Permohonan Nikah

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

Kepada

Yth. KAPOLRES EMPAT LAWANG


di
Tebing Tinggi

Perihal : permohonan izin kawin


1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Calon Suami
a. Nama : SUTEJO, S.H.
b. Tempat / Tgl lahir : PALEMBANG/07 MARET 1987
c. Pekerjaan : ANGGOTA POLRI
d. Pangkat / NRP / NIP : BRIGPOL/87030473
e. Jabatan / Kesatuan : BRIG POLSEK ULU MUSI/POLRES EMPAT LAWANG
f. Agama : ISLAM
g. Alamat : JALAN KI MAROGAN LR. ICHWANI NO. 11 RT. 025 RW. 008.
KEL KERTAPATI KEC. KERTAPATI.

h. Bapak
1) Nama : SUWAHYONO (ALM)
2) Pekerjaan : -
3) Agama : -
4) Alamat : -
i. Ibu
1) Nama : SRI SULASTRI
2) Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : JALAN KI MAROGAN LR. ICHWANI NO. 11 RT. 025 RW. 008. KEL
KERTAPATI KEC. KERTAPATI.

Setelah mengetahui dan memahami Peraturan Kapolri Nomor 09 Tahun 2010 tentang Tata Cara
Pengajuan Perkawinan, Perceraian dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Kepolian Negara Republik
Indonesia, mohon izin untuk kawin dengan :
Calon Istri
a. Nama : TRI JOSIH PEBRIANI, AM. Keb.
b. Tempat / Tgl lahir : PALEMBANG/19 FEBRUARI 1990
c. Pekerjaan : PNS (BIDAN)
d. Pangkat / NRP / NIP : PENGATUR TK I. II D / 199002192012122001
e. Jabatan / Kesatuan : -
f. Agama : ISLAM
g. Alamat : JALAN BATURAJA DUSUN II DS. KARANGAN KEC.
RAMBANG KAPAK TENGAH PRABUMULIH.
h. Bapak
1) Nama : A. JONI
2) Pekerjaan : SWASTA
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : JALAN BATURAJA DUSUN II DS. KARANGAN KEC.
RAMBANG KAPAK TENGAH PRABUMULIH.
i. Ibu
1) Nama : YUNSIH, A.Ma
2) Pekerjaan : PNS
3) Agama : ISLAM
4) Alamat : JALAN BATURAJA DUSUN II DS. KARANGAN KEC. RAMBANG
KAPAK TENGAH PRABUMULIH.
2. Demikian untuk menjadi maklum.
Mengetahui Tebing Tinggi, Desember 2017
KAPOLSEK ULU MUSI Pemohon

ASNAWI MANGKU ALAM, S.H. SUTEJO, S.H.


AJUN KOMISARIS POLISI NRP 65080717 BRIGPOL NRP 87030473

Anda mungkin juga menyukai