal. Sekunder Sal. Suplesi Sal. Pembuang JUMLAH
NO.
Penjelasan :
Hm../Hm.. M Upah Bahan M Upah Bahan M Upah Bahan M Upah Bahan Bh Upah Bahan Pemeliharaan Rutin p
Utama, Bangunan Pe
1 2 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 ### Saluran ada
( YANG DIHITUNG UN
a. Pengangkatan sedime
( YANG DIHITUNG UNTUK 1 TAHUN ) b. Pembersihan rumput,
a. Pengangkatan sedimen / waled, c. Pemeliharaan tanggul
b. Pembersihan rumput, semak, tanaman keras, d. Tambal sulam pasang
c. Pemeliharaan tanggul tanah, perbaikan berat,
d. Tambal sulam pasangan yang bukan pekerjaan e. Pembersihan sampah,
perbaikan berat, f. Pekerjaan pemeliharaa
e. Pembersihan sampah,
f. Pekerjaan pemeliharaan lainnya. Pemeliharaan Rutin buk
atau Rehabilitasi.
SETIAP SATU RUAS SALURAN DAN SETIAP SATU JENIS BANGUNAN Pemeliharaan Berat dan R
HARUS ADA KEGIATAN ANTARA BUTIR a s/d f dari Laporan Kerusakan (
(Kebutuhan blangko ini cukup banyak) Detail Desain Perencanaa

Jumlah biaya ( Rp. 1.00

- Bangunan Utama
- Banguna Pelengkap
- Saluran

Total Biaya Pemeliharaan

Jumlah

Mengetahui : . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . .
Pelaksana OP Pembantu Pelaksana OP
Laporan Tahunan : Pembantu Pelaksana OP ---> Pelaksana OP .......... ..........
(setelah Pengeringan) ---> Koord. OP Irig. Wil. Kabupaten ---> Koord.
OP Irig. Wil. Sungai ---> Bag. Pel. Kegiatan Irig. Wil.
Jabatan Dinas : Jabatan Dinas :
.......... ..........

Nama : . . . . ` Nama : . . . .
NIP : . . . . NIP : . . . .
LIHARAAN RUTIN DILUAR PENGECATAN DAN PELUMASAN
BLANGKO 07C - P ( 3 / 3 )

Penjelasan :
Pemeliharaan Rutin pada Bangunan
Utama, Bangunan Pelengkap dan
Saluran adalah :
( YANG DIHITUNG UNTUK 1 TAHUN )
Pengangkatan sedimen / waled,
Pembersihan rumput, semak, tanaman keras,
Pemeliharaan tanggul tanah,
Tambal sulam pasangan yang bukan pekerjaan
perbaikan berat,
Pembersihan sampah,
Pekerjaan pemeliharaan lainnya.

Pemeliharaan Rutin bukan Pemeliharaan Berat

atau Rehabilitasi.
Pemeliharaan Berat dan Rehabilitasi direncanakan
dari Laporan Kerusakan (Blangko 01 - P ) dan Hasil
Detail Desain Perencanaan.

Jumlah biaya ( Rp. 1.000,- ) : Upah Bahan

- Bangunan Utama ...... ......
- Banguna Pelengkap
- Saluran

Total Biaya Pemeliharaan Rutin ...... ......

. . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . .20 . . .
Pembantu Pelaksana OP

Jabatan Dinas :
 LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN SWAKELOLA
Daerah Irigasi : ………….

Nama Pekerjaan : ……………….

Periode Bulan : ……………….
BALAI PSDA : …………

NO. Uraian Target fisik/Plafond Biaya Progres Bulan yang lalu Progres Bulan yang ini Progres sampai dengan bulan ini

Volume (Rp.) Volume (Rp.) Volume (Rp.) Volume (Rp.) (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Upah tenaga harian

2 Kebutuhan bahan :
a. Semen ( PC ).
b. Pasir
c. Batu kali
d. …..
Sub Jumlah ( Rp ).
Jumlah Bahan dan Upah ( Rp. ).
Jumlah ( Rp. ).

3 Pelaksanaan fisik

Jumlah bulan lalu

Penjelasan : ……………………, ………….20....

