ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ISPA

1. Konsep Dasar Penyakit

A. Pengertian

Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran pernafasan (hidung,
pharing dan laring) mengalami inflamasi yang menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafas dan
akan menyebabkan retraksi dinding dada pada saat melakukan pernafasan.
ISPA adalah penyakit yang menyerang salah satu bagian dan atau lebih dari saluran nafas
mulai dari hidung (saluran atas) hingga alveoli (saluran bawah) termasuk jaringan adneksanya,
seperti sinus, rongga telinga tengah dan pleura. ISPA umumnya berlangsung selama 14 hari.
Yang termasuk dalam infeksi saluran nafas bagian atas adalah batuk pilek biasa, sakit telinga,
radang tenggorokan, influenza, bronchitis, dan juga sinusitis. Sedangkan infeksi yang menyerang
bagian bawah saluran nafas seperti paru itu salah satunya adalah Pneumonia. (WHO)

B. Epidemiologi

Berdasarkan DEPKES (2006) juga menemukan bahwa 20-30% kematian disebabkan oleh
ISPA. Faktor penting yang mempengaruhi ISPA adalah pencemaran udara. Adanya pencemaran
udara di lingkungan rumah akan merusak mekanisme pertahanan paru-paru sehingga
mempermudah timbulnya gangguan pernapasan. Tingginya tingkat pencemaran udara
menyebabkan ISPA memiliki angka yang paling banyak diderita oleh masyarakat dibandingkan
penyakit lainnya. Selain faktor tersebut, peningkatan penyebaran penyakit ISPA juga
dikarenakan oleh perubahan iklim serta rendahnya kesadaran perilaku hidup bersih dan sehat
dalam masyarakat. maka di dalam makalah ini akan dijabarkan secara lengkap semua hal yang
berkaitan dengan ISPA.

C. Etiologi
Etiologi ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan richetsia. Bakteri
penyebab ISPA antara lain adalah dari genus Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus,
Haemophylus, Bordetella dan Corinebacterium. Virus penyebab ISPA antara lain adalah
golongan Miksovirus, Adenovirus, Coronavirus, Picornavirus, Micoplasma, Herpesvirus dan
lain-lain.
Factor Pencetus ISPA :
1. Usia : Anak yang usianya lebih muda, kemungkinan untuk menderita atau terkena penyakit
ISPA lebih besar bila dibandingkan dengan anak yang usianya lebih tua karena daya tahan
tubuhnya lebih rendah.
2. Status Imunisasi : Annak dengan status imunisasi yang lengkap, daya tahan tubuhnya lebih
baik dibandingkan dengan anak yang status imunisasinya tidak lengkap.
3. Lingkungan : Lingkungan yang udaranya tidak baik, seperti polusi udara di kota-kota besar
dan asap rokok dapat menyebabkan timbulnya penyakit ISPA pada anak.
Faktor Pendukung Penyebab ISPA
1. Kondisi Ekonomi : Keadaan ekonomi yang belum pulih dari krisis ekonomi yang
berkepanjangan berdampak peningkatan penduduk miskin disertai dengan kemampuannya
menyediakan lingkungan pemukiman yang sehat mendorong peningkatan jumlah Balita
yang rentan terhadap serangan berbagai penyakit menular termasuk ISPA. Pada akhirnya
akan mendorong meningkatnya penyakit ISPA dan Pneumonia pada Balita.
2. Kependudukan : Jumlah penduduk yang besar mendorong peningkatan jumlah populasi
Balita yang besar pula. Ditambah lagi dengan status kesehatan masyarakat yang masih
rendah, akan menambah berat beban kegiatan pemberantasan penyakit ISPA.
3. Geografi : Sebagai daerah tropis, Indonesia memiliki potensi daerah endemis beberapa
penyakit infeksi yang setiap saat dapat menjadi ancaman bagi kesehatan masyarakat.
Pengaruh geografis dapat mendorong terjadinya peningkatan kaus maupun kemaian
penderita akibat ISPA. Dengan demikian pendekatan dalam pemberantasan ISPA perlu
dilakukan dengan mengatasi semua faktor risiko dan faktor-faktor lain yang
mempengaruhinya.
4. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) : PHBS merupakan modal utama bagi pencegahan
penyakit ISPA. Perilaku bersih dan sehat tersebut sangat dipengaruhi oleh budaya dan
tingkat pendidikan penduduk. Dengan makin meningkatnya tingkat pendidikan di
masyarakat diperkirakan akan berpengaruh positif terhadap pemahaman masyarakat dalam
menjaga kesehatan Balita agar tidak terkena penyakit ISPA yaitu melalui upaya
memperhatikan rumah sehat dan lingkungan sehat.
5. Lingkungan dan Iklim Global : Pencemaran lingkungan seperti asap karena kebakaran
hutan, gas buang sarana transportasi dan polusi udara dalam rumah merupakan ancaman
kesehatan terutama penyakit ISPA. Demikian pula perubahan iklim gobal terutama suhu,
kelembapan, curah hujan, merupakan beban ganda dalam pemberantasan penyakit ISPA.

