CUKIT

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADUNGORA
Jl. Raya Kadungora (0262)455430 Kec. Kadungora – Garut 44153
Email [email protected]

SURAT KETERANGAN SAKIT


NOMOR :440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter / Perawat pada UPT Puskesmas Kadungora Kabupaten Garut,
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ......................................................................
Umur : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
......................................................................
Bahwa sesuai dengan anamnesa / pemeriksaan yang bersangkutan benar-benar dalam keadaan SAKIT selama
....................... terhitung pada tanggal ............................ s.d .............................. 2017.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kadungora, ...................................... 2017
Yang Memeriksa

.....................................................
NIP :

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADUNGORA
Jl. Raya Kadungora (0262)455430 Kec. Kadungora – Garut 44153
Email [email protected]

SURAT KETERANGAN SAKIT


NOMOR :440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter / Perawat pada UPT Puskesmas Kadungora Kabupaten Garut,
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ......................................................................
Umur : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
......................................................................
Bahwa sesuai dengan anamnesa / pemeriksaan yang bersangkutan benar-benar dalam keadaan SAKIT selama
....................... terhitung pada tanggal ............................ s.d .............................. 2017.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kadungora, ...................................... 2017
Yang Memeriksa

.....................................................
NIP :

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KADUNGORA
Jl. Raya Kadungora (0262)455430 Kec. Kadungora – Garut 44153
Email [email protected]

SURAT KETERANGAN SAKIT


NOMOR :440 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter / Perawat pada UPTD Puskesmas Kadungora Kabupaten Garut,
dengan Ini menerangkan bahwa :
Nama : ......................................................................
Umur : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
......................................................................
Bahwa sesuai dengan anamnesa / pemeriksaan yang bersangkutan benar-benar dalam keadaan SAKIT
terhitung tanggal ............................ s.d .............................. 2017. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kadungora, ...................................... 2017
Yang Memeriksa

.....................................................
NIP :

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KADUNGORA
Jl. Raya Kadungora (0262)455430 Kec. Kadungora – Garut 44153
Email [email protected]

SURAT KETERANGAN SAKIT


NOMOR : 440/ / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter / Perawat pada UPTD Puskesmas Kadungora Kabupaten Garut,
dengan Ini menerangkan bahwa :
Nama : ......................................................................
Umur : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
......................................................................
Bahwa sesuai dengan anamnesa / pemeriksaan yang bersangkutan benar-benar dalam keadaan SAKIT
terhitung tanggal ............................ s.d .............................. 2017. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kadungora, ...................................... 2017
Yang Memeriksa

.....................................................
NIP :

Anda mungkin juga menyukai