Laporan dikirim pada tanggal bulan berikutnya
* ) Menurut jenis pekerjaan yang dicamtumkan dalam SPK
tersebut dibutir 2. Kepala Balai PSDA
** ) Mengacu pada Form 04-P

Laporan bulanan : Balai PSDA Dinas PSDA …………….…

NIP. …………..
Blanko : 07 - P

KETERANGAN

12
 Blanko 08 - P
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN KONTRAKTUAL
Laporan Periode Bulan …….Tahun ………

Balai PSDA :

BIAYA DIPA/DPA REALISASI (Menurut Kontrak) PROGRES

NO. PAKET PEKERJAAN / DAERAH RIGASI Biaya Nilai Bobot Biaya Prosentase thp Progres fisik TERTIMBANG KETERANGAN
(Rp.1.000) (%) (Rp.1.000) biaya DIPA/DPA (%) (%) (%)
1 2 3 4 = (3) / jml(3) 5 6 = (5)/(3) 7 8=(4)x(6)x(7) 9

Penjelasan : ……………, ………20...........

1. Laporan dikirim setiap awal bulan berikutnya
Kepala Balai PSDA ……..
Laporan bulanan : Balai PSDA Dinas PSDA

………………...….
NIP……………….
 Blanko 10 - P
LAPORAN TAHUNAN REALISASI PEKERJAAN PEMELIHARAAN
Tahun Anggaran : ………..

BALAI PSDA :

Uraian Pekerjaan SURAT

NO. SWAKELOLA / DAERAH IRIGASI / TARGET FISIK BIAYA No. & Tgl. Surat Penugasan Tgl.Mulai Realisasi Fisik SISA PENANGGUNG KETERANGAN
Biaya
KONTRAKTUAL SURAT PENUGASAN/ (Bh/m3/Km) (Rp.1.000) Tgl.Selesai (Bh/m3/Km) PLAFON JAWAB (SPJ) * )
PAKET PEKERJAAN No. dan Tgl. Kontrak ( Rp. ) ( Rp. )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH

Penjelasan : …………………, …… 20......

1. Dikirim setiap akhir bulan Desember.
2. Blanko ini diisi dengan urutan : Pertama untuk pekerjaan swakelola ; Kepala Balai PSDA
Lalu diikuti paket - paket pekerjaan kontraktual dan check sub total masing - masing.
Pertama untuk semua pekerjaan Swakelola, lalu diikuti paket - paket pekerjaan
borongan, dan dibuat sub-total masing-masing
 ( ……………………………… )
Laporan Tahunan : Balai PSDA Dinas PSDA NIP. ……………………….
 BUKU CATATAN PEMELIHARAAN
DAERAH IRIGASI :
BALAI PSDA

JENIS/NAMA BANGUNAN AREAL URAIAN PEKERJAAN BANYAKNYA PEKERJAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

NO. TANGGAL DAERAH IRIGASI JENIS/NAMA SALURAN SEBELAH DI HILIR Uraian DAN SATUAN TOTAL PRIORITAS TANGGAL SATKER SWAKELOLA / Partiisipasi
PELAPORAN DENGAN Hm-NYA ( Ha ) KERUSAKAN GAMBAR SKET DIBORONGKAN P3A/GP3A/IP3A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan : ……………….., ………………. 200

Diisi sesuai dengan Blanko 02 - P dan 03 - P secara selektif Kepala Balai PSDA ………
Skala Prioritas diisi 1 = segera, 2 = perlu, 3 = dapat ditunda
Apabila skala pekerjaan uangnya tidak cukup dapat dibuat pada lembar lampiran.
(…………………….)
NIP. ……………….
 BUKU CATATAN PEMELIHARAAN
DAERAH IRIGASI :
SATUAN KERJA :
BALAI PSDA :

JENIS/NAMA BANGUNAN AREAL URAIAN PEKERJAAN BANYAKNYA PEKERJAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

NO. TANGGAL DAERAH IRIGASI JENIS/NAMA SALURAN SEBELAH DI HILIR Uraian DAN SATUAN TOTAL PRIORITAS TANGGAL SATUAN SWAKELOLA / Partiisipasi
PELAPORAN DENGAN Hm-NYA ( Ha ) KERUSAKAN GAMBAR SKET KERJA DIBORONGKAN P3A/GP3A/IP3A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan : …………………...; ……………... 200

Diisi sesuai dengan Blanko 02 - P , 03 - P secara selektif Koordinator Perwakilan Balai ……………..
Skala Prioritas diisi 1 = segera, 2 = perlu, 3 = dapat ditunda
Apabila skala pekerjaan uangnya tidak cukup dapat dibuat pada lembar lampiran.
( …………………………..)
NIP………………….