D. Patofisiologi
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh.
Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada
permukaan saluran pernafasan bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan
suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak
lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan. (Colman, 1992). Iritasi virus pada kedua
lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering. Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran
pernafasan menyebabkan kenaikan aktifitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding
saluran pernafasan, sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi normal.
Rangsangan cairan yang berlebihan tersebut menimbulkan gejala batuk. Sehingga pada tahap
awal gejala ISPA yang paling menonjol adalah batuk. (Colman, 1992). Adanya infeksi virus
merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder bakteri. Akibat infeksi virus tersebut terjadi
kerusakan mekanisme mukosiliaris yang merupakan mekanisme perlindungan pada saluran
pernafasan terhadap infeksi bakteri sehingga memudahkan bakteri-bakteri patogen yang terdapat
pada saluran pernafasan atas seperti streptococcus pneumonia, haemophylus influenza dan
staphylococcus menyerang mukosa yang rusak tersebut. Infeksi sekunder bakteri ini
menyebabkan sekresi mukus bertambah banyak dan dapat menyumbat saluran pernafasan
sehingga timbul sesak nafas dan juga menyebabkan batuk yang produktif. Invasi bakteri ini
dipermudah dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi. Suatu laporan
penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada saluran
pernafasan dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak. Virus yang menyerang
saluran pernafasan atas dapat menyebar ke tempat-tempat yang lain dalam tubuh, sehingga dapat
menyebabkan kejang, demam, dan juga menyebar ke saluran pernafasan bawah. Dampak infeksi
sekunder bakteri pun menyerang saluran pernafasan bawah, sehingga bakteri-bakteri yang
biasanya hanya ditemukan dalam saluran pernafasan atas, sesudah terjadinya infeksi virus, dapat
menginfeksi paru-paru sehingga menyebabkan pneumonia bakteri (Colman, 1992). Penanganan
penyakit saluran pernafasan pada anak harus diperhatikan aspek imunologis saluran pernafasan
terutama dalam hal bahwa sistem imun di saluran pernafasan yang sebagian besar terdiri dari
mukosa, tidak sama dengan sistem imun sistemik pada umumnya. Sistem imun saluran
pernafasan yang terdiri dari folikel dan jaringan limfoid yang tersebar, merupakan ciri khas
sistem imun mukosa.Ciri khas berikutnya adalah bahwa imunoglobulin A (IgA) memegang
peranan pada saluran pernafasan atas sedangkan imunoglobulin G (IgG) pada saluran pernafasan
bawah. Diketahui pula bahwa sekretori IgA sangat berperan dalam mempertahankan integritas
mukosa saluran pernafasan. (Colman, 1992)

E. Tanda dan Gejala

1. Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut :
a. Batuk
b. Nafas cepat
c. Bersin
d. Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung
e. Nyeri kepala
f. Demam ringan
g. Tidak enak badan
h. Hidung tersumbat
i. Kadang-kadang sakit saat menelan
2. Tanda-tanda bahaya klinis ISPA :
a. Pada sistem respiratorik adalah : tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi
dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang,
grunting expiratoir dan wheezing.
b. Pada sistem cardial adalah : tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan
cardiac arrest.
c. Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung,
papil bendung, kejang dan coma.
d. Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak
F. Pemeriksaan Penunjang
1. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan pola
mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T
persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime
ventricular. EKG dapat mengungkapkan adanya takikardi, hipertrofi bilik jantung dan
iskemik ( jika disebabkan oleh AMI)
2. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular.
3. Scan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.
4. Kateterisasi jantung : Tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan
gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau insufisiensi, Juga mengkaji
potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran
bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas.
5. Foto thorak dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, edema atau efusi fleura
yang menegaskan diagnisa CHF.
6. Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar natrium yang rendah sehingga hasil
hemodilusi darah dari adanya kelebihan retensi air.

