PANDUAN Indikator Mutu Unit

PANDUAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN
A. Defenisi
Indikator Mutu pelayanan adalah derajat kesempurnaan pelayanan

kesehatan yang sesuai standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara
wajar, efisien, dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai norma, etika, hukum, dan sosial budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan pemerintah, serta masyarakat konsumen.
B. Ruang Lingkup
Indikator mutu unit pelayanan dilaksanakan di seluruh unit Pelayanan
untuk melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien antara lain :
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Intensif Care Unit
3. Kamar Operasi
4. Unit Perawatan Kebidanan dan Kandungan
5. Unit Perawatan Interna
6. Unit Perawatan Bedah
7. Unit Perawatan Anak
8. Unit Radiologi
9. Unit Laboratorium
10. Unit Rawat Jalan
11. Unit Fisioterpi
12. Instalasi Farmasi
13. Instalasi Gizi
14. Unit Transfusi Darah
15. Unit Rekam Medik
C. Tata Laksana
1. Kepala Unit menunjuk penanggung jawab data internal unit masing-
masing
2. Penaggung jawab data megolah data setiap bulan melalui validasi
kepala unit.
3. Penanggung jawab data unit melaporkan data Ke Bidang Pelayanan
dan Keperawatan melalui Seksi Pelayanan Keperawatan paling
lambat tanggal 5 bulan berikutnya
4. Kepala Bidang Pelayanan dan Keperawatan menganalisa data yang
dikumpulkan unit Pelayanan
5. Kepala Bidang Pelayanan melaporkan data analisis indikator muru
unit ke Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien.
D. Dokumentasi
Pelaksanaan idikator mutu pelayanan didokumentasikan pada lembar
kerja masing- masing indikator unit pelayanan (Format Terlampir) ;
a. Ketepatan Triase di IGD
b. Kepatuhan Pemasangan Gelan Identifikasi di IGD
c. Kepatuhan penggunaan Safety Belt saat melakukan transportasi
pasien
d. Lama periode observasi pasien di IGD
2. Intensive Care Unit (ICU)

a. Angka kejadian nyeri pasien post operasi
b. Angka kejadian infeksi decubitus
3. Kamar Operasi
a. Kepatuhan melasanakan time out
b. Angka kejadian penundaan operasi
c. Ketidaksesuaian diagnosis pra operasi dan post operasi

a. Cakupan Pelayanan Rawat Gabung
b. Cakupan pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
c. Cakupan Perawatan metode Kanguru (PMK) untuk BBLR.
d. Kepatuhan petugas pada pelaksanaan cuci tangan
e. Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar
f. Pengkajian resiko jatuh
g. Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas
h. Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
i. Angka kepatuhan pelaksanaan orientasi pasien baru
j. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

a. Kepatuhan petugas pada pelaksanaan cuci tangan
b. Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar
c. Pengkajian resiko jatuh
d. Angka kepatuhan pemasangan gelang indentitas
e. Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
f. Angka kepatuhan pelaksanaan orientasi pasien baru
g. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)


8. Unit Radiologi
a. Kesesuaian pengantar permintaan foto dari dokter pengirim
b. Kesalahan pengambilan hasil
c. Kesalahan letak marker
d. Pengulangan foto
a. Pelaporan nilai kritis

b. Kepatuhan pemberian masker pada pasien batuk
c. Angka kepatuhan pasien HIV/AIDS dalam pengobatan
11. Unit Fisioterpi

a. Pemberian edukasi pasien dan keluarga unit fisioterapi
b. Kepatuhan identifikasi pasien
a. Penyimpanan obat di gudang Farmasi sesuai dengan suhu
penyimpanan obat
b. Kesesuaian antara barang dengan kartu stok di gudang Famasi
c. Presentase Recipe terlayani sesuai formularium RSUD Sinjai di
Apotek Rawat Jalan dan Apotek Rawat Inap
13. Instalasi Gizi

a. Ketersediaan bahan makanan
b. Sisa makanan pasien yang tidak termakan oleh pasien pada
jadwal pemberian makan siang

a. Ketepatan seleksi calon pendonor
b. Lama penyadapan darah donor
c. Pengamanan darah dengan melakukan uji saring IMLTD
d. Penulisan identitas pasien yang benar pada label spesimen darah

a. Kesesuaian Pengantar /Permintaan Foto dari dokter pengirim
b. Kesalahan Pengambilan Hasil
E. Lampiran
Profil Indikator Mutu Unit :
a. Ketepatan Triase di IGD
Judul Ketepatan triase di IGD

Ruang Lingkup Instalasi Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tipe Indikator Proses
Tujuan Terlaksananya proses Triase dengan Tepat/ benar
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan pasien dan
penempatan pasien rawat inap sesuai dengan
kebutuhan klien.
Defenisi Operasional Triase Adalah Suatu proses pemilahan pasien di
IGD berdasarkan tingkat kegawat daruratan dan
penempatan pasien di rawat inap sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang dilakukan triase
dengan tepat
Denominator Jumlah seluruh pasien yang masuk IGD
Cara menghitung Nominator (N) x 100%
Denominator (D)
Kriteri Inklusi
Kriteria Eksklusi
Metode pengumpulan Survey dengan total sample
Data
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Priode Analisis Setiap Bulan
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat/ Tim Mutu/
Panitia Mutu
b. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi di IGD
Judul Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi di IGD

Tujuan Terselenggaranya pemasangan gelang identifikasi
pasien dengan benar untuk ketepatan identifikasi
pasien sebelum dilakukan pemberian
obat,pelaksanaaan prosedur, pemeriksaan
penunjang serta pemberian produk darah.
Defenisi Operasional Gelang identifikasi adalah suatu usaha dari
petugas dengan memasang tanda (gelang ) bagi
pasien yang masuk IGD untuk mengetahui
identitas pasien dengan jelas .
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang dilakukan
pemasangan Gelang Identifikasi
Denominator Jumlah seluruh pasien yang masuk IGD
Denominator (D)
Kriteri Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Data
Data
Standar 100%
Panitia Mutu
c. Kepatuhan penggunaan Safety Belt saat melakukan transportasi Pasien
Judul Kepatuhan penggunaan Safety Belt saat

melakukan transportasi Pasien
Rawat inap
Radiologi
Tujuan Terlaksananya pemasangan safety belt saat
melakukan tarnsportasi pasien baik di dalam unit
IGD itu sendiri maupun transportasi pasien dari
IGD ke Unit lain.
Defenisi Operasional Pemasangan Safety Belt adalah suatu alat yang
dipasang untuk mengamankan pasien pada saat
dilakukan transportasi untuk mencegah pasien
jatuh pada saat transportasi pasien.
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang dilakukan
pemasangan safety belt saat dilakukan
transportasi.
Denominator Jumlah seluruh pasien IGD yang dilakukan
transportasi
Denominator (D)
Kriteri Inklusi Seluruh pasien yang akan dilakukan transportasi
Kriteria Eksklusi -
Data
Data
Standar 100%
Panitia Mutu
d. Lama priode observasi pasien di IGD
Judul Lama priode observasi pasien di IGD

