Permohonan STR
Permohonan STR
Permohonan STR
Kepada
Nomor : /TU-3/825/DM/2018 Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Kotawaringin Timur
Perihal : Permohonan serta Pernyataan kebenaran di –
& Keabsahan Dokumen Izin Praktik SAMPIT
Perawat
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
1. ( Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : Tiorseng, A.Md.Kep
Alamat : Bumi Raya 3 Kencana Utama No.117
No.Telp/HP : 082159055500
Jenis Usaha : PNS
Demikian permohonan dan peernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Tiorseng, A.Md.Kep
S U R A T REKOMENDASI P I M P I N A N
Nomor : / TU-3/ 880 / DM / 2018
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu
syarat perpanjangan kontrak yang bersangkutan.
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini adalah Perawat yang bekerja
di RSUD dr. Murjani Sampit (Ruang IRD), sebagai berikut : (nama-nama terlampir)
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Perawat sesuai dengan
profesinya kepada :
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Sri Handayani Sampit, 26 23 02 3 2 1 15- Perempuan RSUD dr.
Februari 1975 1055681 Murjani
Sampit
2 Rochmawati, A.Md.Kep Purworejo, 16 23 01 5 2 2 1 Perempuan RSUD dr.
Agustus 1989 18-2326577 Murjani
Sampit
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) yang bersangkutan.
Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Perawat sesuai dengan
Profesinya kepada
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Ahmad Yudhi Bapinang 23 01 5 1 2 17- Laki-Laki RSUD dr.
Asyaidi,Amd.Kep Hulu, 30 1476578 Murjani Sampit
April 1983
2 Devy Istiqomah, Sampit, 29 15 01 7 2 1 15- Perempuan RSUD dr.
S.Kep.Ns Desember 1086125 Murjani Sampit
1990
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Perawat yang bersangkutan.
Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Perawat sesuai dengan
Profesinya kepada
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Denni Sbarata, Kuala 23 01 512 17 - Laki-Laki RSUD dr.
Amd.Kep Kapuas, 26 1476554 Murjani Sampit
Januari
1977
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Perawat yang bersangkutan.
Secara prinsip memberikan izin kerja sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya kepada :
( nama-nama terlampir)
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Kerja Bidan yang bersangkutan.
Secara prinsip memberikan izin kerja sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya kepada :
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Erbawati, Amd.Keb Barito 23 05 5 2 1 14- Perempuan RSUD dr.
Selatan, 07 0863496 Murjani Sampit
September
1964
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Kerja Bidan yang bersangkutan.
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini adalah Bidan yang bekerja
di RSUD dr. Murjani Sampit, sebagai berikut : (nama-nama terlampir)
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat
pembuatan Surat Izin Kerja (SIK) yang bersangkutan.
Secara prinsip memberikan izin kerja sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya kepada :
( nama-nama terlampir)
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Kerja Bidan yang bersangkutan.
Secara prinsip memberikan izin kerja sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya kepada :
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Erbawati, Amd.Keb Barito 23 05 5 2 1 14- Perempuan RSUD dr.
Selatan, 07 0863496 Murjani Sampit
September
1964
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Kerja Bidan yang bersangkutan.
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini adalah Bidan yang bekerja
di RSUD dr. Murjani Sampit, sebagai berikut : (nama-nama terlampir)
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat
pembuatan Surat Izin Kerja (SIK) yang bersangkutan.
Secara prinsip memberikan izin kerja sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya kepada :
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Erbawati, Amd.Keb Barito 23 05 5 2 1 14- Perempuan RSUD dr.
Selatan, 07 0863496 Murjani Sampit
September
1964
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Kerja Bidan yang bersangkutan.
Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Perawat sesuai dengan
Profesinya kepada
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Denni Sbarata, Kuala 23 01 512 17 - Laki-Laki RSUD dr.
Amd.Kep Kapuas, 26 1476554 Murjani Sampit
Januari
1977
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Perawat yang bersangkutan.
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak akan melayani
pasien di tempat praktik pada saat jam kerja saya di RSUD dr. Murjani Sampit .
Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Bidan yang bersangkutan.
materai 6000
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak akan melayani
pasien di tempat praktik pada saat jam kerja saya di RSUD dr. Murjani Sampit .
Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Bidan yang bersangkutan.
Materai 6000
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak akan melayani
pasien di tempat praktik pada saat jam kerja saya di RSUD dr. Murjani Sampit .
Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Bidan yang bersangkutan.
Materai 6000
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak akan melayani
pasien di tempat praktik pada saat jam kerja saya di RSUD dr. Murjani Sampit .
Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Bidan yang bersangkutan.
Materai 6000
Kepada Yth.
Nama :
Jenis Kelamin
Nomor Ijazah :
Institusi Pendidikan :
Tahun lulus :
Kompetensi :
Sampit, .......................
Pemohon,
...................................
................................
Nomor : Lepas
Kepada Yth.
Nama :
Jenis Kelamin
Nomor Ijazah :
Institusi Pendidikan :
Tahun lulus :
Kompetensi :
Pemohon,
Nomor : Lepas
Kepada Yth.
Pemohon,
Kepada Yth.
Kompetensi : S1 KEPERAWATAN
Pemohon,
Listari, S.Kep
Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Tanda Registrasi
Kepada Yth.
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia
Gedung MTKI eks SKKI
Jl.Hang Jebat III / Blok F3
Kebayoran Baru- Jakarta Selatan
Sampit, .........................................
Pemohon,
.....................................................
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782
Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya
kepada :
Selama tidak mengganggu tugas dan pekerjaannya sebagai Bidan di Rumah Sakit
Umum dr. Murjani Sampit.
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Bidan yang bersangkutan.
Selama tidak mengganggu tugas dan pekerjaannya sebagai Bidan di Rumah Sakit
Umum dr. Murjani Sampit
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Bidan yang bersangkutan.
Selama tidak mengganggu tugas dan pekerjaannya sebagai Bidan di Rumah Sakit
Umum dr. Murjani Sampit
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Bidan yang bersangkutan.
Selama tidak mengganggu tugas dan pekerjaannya sebagai Bidan di Rumah Sakit
Umum dr. Murjani Sampit
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Bidan yang bersangkutan.
Selama tidak mengganggu tugas dan pekerjaannya sebagai Bidan di Rumah Sakit
Umum dr. Murjani Sampit
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Bidan yang bersangkutan.
Selama tidak mengganggu tugas dan pekerjaannya sebagai Bidan di Rumah Sakit
Umum dr. Murjani Sampit
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Bidan yang bersangkutan.
Selama tidak mengganggu tugas dan pekerjaannya sebagai Bidan di Rumah Sakit
Umum dr. Murjani Sampit.
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Bidan yang bersangkutan.
Kepada Yth.
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia
Gedung Badan PPSDM Kesehatan
Jl.Hang Jebat III / Blok F3 Lantai 8
Kebayoran Baru – Jakarta Selatan
Sampit, .......................
Pemohon,
(.................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktik Perawat (SIPP)
Kepada Yth ,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten .........................................
Di
.................................................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi OP :
No Telepon/HP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) :
1. Praktik Keperawatan Mandiri
2. Praktik Keperawatan di Fasilitan Pelayanan Kesehatan
Dengan alamat ......................................................................................................
................................................................................................................................
Sampit, .......................................
Pemohon,
(..........................................)
*) coret yang tidak perlu
Dengan hormat,
Bersama ini disampaikan berkas usulan permohonan untuk diterbitkan SIK Pasyankes
(nama-nama terlampir). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Direktur,
Direktur,
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini adalah perawat gigi yang
bekerja di RSUD dr. Murjani Sampit, sebagai berikut :
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat
pembuatan Surat Izin Kerja (SIK) yang bersangkutan.
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini adalah perawat gigi yang
bekerja di RSUD dr. Murjani Sampit, sebagai berikut :
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat
pembuatan Surat Izin Kerja (SIK) yang bersangkutan.
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini adalah perawat gigi yang
bekerja di RSUD dr. Murjani Sampit, sebagai berikut :
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat
pembuatan Surat Izin Kerja (SIK) yang bersangkutan.
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini adalah perawat mata yang
bekerja di RSUD dr. Murjani Sampit, sebagai berikut :
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat
pembuatan Surat Izin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien yang bersangkutan.
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini adalah perawat gigi yang
bekerja di RSUD dr. Murjani Sampit, sebagai berikut :
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat
pembuatan Surat Izin Kerja (SIK) yang bersangkutan.
Kepada Yth.
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia
Gedung MTKI Eks SKK I
Jl.Hang Jebat III / Blok F3
Kebayoran Baru – Jakarta Selatan
Kepada Yth.
