DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH

BERUPA GEDUNG DAN BANGUNAN

TAHUN ANGGARAN ............

SKPD :

No. Jenis Barang/ Nomor Kondisi Konstruksi Bangunan Luas Letak/Lokasi/ Dokumen Gedung Luas Status Nomor Asal
Urt. Nama Barang Kode Bangunan Bertingkat/ Beton/ Lantai Alamat (M2) Tanah Kode Usul
Reg. Tanggal Nomor
Barang (B,KB,RB) Tidak Tidak (M2) Tanah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Yogyakarta,
Mengetahui :
Pengurus/Penyimpan Bara
Kepala SKPD/Unit Kerja,

......................................... .........................................
NIP. .................... NIP. ............................
 Harga Keterangan

16 17

karta,

Pengurus/Penyimpan Barang,

..............................................
NIP. ............................
 CONTOH FORMAT DAN PENGISIAN

DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH

BERUPA SISA MATERIAL BONGKARAN BANGUNAN GEDUNG
TAHUN ANGGARAN ...........

SKPD : .......................

No. Jenis Barang/ Letak/Lokasi/

Urt. Nama Barang Bahan Jumlah Ukuran Kondisi Alamat Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8

Yogyakarta,

Mengetahui :

Kepala SKPD/Unit Kerja, Pengurus / Penyimpan Barang,

......................................... ............................................
NIP. .................... NIP. ............................
 DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH
BERUPA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KANTOR
TAHUN ANGGARAN ............

NOMOR NAMA DAN TAHUN HARGA

NO. NAMA INSTANSI MERK/TYPE VOLUME BARANG
KODE BARANG REG JENIS BARANG PEROLEHAN PEROLEHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Perawatan 2 Regulator Oksigen Avico 2016 700,000 1 Unit
Termometer Digital Avico 2016 180,000 3 Unit
Termometer Air Raksa 2016 160,000 4 Unit
Termometer Air Raksa 2016 40,000 1 Unit
Regulator Oksigen Biomedix 2016 700,000 1 Unit
Gunting Tali Pusat 2016 85,000 1 Unit
Klem 2016 85,000 1 Unit
Laptop

Kepala SKPD/Unit Kerja, Pengurus/Penyimpan Barang,

............................................... ..............................................
NIP. ............................... NIP. ............................
 KONDISI
E BARANG KET.
BARANG
9 10 11
Rusak BeraP2
Rusak Berat P2
Rusak Berat P2
Rusak Berat P2
Rusak Berat P2
Rusak Berat Kamar Bayi
Rusak Berat Kamar Bayi
Hilang

impan Barang,

.......................
.................
 CONTOH FORMAT DAN PENGISIAN

DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH

BERUPA PERALATAN DAN MESIN

SKPD/Unit Kerja : ..............................

ASAL-
KODE MERK/ UKURAN TAHUN NOMOR
USUL
NO. NAMA BARANG REG BAHAN CARA
PEMBEL
BARANG TYPE CC PABRIK RANGKA MESIN POLISI BPKB STNK PEROL
IAN
EAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Yogyakarta,
Mengetahui :

Kepala SKPD/Unit Kerja, Pengurus/Penyimpan Barang,

............................................... .........................................
NIP. ............................... NIP. ............................
AT DAN PENGISIAN

KONDISI HARGA KET.

16 17 18

Penyimpan Barang,

............................
.........................