Tujuan Terlaksananya observasi pasien sesuai priode yang
telah ditentukan untuk menentukan pasien rawat
jalan atau rawat inap
Defenisi Operasional Observasi pasien adalah suatu proses monitoring
keadaan pasien selama di IGD setelah dilakukan
tindakan dengan lama preiode observasi maksimal
8 (delapan ) jam masa observasi untuk
menentukan pasien rawat jalan ,rawat inap atau
rawat intensif
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang dilakukan observasi
di IGD sesuai batas maksimal waktu observasi
Denominator Jumlah seluruh pasien IGD yang dilakukan
observasi
Denominator (D)
Kriteri Inklusi Semua kriteria yang tidak masuk kriteria eksklusi
Kriteria Eksklusi Tempat tidur rawat inap tidak ada yang kosong.
Pasien menunggu keluarga untuk menjemput
pulang.
Data
Data
Standar 100%
Panitia Mutu
2. Intensive Care Unit

a. Ketepatan perhitungan balance cairan
Judul Ketepatan Perhitungan Balance Cairan
Ruang Lingkup ICU
Tipe Indikator Hasil
Tergambarnya kemampuan ICU oleh tenaga pemberi

Tujuan
pelayanan dalam menghitung balance cairan pasien.
Balance cairan adalah gambaran keseimbangan antara
intake dan output cairan terutama untuk pasien yang
Defenisi Operasional
memerlukan pengawasan terhadap kelebihan atau
kekurangan cairan.
Jumlah pasien yang dilakukan perhitungan balance
Numerator
cairan yang tepat
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan perhitungan
Denominator
balance cairan
Cara Perhitungan Nominator (N) x 100%

(Rumus) Denominator (D)
Kriteria Inklusi Pasien yang dirawat di ICU
Kriteria Eksklusi
Metodologi
Survei dengan total sampling
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 1 Bulan
Sumber Data Intensive Care Unit (ICU)

Standar 100 %
Penanggung Jawab
Masriani, S.Kep.Ns
Pengumpul Data
b. Angka kejadian nyeri pasien post operasi
Judul Angka kejadian nyeri pasien post operasi
Ruang Lingkup ICU
Mengetahui persentase keberhasilan penanganan nyeri

Tujuan
pasien post operasi di ICU
Kejadian nyeri adalah kejadian nyeri/perasaan nyeri

Defenisi Operasional yang dirasakan oleh pasien pada semua kategori luka
sayatan operasi bersih selama dirawat di ICU.
Numerator Jumlah pasien yang mengalami nyeri post operasi
Denominator Jumlah seluruh pasien post operasi

Kriteria Inklusi Jumlah pasien post operasi yang dirawat di ICU
Kriteria Eksklusi Jumlah pasien post operasi yang dirawat di luar ICU
Metodologi
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 Bulan
Pengumpulan Data
Standar ˂ 1,5 %
Penanggung Jawab
Masriani, S.Kep.Ns
Pengumpul Data
c. Angka kejadian infeksi decubitus
Judul Angka kejadian infeksi decubitus
Ruang Lingkup ICU

Tujuan Mengetahui hasil pencegahan infeksi decubitus
Kejadian Infeksi decubitus adalah matinya jaringan sel

(nekrosis) pada suatu daerah kulit yang disebabkan oleh
karena berkurangnya aliran daerah, karena tekanan
yang lama atau terus menerus.
Jumlah pasien yang mengalami kejadian infeksi

Numerator
decubitus
Denominator Jumlah seluruh pasien tirah baring yang di rawat di ICU

Kriteria Inklusi Jumlah pasien tirah baring yang dirawat di ICU
Kriteria Eksklusi Jumlah pasien tirah baring yang dirawat di luar ICU
Metodologi
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 Bulan
Pengumpulan Data
Standar ˂ 1,5 %
Penanggung Jawab
Masriani, S.Kep.Ns
Pengumpul Data
3. Kamar Operasi
a. Kepatuhan melasanakan time out
Kepatuahan Melasanakan Time Out

Judul
Ruang Lingkup Ruang kamar operasi

Menjamin keselamatanpasien di kamar operasi yang
Tujuan mendukung keseragaman proses untuk
memastikantepat lokasi,tepat prosedur dan tepat pasien.
Time 0ut adalah,suatu ceklis atau proses lain untuk
memveifikasi tepat lokasi,tepat prosedur, dan tepat
pasien dan semua dokumen dan peralatan yang
diperlukan tersedia,tepat dan fungsional
Numerator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan time out
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan di kamar
Kriteria Inklusi
operasi
Kriteria Eksklusi Jumlah pasien yang dioperasi
Metodologi
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 Bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Kamar operasi
Standar 100 %
Penanggung Jawab
Muh,Ihsan, S.Kep.Ns
Pengumpul Data
b. Angka kejadian penundaan operasi
Judul Angka Penundaan Operasi
Ruang Lingkup OK
Tujuan Meminimalkan penundaan jadwal operasi
Penundaan pelayanan operasi adalah proses

tertundanya pemberian pelayanan operasi kepada
pasien yang sudah berada di kamar operasi sebab
alasan tertentu.
Numerator Jumlah pasien yang mengalami penundaan operasi
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan
Denominator
operasi.