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia
Gedung MTKI Eks SKK I
Jl.Hang Jebat III / Blok F3
Kebayoran Baru – Jakarta Selatan
Dengan hormat,
Bersama ini disampaikan berkas usulan permohonan untuk diterbitkan SIK Pasyankes
(nama-nama terlampir). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya
kepada :
Selama tidak mengganggu tugas dan pekerjaannya sebagai Bidan di Rumah Sakit
Umum dr. Murjani Sampit.
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Bidan yang bersangkutan.
Kepada Yth.
Pemohon,
Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Bidan sesuai dengan Profesinya
kepada :
Selama tidak mengganggu tugas dan pekerjaannya sebagai Bidan di Rumah Sakit
Umum dr. Murjani Sampit.
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Bidan yang bersangkutan.
Dengan hormat,
Bersama ini disampaikan berkas usulan permohonan untuk diterbitkan SIPP (Surat Ijin
Praktik Perawat). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai
berikut:
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Fitriyati Ulfah, Amd. Sampit, 17 23 01 5 2 1 Perempuan Jl Gatot Subroto
Kep Juni 1986 12-0484795
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Dengan hormat,
Bersama ini disampaikan berkas usulan permohonan untuk diterbitkan SIPP (Surat Ijin
Praktik Perawat). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai
berikut:
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Lina Sampit, 31 23 01 5 2 1 Perempuan Jl.Suka bumi
Wahyuna,Amd.Kep Januari 1985 12-0484736 no.2 Sampit
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Nama :
NIP :
Jabatan :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Tanggal ................... pegawai tersebut diatas tidak ikut apel pagi/sore/tidak masuk kerja
karena izin ....................
Mengetahui Sampit,...........2017
Kasie Pengembangan Keperawatan Kepala Ruangan.............
Dengan hormat,
Bersama ini disampaikan berkas usulan permohonan untuk diterbitkan SIPP (Surat Ijin
Praktik Perawat). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai
berikut:
NO NAMA TTL NO STR JENIS ALAMAT
KELAMIN PRAKTIK
1 Harjohansyah, Sembuluh, 14 23 01 5 1 1 Laki-laki Jl. Antang Barat
Amd.Kep Agustus 1982 12-0484874 no.04
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Dengan hormat,
Bersama ini disampaikan berkas usulan permohonan untuk diterbitkan SIK Pasyankes
(nama-nama terlampir). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Direktur,
Dengan hormat,
Bersama ini disampaikan berkas usulan permohonan untuk diterbitkan SIPP (Surat Ijin
Praktik Perawat). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Mewakili Direktur
Wadir Perencanaan Umum
Dan Keuangan,
Dengan hormat,
Bersama ini disampaikan berkas usulan permohonan untuk perpanjangan SIPP (Surat
Ijin Praktik Perawat). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Mewakili Direktur
Wadir Perencanaan Umum
Dan Keuangan,
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Nama Lengkap : Berthy Limbong Allo
Alamat : Jl.Pembina No.130 Sampit
Tempat, tanggal lahir : Banjarmasin, 07 September 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 1987
Nomor STR : 23 01 5 2 2 17-1476701
Nomor Rekomendasi OP : 001/DPD-PPNI/KOTIM/R/K/XI/2017
No Telepon/HP : 081349003143
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) :
Praktik Keperawatan di Fasilitan Pelayanan Kesehatan
Dengan alamat Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit
Kepada Yth ,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten .........................................
Di
.................................................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi OP :
No Telepon/HP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) :
3. Praktik Keperawatan Mandiri
4. Praktik Keperawatan di Fasilitan Pelayanan Kesehatan
Dengan alamat ......................................................................................................
................................................................................................................................
Sampit, .......................................
Pemohon,
(..........................................)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.065 Tlp.(0531) 21010, 25237, 21782
Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Perawat sesuai dengan
Profesinya kepadanya.
Daftar lampiran nama-nama pemohon diterbitkan SIPP (Surat Ijin Praktek Perawat) :
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Perawat yang bersangkutan.
Secara prinsip memberikan izin untuk praktek sebagai Perawat sesuai dengan
Profesinya kepada :
Nama : Joniur, Amd.Kep
TTL : Kasongan, 03 Juni 1988
No STR : 23 01 5 1 2 17-1492673
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Praktik : RSUD dr. Murjani Sampit
Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai syarat pembuatan
Surat Izin Praktek Perawat yang bersangkutan.