G. Penatalaksanaan medis
1. Antagonis kalsium, untuk memperbaiki relaksasi miokard dan menimbulkan vasodilatasi
koroner.
2. Beta bloker, untuk mengatasi takikardia dan memperbaiki pengisian ventrikel.
3. Diuretika, untuk gagal jantung disertai udem paru akibat disfungsi diastolik. Bila tanda
udem paru sudah hilang, maka pemberian diuretika harus hati-hati agar jangan sampai
terjadi hipovolemia dimana pengisian ventrikel berkurang sehingga curah jantung dan
tekanan darah menurun.
4. Pemberian antagonis kalsium dan beta bloker harus diperhatikan karena keduanya dapat
menurunkan kontraktilitas miokard sehingga memperberat kegagalan jantung.
5. Dukungan diet : Pembatasan Natrium untuk mencegah, mengontrol, atau menghilangkan
edema.
H. Komplikasi

1. Penemonia.
2. Bronchitis.
3. Sinusitis.
4. Laryngitis.
5. Kejang demam.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ISPA

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Pendidikan, Tanggal masuk
RS, Tanggal pengkajian, No RM, Diagnosa Medis, Nama orang tua, Pekerjaan,
Agama, dll
b. Riwayat Kesehatan : Riwayat penyakit sekarang biasanya klien mengalami demam
mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun,
batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
c. Riwayat penyakit dahulu biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami
penyakit ini
d. Riwayat penyakit keluarga. Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah
mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut.
e. Riwayat social. Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu
dan padat penduduknya
f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum. Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
2) Tanda vital : Bagaimana suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah klien
3) Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah
ada kelainan atau lesi pada kepala
4) Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
5) Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/
tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan
6) Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta
cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman
7) Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/
tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam
menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.
8) Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi
vena jugularis
9) Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah
ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan.
g. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
1) Inspeksi
a). Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
b). Tonsil tampak kemerahan dan edema
c). Tampak batuk tidak produktif
 d). Tidak ada jaringan parut dan leher
e). Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan
2) Palpasi
a) Adanya demam
b) Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada
nodus limfe servikalis
c) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
3) Perkusi : Suara paru normal (resonance)
4) Auskultasi : Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.
a) Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah
terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan
pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.
b) Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna
rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada
kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora
tertutup oleh labia mayora.
c) Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/
tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas
d) Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri
otot serta kelainan bentuk.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan ditandai dengan
perubahan kedalaman pernapasan.
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan mukus dalam jumlah
berlebihan ditandai dengan produksi sputum dan suara napas tambahan
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan masker wajah
(meringis), sikap melindungi area nyeri dan melaporkan nyerci secara verbal.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak
adekuatnya asupan akibat iritasi gastrointestinal ditandai dengan klien mengeluh