Jumlah pasien yang mengalami penundaan pelayanan

Kriteria Inklusi
di kamar operasi
Jumlah pasien yang mengalami penundaan pelayanan
Kriteria Eksklusi
diluar kamar operasi.
Metodologi
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 Bulan
Pengumpulan Data
PeriodeAnalisis 1 Bulan
Sumber Data Kamaroperasi
Standar ˂3%
Penanggung Jawab
Muh,Ihsan, S.Kep.Ns
Pengumpul Data
c. Ketidaksesuaian diagnosis praoperasi dan post operasi
Judul Ketidaksesuaian Diagnosis Praoperasi Dan Post Operasi
Ruang Lingkup OK

Mengetahui penyebab ketidaksesuaian diagnosis praoperasi
Tujuan dan post operasi
Ketidaksesuaian Diagnosis Praoperasi Dan

Post Operasi adalah, suatu kejadian dimana hasil
Defenisi
pemeriksaan fisik dan penunjang terjadi perbedaan
Operasional
sebelum dan setelah dilakukan tindakan operasi.
Jumlah pasien yang mengalami Ketidaksesuaian Diagnosis

Numerator
Praoperasi dan Post Operasi
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi

Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan

Kriteria Inklusi
operasi
Kriteria Eksklusi
Metodologi
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 Bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Kamar Operasi
Standar 0%
Penanggung Jawab
Muh,Ihsan, S.Kep.Ns
Pengumpul Data

a. Cakupan Pelayanan Rawat Gabung
Judul Cakupan Pelayanan Rawat Gabung

Ruang lingkup Unit Kebidanan dan Kandungan
Dimensi Mutu Keamanan, keselamatan, kenyamanan, efesiensi dan
efektivitas
Tipe Indikator* Hasil
Tujuan 1. Memberikan bantuan emosional
a. Ibu dapat memberikan kasih sayang
sepenuhnya kepada bayi
b. Memberikan kesempatan kepada ibu dan
keluarga untuk mendapatkan pengalaman
dalam merawat bayi
2. Penggunaan ASI
a. Agar bayi dapat sesegeramungkin mendapatkan
kolostrum/ASI
b. Produksi ASI akan makin cepat dan banyak jika
diberikan sesering mungkin
3. Pencegahan infeksi, mencegah terjadinya infeksi
silang.
4. Pendidikan kesehatan,dapat dimanfaatkan untuk
memberikan pendidikan kesehatan pada ibu
5. Memberikan stimulasi mental dini tumbuh
kembang pada bayi
Defenisi Rawat gabung adalah satu cara perawatan dimana ibu dan
Operasional bayi yang baru diahirkan tidak dipisahkan, melainkan
ditempatkan dalam sebuah ruangan, kamar atau tempat
bersama-sama selama 24 jam penuh seharinya.
Numerator Jumlah seluruh bayi yang dirawat gabung di RSUD Sinjai

Denominator Jumlah seluruh bayi yang lahir di RSUD Sinjai
Kriteria Inklusi Jumlah seluruh bayi yang lahir di RSUD Sinjai
Kriteria Eksklusi
Metodologi Survey melalui total sampel
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Priode analisis 1 bulan
Sumber Data Perawatan Kebidanan dan Kandungan
Standar 100 %
Penanggung Jawab MULKI RESKI MUSTIKA, A.Md.Keb
Pengumpul Data
b. Cakupan pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini
Judul Cakupan pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini

Ruang Ruang PONEK dan OK
Dimensi Mutu Keamanan, keselamatan, efesiensi dan efektivitas
Tujuan A. Untuk ibu
1. Untuk meningkatkan hubungan khusus antara ibu
dan bayi
2. Merangsang kontraksi otot rahim sehingga
mengurangi perdarahan sesudah melahirkan.
3. Memperbesar peluang ibu untuk memantapkan dan
melanjutkan kegiatan menyusu selama masa bayi
4. Mengurangi stres ibu
B. Untuk bayi
1. Bayi tetap hangat
2. Menenangkan bayi serta mengatur pernafasan dan
detak jantung
3. Mengurangi bayi menangis sehingga bayi tidak
stres
4. Memungkinkan bayi untuk menemukan sendiri
payudara ibu untuk mulai menyusu
5. Motorik bayi terlatih sehingga mengurangi kesulitan
menyusu
6. Memperoleh colostrum untuk sistem kekebalan bayi
Defenisi
Operasional Inisiasi Menyusu Dini (IMD) adalah segera menaruh bayi
didada ibunya,kontak kulit dengan kulit segera setelah
lahir setidaknya satu jam atau lebih sampai bayi menyusu
sendiri
Bayi mulai menyusu sendiri segera setelah lahir dimana
bayi dibiarkan mencari puting susu ibunya sendiri dengan
diletakkan diperut ibu (kontak kulit bayi dan ibu)
Numerator Jumlah seluruh bayi yang dilakukan Inisiasi Menyusu Dini

Denominator
Jumlah seluruh bayi yang lahir di RSUD Sinjai dengan
spontan , baik presentasi kepala atau bokong,Bayiyang
lahir dengan Sectio Cesarea dan tidak asfiksia setelah 5
menit pertama (nilai apgar minimal 7)
Kriteria Inklusi Semua bayi yang lahir di RSUD Sinjai
Kriteria Eksklusi Semua bayi yang lahir di RSUD Sinjai dengan asfiksia nilai
apgar score < 7 (kondisi bayi tidak memungkinkan untuk
IMD dan semua bayi sectio cesaria yang dinyatakan tidak
bisa dilakukan IMD(tidak menangis spontan/ bernapas )
Metodologi Survey dengan total sampel
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Ruang PONEK
Standar 100 %
Penanggung Jawab Mulki Reski Mustika, A.Md.Keb
Pengumpul Data
c. Cakupan Perawatan metode Kanguru (PMK) untuk BBLR.
Judul Cakupan Perawatan metode Kanguru (PMK) untuk BBLR.
Ruang Ruang Perinatologi

Dimensi Mutu Keamanan, keselamatan, efesiensi dan efektivitas
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi
terutama BBLR
2. Sebagai tatalaksana hipotermi ringan-sedang pada
bayi tanpa kelainan sistem lainnya.
3. Untuk meningkatkan asupan ASI.
4. Untuk meningkatkan hubungan batin antara ibu dan
bayi.
5. Untuk menurunkan angka kejadian infeksi
nosokomial.
Defenisi Cara merawat bayi dalam keadaan telanjang (hanya

Operasional memakai popok atau topi) yang diletakkan secara tegak
di dada ibu antara kedua payudara.
Numerator Jumlah seluruh bayi BBLR yang dilakukan PMK di ruang

perinatologi
Denominator Jumlah seluruh bayi BBLR yang di rawat di ruang perinatologi
Cara Nominator (N) x 100%
Perhitungan Denominator (D)
(Rumus)
Kriteria Inklusi Semua bayi BBLR yang di rawat di ruang perinatologi
Kriteria Semua bayi BBLR dengan keadaan umum lemah
Eksklusi
Pengumpulan
Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Sumber Data Perawatan kebidanan dan kandungan
Standar 100 %
Penanggung Mulki Reski Mustika, A.Md.Keb
Jawab
Pengumpul
Data
d. Kepatuhan petugas pada pelaksanaan cuci tangan
Judul Kepatuhan petugas pada pelaksanaan cuci tangan

