SPO Pengkajian Nyeri 13-11-12.20.00
SPO Pengkajian Nyeri 13-11-12.20.00
SPO Pengkajian Nyeri 13-11-12.20.00
PENGKAJIAN NYERI
Ekspresi wajah
0 – otot-otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral
1 – meringis Otot wajah tegang, alis berkerut, dagu dan
rahang tegang (ekspresi wajah negatif – hidung,
mulut dan alis)
Menangis
0 – Tidak menangis Tenang, tidak menangis
1 – Mengerang Merengek ringan, kadang-kadang
2 – Menangis keras Berteriak kencang, menaik, melengking, terus
menerus (catatan: menangis lirih mungkin dinilai
jika bayi diintubasi yang dibuktikan melalui
gerakan mulut dan wajah yang jelas)
Pola Pernafasan
0 – Bernafas relaks Pola bernafas bayi yang normal
1 – Perubahan Pola Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya,
Pernafasan tersedak, nafas tertahan
Lengan
0 – Relaks/terikat Tidak ada kekakuan otot, gerakan tangan acak
sekali-sekali
1 – Fleksi/Ekstensi Tegang, lengan lurus, kaku, dan/atau ekstensi
cepat ekstensi, fleksi
Kaki
0 – Relaks/terikat Tidak ada kekakuan otot, gerakan kaki acak
sekali-sekali
1 – Fleksi/Ekstensi Tegang, kaki lurus, kaku, dan/atau ekstensi
cepat ekstensi, fleksi
Keadaan
kesadaran
0 – tidur/terjaga Tenang, tidur damai atau gerakan kaki acak
yang terjaga
1 – rewel Terjaga, gelisah, dan meronta-ronta
ASSESMEN NYERI
KATEGORI SKORING
0 1 2
Face (wajah) Tidak ada Kadang meringis Sering cemberut
ekspresi atau mengerutkan konstan, rahang
tertentu atau kening, menarik terkatup, dagu
senyum, atau diri, tidak tertarik, bergetar, kerutan
kontak mata wajah terlihat yang dalam di
cemas, alis dahi, mata
diturunkan, mata tertutup, mulut
sebagian tertutup, terbuka, garis
pipi terangkat, yang dalam di
mulut mengerucut sekitar hidung /
bibir
Leg (kaki) Posisi normal Tidak nyaman, Menendang atau
atau santai gelisah, tegang, kaki disusun,
tonus meningkat, hipertonisitas
kaku, fleksi / fleksi / ekstensi
ekstensi anggota anggota badan
badan intermiten secara
berlebihan,
tremor
Activity Berbaring Menggeliat, Melengkung,
(Aktivitas) dengan menggeser maju kaku, atau
tenang, posisi mundur, tegang, menyentak,
normal, ragu-ragu untuk posisi tetap,
bergerak bergerak, goyang, gerakan
dengan menjaga, tekanan kepala dari sisi
mudah dan pada bagian tubuh. ke sisi,
bebas menggosok
bagian tubuh.
Cry (Menangis) Tidak ada Erangan atau Terus menerus
teriakan / rengekan, sesekali menangis,
erangan menangis, menjerit, isak
(terjaga atau mendesah, tangis,
tertidur) sesekali mengeluh. mengerang,
menggeram,
sering mengeluh
Consolability Tenang, Perlu keyakinan Sulit untuk
santai, tidak dengan sekali- dibujuk atau
memerlukan sekali menyentuh dibuat nyaman
menghibur sesekali, memeluk,
atau 'berbicara'.
Perhatian mudah
beralih
ASSESMEN NYERI
COMFORT scale
Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar
operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan
Numeric Rating Scale atau Wong-Baker FACES Pain Scale.
Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5,
dengan skor total antara 9 – 45.
Kewaspadaan
Ketenangan
Distress pernapasan
Menangis
Pergerakan
Tonus otot
Tegangan wajah
Tekanan darah basal
Denyut jantung basal
ASSESMEN NYERI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
04.0062.202.2... 0 5/9
Pasien mengeluh
nyeri
Anamnesis dan
pemeriksaan fisik
Asesmen nyeri
ya
Apakah etiologi nyeri
Prioritas utama:
bersifat reversibel?
identifikasi dan atasi
etiologi nyeri
tidak
Asesmen nyeri
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fungsi
Pasien dapat
mengalami jenis nyeri
dan faktor yang
Tentukan mekanisme nyeri mempengaruhi yang
beragam
tidak
Apakah nyeri kronik? Pantau dan observasi
ya
ya
Apakah etiologinya dapat Atasi etiologi nyeri sesuai
dikoreksi / diatasi? indikasi
tidak
Asesmen lainnya
Masalah pekerjaan dan disabilitas
Asesmen psikologi dan spiritual
Faktor yang mempengaruhi dan
hambatan