Scribd
Unggah
1K tayangan

Surat Kesehatan

Surat keterangan hasil pemeriksaan kesehatan ini berisi diagnosa kesehatan dan status risiko seorang jemaah haji berdasarkan pemeriksaan oleh dokter di Puskesmas Margadadi, Indramayu. Dokter menyatakan diagnosa pasien dan status risikonya (tinggi atau tidak tinggi) sesuai peraturan kementerian kesehatan tentang kesehatan jemaah haji.

Diunggah oleh

zulkhaidir
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
1K tayangan

Surat Kesehatan

Surat keterangan hasil pemeriksaan kesehatan ini berisi diagnosa kesehatan dan status risiko seorang jemaah haji berdasarkan pemeriksaan oleh dokter di Puskesmas Margadadi, Indramayu. Dokter menyatakan diagnosa pasien dan status risikonya (tinggi atau tidak tinggi) sesuai peraturan kementerian kesehatan tentang kesehatan jemaah haji.

Diunggah oleh

zulkhaidir
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
Anda di halaman 1/ 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGADADI
KECAMATAN INDRAMAYU KABUPATEN INDRAMAYU
Jl. Letnan Sutejo Kelurahan Margadadi Telp. 0234 – 271922

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN


Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Hj. EVA FAZARIAH
Jabatan : Pelaksana Medis

Telah melakukan pemeriksaan kesehatan jemaah haji dibawah ini :

Nama : ...................................
Bin/Binti : ...................................
Umur : ...................................
Nomor Porsi : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Alamat : ...................................

Menyatakan bahwa jemaah tersebut diatas di diagnosa sebagai :


1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................

Sehingga, sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Ri Nomor 15 tahun 2016 tentang Istitho`ah
kesehatan jemaah Haji.

Menyatakan Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut (Risiko Tinggi / Tidak Risiko Tinggi)* untuk
ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

Indramayu, 16 Juni 2016

Dokter Pemeriksa Tahap Pertama

dr. Hj. EVA FAZARIAH


NIP. 19810221 200604 2 013

*) Coret salah satu

Anda mungkin juga menyukai