Ruang lingkup Perinatologi,PONEK dan Perawatan Kebidanan dan
Kandungan
efektivitas
Tujuan Mencegah dan mengurangi infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Defenisi Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik
Operasional melepaskan kotoran dari tangan dengan menggunakan
handwash dan handrub yang berdasarkan pada indikasi
cuci tangan dengan 6 langkah.
Indikasi Cuci tangan:
o Sebelum kontak dengan pasien
o Sesudah kontak dengan pasien
o Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
o Setelah kontak dengan lingkungan pasien
o Sebelum melakukan tindakan aseptik
Numerator Jumlah petugas yang cuci tangan sesuai standar

Denominator Jumlah petugas yang cuci tangan
Kriteria Inklusi Semua petugas yang bersentuhan dengan pasien
Kriteria Eksklusi
Metodologi Survey melalui random sampel
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100 %
Pengumpul Data
e. Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar
Judul Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar

Ruang Lingkup Perinatologi,PONEK dan Perawatan Kebidanan dan
Kandungan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien
Defenisi  Identifikasi pasien adalah identifikasi yang
Operasional dilakukan dengan menggunakan dua indicator yaitu
nama lengkap dan tanggal lahir.
 Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan
pemberian obat,sebelum pemberian prodak
darah,sebelum pengambilan sampel darah,dan
sebelum melakukan tindakan atau prosedur
lainnya.
Numerator Jumlah Pasien yang diidentifikasi dengan benar
Denominator
Jumlah Pasien yang diidentifikasi
Kriteria Inklusi Semua pasien yang rawat inap
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Ruang Perawatan Kebidanan dan Kandungan
Standar 100 %
Pengumpul Data
f. Pengkajian resiko jatuh
Judul Pengkajian resiko jatuh
Ruang Lingkup Perinatologi,PONEK dan Perawatan Kebidanan dan Kandungan

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
pengkajian risiko jatuh
Defenisi Pengkajian resiko jatuh adalah pengkajian untuk menilai
Operasional resiko pasien jatuh
Numerator Jumlah pasien yang masuk ke ruang perawatan dan mendapat

Assesmen resiko jatuh dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang masuk dalam bulan yang sama
(Rumus)
Kriteria Inklusi Semua pasien yang di rawat inap
Kriteria
Eksklusi
Pengumpulan
Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar 100 %
Penanggung MULKI RESKI MUSTIKA, A.Md.Keb
Jawab
Pengumpul
Data
g. Angka kepatuhan pemasangan gelang indentitas
Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang indentitas

Kandungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan
spo pemasangan gelang identitas
Defenisi Gelang identitas adalah gelang yang dipasng oleh perawat
Operasional kepada pasien rawat ianap yang berisi nama
lengkap,tanggal lahir,dan nomor rekam medis
Numerator Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas

Denominator
Jumlah pasien yang diarawat dalm satu bulan
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100 %
Pengumpul Data
h. Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

Kandungan
spo pemasangan gelang resiko jatuh
Defenisi Gelang resiko jatuh adalah gelang yang dipasang oleh
Operasional perawat kepada pasien rawat inap yang memiliki resiko
jatuh
Numerator
Jumlah pasien resiko jatuh yang terpasang gelang resiko
jatuh
Denominator
Jumlah pasien dengan resiko jatuh
Kriteria Inklusi Semua pasien yang berisiko jatuh
Kriteria Eksklusi Semua pasien dengan kategori resiko rendah untuk jatuh
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100 %
Pengumpul Data
i. Angka kepatuhan pelaksanaan orientasi pasien baru
Judul Angka kepatuhan pelaksanaan orientasi pasien baru

Kandungan
Dimensi Mutu Keselamatan Passion
Tujuan 1. Memberikan gambaran ringkas tentang ruang
perawatan
2. Memberikan pemahaman tentang hal hal apa saja yang
mesti mereka lakukan.
Defenisi Orientasi pasien baru adalah kontrak antara perawat dan
Operasional klien/keluarganya dalam memberikan asuhan
keperawatan
Numerator
Jumlah pasien baru yang dlakukan orientasi
Denominator
Jumlah pasien baru yang dirawat dalam satu bulan
Cara Perhitungan Jumlah pasien baru yang dlakukan orientasi X 100
(Rumus) Jumlah pasien baru (dalam satu bulan)
Kriteria Inklusi Semua pasien baru rawat inap
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100 %
Pengumpul Data
j. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Judul Kepatuhan Penggunaan alat pelindung diri (APD)

Kandungan
Dimensi Mutu Pencegahan dan pengendalian infeksi
Tujuan Mencegah terjadinya cross infection
Defenisi Operasional  APD adalah Seperangkat alat keselamatan
yang digunakan oleh pekerja untuk melindungi
seluruh atau sebagian tubuh dari
kemungkinan adanya pemaparan potensi
bahaya lingkungan kerja terhadap kecelakaan
dan penyakit akibat kerja.
 Ada beberapa macam alat pelindung diri :
1. Alat Pelindung Kepala
2. Alat Pelindung Mata
3. Alat Pelindung Pernapasan
4. Alat Pelindung Tangan
5. Alat Pelindung Kaki
6. Pakaian Pelindung
Numerator Jumlah Petugas yang diidentifikasi menggunakan
APD dengan benar
Denominator
Jumlah seluruh Petugas yang diidentifikasi
Kriteria Inklusi Semua Petugas
Kriteria Eksklusi
Metodologi Pengumpulan Survey melalui random sampel
Data
Data
Standar 100 %
Pengumpul Data


Ruang lingkup Unit Perawatan Interna
efektivitas
kesehatan

Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Perawatan Interna
Standar 100 %
Penanggung Jawab ROHANA UMAR,SST
Pengumpul Data

Ruang Lingkup Unit Perawatan Interna
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan passion
lainnya.
Denominator
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Ruang Perawatan Interna
Standar 100 %
Pengumpul Data

Defenisi Pengkajian resiko jatuh adalah pengkajian untuk
Operasional menilai resiko pasien jatuh
Numerator Jumlah pasien yang masuk ke ruang perawatan dan

mendapat Assesmen resiko jatuh dalam periode satu bulan
(Rumus)
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan
Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar 100 %
Penanggung ROHANA UMAR,SST
Jawab
Pengumpul Data


Denominator
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100 %
Pengumpul Data

jatuh
Numerator
jatuh
Denominator
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100 %
Pengumpul Data

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
perawatan
keperawatan
Numerator
Denominator
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100 %
Pengumpul Data