mual muntah, penurunan BB > 20%, terjadi penurunan intake makanan, nafsu makan
menurun, kelemahan.
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan
pasien tampak cemas, ketidakakuratan mengikuti perintah, dan tampak bertanya-
tanya
 3. Intervensi Keperawatan
No Tgl/ Par
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Jam af
1. Ketidakefektifan pola Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label : Airway Management NIC Label : Airway Management
1. Posisikan klien dengan benar untuk
nafas berhubungan selama ...x24 jam diharapkan klien 1. Mengurangi sesak nafas pada klien
memaksimalkan potensi ventilasi pada klien, 2. Mengurangi dan menghilangkan secret
dengan keletihan ditandai menunjukkan fungsi pernapasan kembali
yaitu dengan posisi semi fowler pada klien
dengan perubahan teratur dan tidak mengalami keletihan
2. Bekerjasama dengan ahli terapi untuk 3. Mencegah terjadinya hipoksia pada klien
kedalaman pernapasan. dengan kriteria hasil:
melakukan fisioterapi dada sesuai dengan
NOC Label : Respiratory Status (Airway
kebutuhan
Patency)
3. Memberikan oksigen yang telah
1. Irama atau ritme pernafasannya NIC Label : Mechanical Ventilation
dihumidifikasi kepada klien sesuai dengan
kembali teratur 1. Mencegah terjadinya kelelahan ketika
2. Kedalaman pernafasan kembali teratur kebutugan.
bernapas
3. Jalan pernafasan klien bebas dari
Mengetahui adanya kegagalan pernafasan
secret
NIC Label : Mechanical Ventilation
NOC Label : Respiratory status :
1. Memantau kelelahan otot pernapasan
Ventilation
a. Memantau kegagalan pernafasan.
1. Tidak adanya suara pernapasan yang
abnormal
2. Tidak adanya penggunaan otot bantu
pernapasan
3. Tidak retraksi dinding dada
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC Label : Pain Management NIC Label : Pain Management
dengan agen cedera selama ….x 24 jam, diharapkan terjadi a. Lakukan pengkajian nyeri yang a. Untuk mengetahui lokasi, karakteristik,
biologis ditandai dengan penurunan skala nyeri komprehensif, meliputi : lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas,
masker wajah (meringis), awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, faktor
sikap melindungi area NOC label: Pain Level intensitas atau keparahan nyeri, faktor presipitasi nyeri.
b. Untuk mengetahui isyarat nonverbal
nyeri dan melaporkan a. Skala nyeri pasien berkurang dari …. presipitasi nyeri.
b. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan pasien
nyerci secara verbal. menjadi …. dari rentangan (1-10).
c. Agar pasien mengetahui informasi
b. Pasien melaporkan bahwa nyeri ketidaknyamanan pasien
c. Berikan informasi tentang nyeri, penyebab tentang nyeri, penyebab nyeri, berapa
berkurang ketika menarik napas
nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan lama akan berlangsung, dan antisipasi
setelah melakukan manajemen nyeri
c. Menyatakan rasa nyaman setelah antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur. ketidaknyamanan akibat prosedur.
d. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan d. Untuk membantu pasien
nyeri berkurang
kenyamanan yang efektif di masa lalu. mengidentifikasi tindakan kenyamanan
e. Ajarkan pasien penggunaan teknik terapi
yang efektif di masa lalu.
NOC label : Pain Control
nonfarmakologis. e. Agar pasien mampu melakukan teknik
a. Pasien mampu mengontrol dan f. Bantu klien untuk lebih berfokus pada
terapi non farmakologis untuk mengatasi
menangani nyeri (mampu aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak
nyeri secara mandiri.
menggunakan tehnik nonfarmakologi nyaman dengan melakukan pengalihan f. Agar pasien lebih berfokus pada
untuk mengurangi nyeri, mencari melaui televise, radio, tape, dan interaksi aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak
bantuan) dengan pengunjung nyaman dengan melakukan pengalihan
b. Mampu mengenali nyeri (skala, g. Gunakan pendekatan yang positif untuk
melaui televise, radio, tape, dan interaksi
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) mengoptimalkan respon pasien terhadap
dengan pengunjung.
analgesic. g. Untuk mengoptimalkan respon pasien
NOC label: Vital Signs h. Kolaborasi dengan dokter .
terhadap analgesic dengan menggunakan
a. Tanda vital dalam rentang normal ( T