Dimensi Mutu Keselamatan Petugas
Defenisi Operasional  APD adalah Seperangkat alat keselamatan yang
digunakan oleh pekerja untuk melindungi
seluruh atau sebagian tubuh dari kemungkinan
adanya pemaparan potensi bahaya lingkungan
kerja terhadap kecelakaan dan penyakit akibat
kerja.
Numerator Jumlah Petugas yang diidentifikasi menggunakan APD
dengan benar
Denominator
Jumlah Petugas yang diidentifikasi
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Standar 100 %
Pengumpul Data


Ruang lingkup Unit Perawatan Bedah
efektivitas
kesehatan

Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Perawatan Bedah
Standar 100 %
Penanggung Jawab DAHNIAR,S.Kep
Pengumpul Data

Ruang Lingkup Unit Perawatan Bedah
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan passion
lainnya.
Denominator
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Ruang Perawatan Bedah
Standar 100 %
Pengumpul Data


mendapat Assesmen resiko jatuh dalam periode satu bulan
(Rumus)
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan
Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Standar 100 %
Penanggung DAHNIAR,S.Kep
Jawab
Pengumpul Data


Denominator
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100 %
Pengumpul Data

jatuh
Numerator
jatuh
Denominator
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100 %
Pengumpul Data

perawatan
keperawatan
Numerator
Denominator
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100 %
Pengumpul Data

Dimensi Mutu Pencegahan dan pengendalian infeksi
Defenisi Operasional APD adalah Seperangkat alat keselamatan
yang digunakan oleh pekerja untuk
melindungi seluruh atau sebagian tubuh dari
APD dengan benar
Denominator
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Standar 100 %
Pengumpul Data


Ruang lingkup Unit perawatan anak
efektivitas
kesehatan

Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Perawatan Anak
Standar 100 %
Penanggung Jawab RUAIDAH,S.Kep
Pengumpul Data

Ruang Lingkup Unit perawatan anak
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien
lainnya.
Denominator
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Ruang perawatan anak
Standar 100 %
Pengumpul Data


mendapat Assesmen resiko jatuh dalam periode satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang masuk dalam bulan yang
sama
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Perawatan anak
Standar 100 %
Pengumpul Data


Denominator
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100 %
Pengumpul Data

jatuh
Numerator
jatuh
Denominator
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100 %
Pengumpul Data

perawatan
keperawatan
Numerator
Denominator
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Standar 100 %
Pengumpul Data

Dimensi Mutu Keselamatan Petugas
Defenisi Operasional  APD adalah Seperangkat alat keselamatan
yang digunakan oleh pekerja untuk
melindungi seluruh atau sebagian tubuh dari
APD dengan benar
Denominator
Kriteria Inklusi SemuaPetugas
Kriteria Eksklusi
Data
Data
Sumber Data Perawatan Anak
Standar 100 %
Pengumpul Data
8. Unit Radiologi
a. Kesesuaian pengantar permintaan foto dari dokter pengirim
Kesesuaian Pengantar /Permintaan Foto dari dokter

Judul
pengirim
Ruang Lingkup Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan
Menghindari kejadian kesalahan foto pada organ yang

Tujuan
akan difoto.
Kesesuaian pengantar /Permintaan foto adalah

kesesuaian antara diagnosa dengan keadaan pasien
Jumlah kesalahan permintaan foto dari dokter pengirim

Numerator yang sesuai antara diagnosa dan Keadaan/ kondisi
pasien
Denominator Jumlah seluruh permintaan foto dari dokter pengirim

Jumlah seluruh pengantar foto yang salah dari dokter
Kriteria Inklusi
pengirim
Kriteria Eksklusi
Metodologi
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 Bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Unit Radiologi RSUD Sinjai
Standar 100 %
Penanggung Jawab
Rosmalawati,Amd.Rad
Pengumpul Data
b. Kesalahan pengambilan hasil

Judul Kesalahan Pengambilan Hasil
Ruang Lingkup Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan

Mencocokkan identitas pasien selain nama pasien
Tujuan diantaranya Nomor Rekam Medik ,alamat, umur, dan
jenis foto.
Kesalahan pengambilan hasil adalah dimana pada saat
Defenisi Operasional pengambilan hasil foto terdapat dua nama pasien yang
sama.
Numerator Jumlah kesalahan pengambilan hasil
Denominator Jumlah seluruh pasien yang masuk di unit radiologi

Kriteria Inklusi Jumlah keseluruhan kesalahan pemberian hasil
Kriteria Eksklusi Jumlah Pemberian hasil yang betul

Metodologi
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 Bulan
Pengumpulan Data
Standar 0%
Penanggung Jawab
Rosmalawati,Amd.Rad
Pengumpul Data
c. Kesalahan letak marker
Judul Kesalahan Letak Marker
Ruang Lingkup Unit Radiologi

1. Membedakan antara sisi kanan dan Kiri pada tubuh
pasien
Tujuan
2. Mengevaluasi ketelitian petugas dalam memberikan
Marker
Kesalahan letak marker adalah ketidaktepatan

penempatan R (right) dan L (Left)pada sisi tubuh pasien
Numerator Jumlah kesalahan Letak marker
Denominator Jumlah seluruh pasien Radiologi

Kriteria Inklusi Semua kejadian kesalahan penempatan marker
Kriteria Eksklusi Semua kejadian penempatan marker yang benar

Metodologi
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 Bulan
Pengumpulan Data
Standar 0%
Penanggung Jawab
Rosmalawati,Amd.Rad
Pengumpul Data
d. Pengulangan foto
Judul Pengulangan foto
Ruang Lingkup Unit Radiologi
Menekan Jumlah radiasi yang sampai pada tubuh

Tujuan
pasien
Pengulangan foto adalah mengulang foto yang sama
dengan waktu kurun waktu kurang dari 24 jam
Numerator Jumlah pengulangan foto
Denominator Jumlah seluruh pasien yang difoto

Kriteria Inklusi Semua kejadian pengulangan foto

Semua pelayanan foto yang tidak dilakukan
Kriteria Eksklusi
pengulangan kurun waktu kuarang dari 24 jam
Metodologi
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 Bulan
Pengumpulan Data
Standar 0%
Penanggung Jawab
Rosmalawati,Amd.Rad
Pengumpul Data
Pelaporan nilai kritis
Judul Pelaporan Nilai Kritis
Ruang Lingkup Pasien Rawat Inap

Terlaksananya proses pelaporan nilai – nilai yang perlu
diwaspadai dan dapat diterima oleh DPJP yang merawat
Tujuan
sesuai waktu untuk mencegah keterlambatan
pelaksanaan peasien dengan hasil kritis
Pelaporan hasil kritis laboratorium adalah upaya yang
dilakukan untuk menyampaikan hasil laboratorium
yang kritis kepada DPJP pasien adalah < 60 menit
setelah hasil keluar
Jumlah nilai kritis laboratorium yang dilaporkan dalam
Numerator waktu kurang dari 60 menit setelah hasil keluar dalam
satu bulan
Jumlah selisih nilai kritis laboratorium yang keluar
Denominator
dalam bulan tersebut

Kriteria Inklusi Jumlah seluruh hasil laboratorium dengan nilai kritis

Kriteria Eksklusi Jumlah seluruh hasil laboratorium selain nilai kritis
Metodologi
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 Bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Laboratorium Patologi Klinik RSUD Sinjai
Standar 100 %
Penanggung Jawab
Naimah,AMAK
Pengumpul Data

Ruang lingkup Rawat Jalan
efektivitas
kesehatan
Defenisi Operasional Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik
melepaskan kotoran dari tangan dengan menggunakan

Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data RAWAT JALAN
Standar 100 %
Penanggung Jawab ERNI DAMAYANTI, S.Kep.
Pengumpul Data
b. Kepatuhan pemberian masker pada pasien batuk

Judul Kepatuhan pemberian masker pada pasien batuk
Ruang Lingkup Poli Rawat Jalan dan Loket Kartu
Tujuan Mencegah terjadinya penularan penyakit infeksi di
lingkup rumah sakit
Defenisi Operasional Prosedur identifikasi dan upaya untuk proteksi dini
penyakit menular dari satu pasien ke pasien
lain,pengunjung dan petugas Rumah Sakit.
Numerator Jumlah Pasien yang diberikan masker
Denominator
Jumlah Pasien yang diidentifikasi batuk lebih dari 2
minggu dan pasien TB
Kriteria Inklusi Semua pasien yang terindikasi batuk lebih dari 2
minggu dan pasien TB
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Ruang Rawat Jalan
Standar 100 %
Penanggung Jawab Muriati, AMK
Pengumpul Data
c. Angka kepatuhan pasien HIV/AIDS dalam pengobatan

Judul Angka kepatuhan pasien HIV/AIDS dalam pengobatan
Ruang Lingkup Poli VCT dan Loket Kartu

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kepatuhan pasien HIV/AIDS
datang di rumah sakit dalam pengobatan
Defenisi Operasional Kepatuhan pasien HIV /AIDS datang di poli VCT dalam
rangkaian pengobatan sesuai jadwal yang telah
ditentukan
Numerator Jumlah pasien HIV/AIDS yang drop out

Denominator Jumlah pasien HIV/AIDS yang berobat
Kriteria Inklusi Semua pasien HIV/AIDS
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Unit rawat jalan
Standar 100%
Penanggung Jawab Erni Damayanti,S.Kep.
Pengumpul Data
11. Unit Fisioterpi
a. Pemberian edukasi pasien dan keluarga unit fisioterapi
Judul Pemberian edukasi pasien dan keluarga unit fisioterapi

Ruang lingkup Unit Fisioterapi
Dimensi Mutu Efektifitas pelayanan
Tipe Indikator* Proses
Tujuan Membantu pasien dan keluarganya berpartisipasi lebih
baik dalam program yang diberikan dan mendapat
informasi dalam mengambil keputusan tentang asuhan
yang diterimanya
Defenisi Operasional Pemberian edukasi adalah pemberian informasi
mengenai tujuan dan program rehabilitasi dan informasi
lain yang diperlukan oleh pasien dan keluarga selama
proses asuhan maupun yang dibutuhkan setelah pasien
pulang
Numerator Jumlah pasien dan keluarganya yang diberikan edukasi
Denominator Jumlah apsien yang diprogram fisioterapi
Kriteria Inklusi Semua pasien fisioterapi
Kriteria Eksklusi Semua pasien di rumah sakit
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Unit Fisioterapi
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kurniawan,AFT
Pengumpul Data
b. Kepatuhan identifikasi pasien
Judul Kepatuhan identifikasi pasien

Ruang Lingkup Semua pasien unit fisioterapi
Tipe Indikator* Keselamatan pasien
Tujuan Identifikasi pasien adalah Untuk mencegah terjadinya
kesalahan identifikasi pasien yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Defenisi Operasional Usaha dari petugas untuk mengetahui identitas dari
pasien sehingga tidak terjadi salah proses dan salah
medikasi dan kesalahan pemeriksaan diagnostik
Denominator Jumlah Pasien yang diidentifikasi

Kriteria Inklusi Semua pasien fisioterapi
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Unit Fisioterapi
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Unit Fisioterapi
Pengumpul Data

a. Penyimpanan Obat di Gudang Farmasi sesuai dengan suhu
penyimpanan obat
Judul Penyimpanan obat di Gudang Farmasi berdasarkan

kesesuaian suhu penyimpanan obat
Ruang lingkup Gudang farmasi
Dimensi Mutu Kestabilan mutu obat dan keselamatan pasien
Tujuan Memelihara mutu barang dan menjaga kelangsungan
persedian (stok)
Defenisi Operasional Kegiatan penyimpanan obat sesuai dengan

persyaratan khusus ,sehingga menjamin obat tetap
dalam kondisi yang baik dan dapat digunakan bila
sewaktu-waktu dibutuhkan.
Numerator Jumlah item obat di Gudang Farmasi yang disimpan
sesuai dengan suhu penyimpanannya
Denominator Jumlah seluruh item obat yang disimpan di Gudang

Farmasi

Kriteria Inklusi Semua jenis obat yang disimpan di Gudang Farmasi
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Data
Sumber Data Instalasi farmasi
Standar 100 %
Penanggung Jawab Fatma, S.Si
Pengumpul Data
b. Kesesuaian antara barang dengan kartu stok di Gudang Famasi
Judul Kesesuaian antara barang dengan kartu stok di

Gudang Farmasi
Ruang lingkup Gudang Farmasi

Dimensi Mutu Efisiensi pengelolaan obat dalam hal administrasi
(pencatatan)
Tujuan 1. Tersedia Data kegiatan pelayanan dan perbekalan
Farmasi yang akurat.
2. Kemudahan dalam memperoleh data dan informasi
yang diperlukan.
3. Sebagai bukti pelaksanaan pelayanan yang
dilakukan.
Defenisi Operasional Pecatatan adalah salah satu proses
pendokumentasian terhadap kegiatan atau pelayanan
yang dilakukan, sesuai standar pengadministrasian
agar sistematis, rapi, mudah diolah dan disajikan
sebagai sumber informasi.
Numerator Jumlah item perbekalan farmasi yang sesuai dengan
pencatatan kartu stock di Gudang Farmasi
Denominator Jumlah seluruh perbekalan farmasi yang disimpan di
gudang farmasi
Kriteria Inklusi Semua jenis perbekalan farmasi yang disimpan di
Gudang Farmasi
Kriteria Eksklusi
Pengumpulan Data
Data
Sumber Data Kartu Stok barang
Standar 100 %
Penanggung Jawab Fatma, S.Si
Pengumpul Data
c. Presentase Recipe terlayani sesuai formularium RSUD Sinjai di Apotek

Rawat Jalan dan Apotek Rawat Inap
Judul Presentase Recipe terlayani di Apotek Rawat Jalan

dan Apotek Rawat Inap
Ruang lingkup Apotek Rawat Jalan dan Apotek Rawat Inap

Dimensi Mutu Ketersediaan obat di Apotek Rawat Jalan dan Apotek
Rawat Inap untuk memenuhi kebutuhan pasien
Tujuan Seluruh pasien Rawat jalan dan Rawat Inap
mendapatkan obat sesuai dengan yang diresepkan
oleh Dokter
Defenisi Operasional Peresepan adalah proses permintaan obat dari
Dokter ke Apotek untuk disiapkan sesuai
kebutuhan passion
Numerator Jumlah Recipe terlayani yang diresepkan sesuai
formularium RSUD Sinjai 2016
Denominator Jumlah Recipe yang diresepkan sesuai Formularium

RSUD Sinjai 2016

Kriteria Inklusi Semua Recipe yang ditulis oleh dokter sesuai
Formularium RSUD Sinjai
Kriteria Eksklusi Semua Recipe Non Formularium RSUD Sinjai
Pengumpulan Data
Data
Sumber Data Lembar Resep yang dilayani di Apotek Rawat Jalan
dan Apotek Rawat Inap
Standar 100 %
Penanggung Jawab A. Vatingki AW, Amd. Far
Pengumpul Data
13. Instalasi Gizi

a. Ketersediaan bahan makanan
Judul Ketersediaan bahan makanan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas Pelayanan Gizi

Tergambarnya kerja sama dan komunikasi antara
petugas dapur dengan Nutrisionist dalam menjamin
Tujuan
ketersediaan bahan makanan sesuai dengan menu
yang yang akan diberikan kepada pasien Rawat Inap
Ketersediaan bahan makanan pasien adalah
terpenuhinya kebutuhan bahan makanan (makanan
pokok, lauk pauk, sayuran dan buah) pasien dalam
sekali makan yang sesuai dengan menu
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang mendapat
Numerator
makanan sesuai menu
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap

Kriteria Inklusi Jumlah bahan makanan yang tersedia
Kriteria Eksklusi
Metodologi
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 Bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Instalasi Gizi RSUD Sinjai
Standar 95 %
Penanggung Jawab
Mujiati
Pengumpul Data
b. Sisa makanan pasien yang tidak termakan oleh pasien pada jadwal
pemberian makan siang
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien pada

Judul
jadwal pemberian makanan Siang

Tergambarnya kerja sama antara petugas pihak ke tiga
Tujuan dengan Nutrisionist dalam memberikan pelayanan
kepada pasien Rawat Inap
Defenisi Operasional Jumlah Pasien yang menyisakan makan siang
Numerator Jumlah Pasien yang menyisakan makan siang
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang bisa makan

Jumlah pasien menolak makan siang karena tidak

Kriteria Inklusi menyukai makanannya, makanan tidak habis apapun
alasannya
Kriteria Eksklusi Pasien tidak makan siang karena indikasi medis
Metodologi
Pengumpulan Data
Frekuensi
1 Bulan
Pengumpulan Data
Sumber Data Instalasi Gizi RSUD Sinjai
Standar ≥ 80 %
Penanggung Jawab
Mujiati
Pengumpul Data

a. Ketepatan seleksi calon pendonor
Judul Ketepatan Seleksi calon pendonor
Ruang lingkup UTDRS dan Unit Rawat Inap
Dimensi mutu Keselamatam dan efektifitas
Tipe indikator Hasil
Tujuan Untuk menjaga keselamatan pendonor setelah
melakukan donor darah dan pasien penerima darah
Devenisi operasional Proses yang dilakukan sebelum penyedapan
/pengambilan darah meliputi pemeriksaan riwayat
medis, pengukuran berat badan,Tekanan
Darah,Nadi,Suhu, Hb,dan golongan darag untuk
menjaga keselamatan baik pendonor maupun pasien
penerima donor
Numerator Jumlah pendonor yang dilakukan seleksi
Denumenator Jumlah seluruh calon pendonor
Cara perhitungan Nominator (N) x 100%
Denominator (D)
(Rumus)
Kriteria Inklusi Jumlah pendonor di UTDRS
Kriteria eksklusi Umlah pendonor di luar UTDRS
Metodologi pengumpulan Survei dengan total sampling
data
Frekuensi pengumpulan 1 Bulan
data
Sumber data Unitr transfusi darah rumah sakit
Standar 100%
Penanggung jawab Hj. Nurhidayah,S.Kep
pengumpulan data
b. Lama penyadapan darah donor
Judul Lama penyadapan darah donor

Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Untuk meminimalkan kerusakan darah yang masuk
dalam kantong darah dan meminimalkan efek
samping pada lokasi penyadapan
Devenisi operasional Proses pengambilan darah dari pendonor yang
waktunya 5 menit untuk menjaga kualitas darah
serta tidak menimbulkan efek samping pada
pendonor
Numerator Jumlah seluruh pendonor yang di Aftaf/disadap
sesuai waktu (tidak lebih dari 5 menit)
Denumenator Jumlah seluruh pendonor yang diaftaf / disadap
Denominator (D)
(Rumus)
Kriteria eksklusi Jumlah pendonor di luar UTDRS
data
data
Standar < 5 menit
pengumpulan data
c. Pengamanan darah dengan melakukan uji saring IMLTD
Judul Pengamanan darah dengan melakukan uji saring

IMLTD
Tujuan Untuk menjamin darah yang ditransfusikan kepada
pasien aman dari IMLTD (HIV,HCV,HbsAg dan
Syphilis)
Devenisi operasional Proses penjaringan darah pendonor sebelum
ditransfusikan kepada pasien untuk menjamin
keamanan darah dari IMLTD (HIV,HCV,HbsAg dan
Syphilis)
Numerator Jumlah seluruh darah donor yang dilakukan uji
saring
Denumenator Jumlah seluruh darah donor
Denominator (D)
(Rumus)
Kriteria eksklusi Jumlah pendonor di luar UTDRS
data
data
Standar 100 %
pengumpulan data
d. Penulisan identitas pasien yang benar pada label spesimen darah
Judul Penulisan identitas pasien yang benar pada label

spesimen / contoh darah
Ruang lingkup UTDRS dan Rawat Inap
Tujuan Mencegah terjadinya pertukaran sampel darah pasien
Devenisi operasional Penulisan identitas penderita yang benar dalam

pengambilan spesimen / contoh darah untuk
pemberian transfusi yang tepat dan benar
Numerator Jumlah penulisan identitas pasiean pada label
seluruh spesimen/ contoh darah pada pasien pre
transfusi secara tepat dan benar
Denumenator Jumlah seluruh penulisah identitas pasien pada label
spesimen/ contoh darah
Denominator (D)
(Rumus)
Kriteria Inklusi Jumlah pasien yang mendapatkan transfusi di rumah
sakit
Kriteria eksklusi Jumlah pasien yang mendapatkan transfusi diluar
rumah sakit
data
data
Standar 100 %
pengumpulan data

a. Kelengkapan Pengisian Berkas Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Judul Kelengkapan Pengisian berkas rekam medis rawat jalan
Ruang Lingkup Rawat Jalan

Administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian,
Dimensi Mutu
pendidikan dan dokumentasi.
Tujuan Tergambarnya pengisian berkas rekam medis rawat jalan
Pengisian berkas rekam medis rawat jalan adalah Pengisian

berkas rekam medis rawat jalan dengan kriteria terisi
Defenisi Operasional lengkap 100% atas kriteria utama identitas pasien,
kelengkapan laporan, autentikasi dan pendokumentasian
yang baik.
Numerator Jumlah berkas rekam medis rawat jalan yang terisi lengkap
Jumlah seluruh berkas rekam medis rawat jalan dalam
Denominator
periode waktu tertentu

1. Identitas pasien
2. Kelengkapan laporan
Kriteria Inklusi
3. Autentikasi
4. Pendokumentasian yang baik
Semua profesi yang berkewajiban mengisi berkas rekam
Kriteria Eksklusi
medis rawat jalan
Metodologi
Total Sampling pasien rawat jalan
Pengumpulan Data
Frekuensi Pengumpulan
1 Bulan
Data
Sumber Data Unit Rekam Medik
Standar 100 %
Penanggung Jawab
Agussalim, SKM
Pengumpul Data
b. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap
Judul Pengisian berkas rekam medis rawat inap
Ruang Lingkup Berkas rekam medis rawat inap kembali

Administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian,
Dimensi Mutu
pendidikan dan dokumentasi.
Tujuan Tergambarnya pengisian berkas rekam medis rawat inap
Pengisian berkas rekam medis rawat inap adalah Pengisian

berkas rekam medis rawat inap dengan kriteria terisi
Defenisi Operasional lengkap 100% atas kriteria utama identitas pasien,
kelengkapan laporan, autentikasi dan pendokumentasian
yang baik.
Numerator Jumlah berkas rekam medis rawat inap yang terisi lengkap
Jumlah seluruh berkas rekam medis rawat inap dalam

Denominator
periode waktu tertentu

1. Identitas pasien
2. Kelengkapan laporan
Kriteria Inklusi
3. Autentikasi
4. Pendokumentasian yang baik
Semua profesi yang berkewajiban mengisi berkas rekam
Kriteria Eksklusi
medis rawat inap
Metodologi
Total Sampling pasien rawat inap
Pengumpulan Data
Frekuensi Pengumpulan
1 Bulan
Data
Sumber Data Unit Rekam Medik
Standar 100 %
Penanggung Jawab
Agussalim, SKM
Pengumpul Data

PANDUAN Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN

Indikator Mutu pelayanan adalah derajat kesempurnaan pelayanan

2. Intensive Care Unit (ICU)

4. Unit Perawatan Kebidanan dan Kandungan

5. Unit Perawatan Interna

6. Unit Perawatan Bedah

7. Unit Perawatan Anak

10. Unit Rawat Jalan

11. Unit Fisioterpi

13. Instalasi Gizi

14. Unit Transfusi Darah

15. Unit Rekam Medik

Judul Ketepatan triase di IGD

b. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi di IGD

Judul Kepatuhan Pemasangan Gelang Identifikasi di IGD

c. Kepatuhan penggunaan Safety Belt saat melakukan transportasi Pasien

Judul Kepatuhan penggunaan Safety Belt saat

d. Lama priode observasi pasien di IGD

Judul Lama priode observasi pasien di IGD

2. Intensive Care Unit

Judul Ketepatan Perhitungan Balance Cairan

Ruang Lingkup ICU

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tipe Indikator Hasil

Tergambarnya kemampuan ICU oleh tenaga pemberi

Cara Perhitungan Nominator (N) x 100%

Kriteria Inklusi Pasien yang dirawat di ICU

Sumber Data Intensive Care Unit (ICU)

b. Angka kejadian nyeri pasien post operasi

Judul Angka kejadian nyeri pasien post operasi

Ruang Lingkup ICU

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tipe Indikator Hasil

Mengetahui persentase keberhasilan penanganan nyeri

Kejadian nyeri adalah kejadian nyeri/perasaan nyeri

Numerator Jumlah pasien yang mengalami nyeri post operasi

Denominator Jumlah seluruh pasien post operasi

Cara Perhitungan Nominator (N) x 100%

Kriteria Inklusi Jumlah pasien post operasi yang dirawat di ICU

Sumber Data Intensive Care Unit (ICU)

c. Angka kejadian infeksi decubitus

Judul Angka kejadian infeksi decubitus

Ruang Lingkup ICU

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tipe Indikator Hasil

Kejadian Infeksi decubitus adalah matinya jaringan sel

Jumlah pasien yang mengalami kejadian infeksi

Cara Perhitungan Nominator (N) x 100%

Kriteria Inklusi Jumlah pasien tirah baring yang dirawat di ICU

Sumber Data Intensive Care Unit (ICU)

Kepatuahan Melasanakan Time Out

Ruang Lingkup Ruang kamar operasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tipe Indikator Hasil

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi

Cara Perhitungan Nominator (N) x 100%

Sumber Data Kamar operasi

b. Angka kejadian penundaan operasi

Judul Angka Penundaan Operasi