= 36,5o C – 37,5o C , TD = 120/80 NIC Label : Analgesic Administration pendekatan positif
h. Untuk dapat berkolaborasi dengan dokter
mmHg, RR = 16-20 x/menit, N = 60- a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
75x/menit) derajat nyeri sebelum pemberian obat.
NIC Label : Analgesic Administration
b. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
a. Untuk mengetahui lokasi, karakteristik,
dan frekuensi pemberian obat.
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
c. Cek riwayat alergi.
pemberian obat.
d. Pilih analgesic yang diperlukan atau
b. Untuk mengecek intruksi dokter tentang
kombinasi dari analgesic ketika pemberian
jenis obat, dosis, dan frekuensi
lebih dari satu.
pemberian obat pasien.
e. Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe
c. Untuk mengetahui riwayat alergi pasien.
dan beratnya nyeri.
d. Untuk menentukan analgesic yang
f. Tentukan analgesic pilihan, rute pemberian,
diperlukan atau kombinasi ketika
dan dosis optimal.
pemberian lebih dari satu.
g. Monitor vital signs sebelum dan sesudah
e. Untuk menentukan piilihan analgesic
pemberian analgesic pertama kali.
tergantung tipe dan beratnya nyeri
h. Berikan analgesic tepat waktu terutama saat
pasien.
nyeri hebat.
f. Untuk menentukan pilihan, rute
i. Evaluasi efektivitas analgesic, tanda dan
pemberian, dan dosis optimal pada
gejala (efek samping).
pasien.
NIC Label : Vital Signs Monitoring
g. Untuk memantau vital signs sebelum dan
a. Monitor tekanan darah,nadi,suhu,dan
sesudah pemberian analgesic pertama
pernafasan setelah dan sebelum melakukan
kali.
 aktivitas h. Agar analgesic dapat diberikan tepat
b. Memonitor tanda dan gejala dari hypothermia
waktu terutama saat nyeri hebat.
daan hyperthermia
i. Untuk dapat mengevaluasi efektivitas
c. Monitor pernafasan yang abnormal
d. Monitor frekuensi pernafasan analgesic, tanda dan gejala (efek
samping).
NIC label: Relaxation therapy
a. Menjelaskan rasional dan keuntungan dari
NIC Label : Vital Signs Monitoring
relaksasi, batasan dan tipe dari relaksasi yang
a. Untuk memantau kondisi klien atau
ada, seperti: musik, meditasi, bernafas ritmis,
mengindentifikasi masalah dan
dan relaksasi otot progresif.
mengevaluasi respons klien terhadap
b. Menggunakan intervensi relaksasi yang
intervensi.
mungkin berhasil diwaktu yang lampau
b. Untuk mengetahui ada tanda dan gejala
c. Ajak pasien untuk relaksasi dan merasakan
pasien mengidap penyakit hipertermi
sensasi yang terjadi.
c. Untuk mengetahui adanya pernafasan
abnormal yang dialami pasien.
NIC Label : Distraction d. Untuk mengetahui apabila pasien ada
a. Mengarahkan klien untuk memilih teknik gangguan nafas
distraksi yang akan dilaksanakan
b. Menjelaskan pada klien keuntungan
NIC label : Relaxation therapy
melakukan aktivitas yang disukai a. Mengalihkan perhatian pasien dari nyeri
c. Mempertimbangkan teknik distraksi seperti
yang dirasakan melalui terapi relaksasi
bermain, membaca cerita dan menyanyi.
yang diberikan
d. Sarankan teknik yang sesuai dengan kondisi
b. Mengembalikan memori tentang
klien
pengurangan nyeri di masa lalu
e. Melibatkan keluarga dalam tindakan
 f. Evaluasi dan dokumentasi respon klien c. Member kesempatan pasien untuk
terhadap teknik distraksi merasakan pengurangan nyeri dengan
relaksasi

NIC Label : Distraction

a. Mengalihkan perhatian klien agar tidak
fokus pada cemas yang dirasakan
pemberian informasi dapat mengurangi
tingkat kecemasan klien
b. Memberikan kebebasan klien untuk
memilih aktivitas yang akan dilakukan
c. Menyesuaikan teknik distraksi agar tidak
memperburuk kondisi klien
a. Dukungan keluarga dapat meningkatkan
rasa nyaman klien.

3 Bersihan jalan nafas tidak Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label : Airway Management NIC Label : Airway Management
efektif berhubungan selama ...x24 jam diharapkan jalan nafas 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift 1. Teknik untuk membantu membuka jalan
dengan mukus dalam klien bersih dengan kriteria hasil : atau jaw thrust jika diperlukan nafas
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan 2. Posisi yang baik akan meningkatkan dan
jumlah berlebihan
NOC Label : Respiratory Status :
potensi ventilasi memudahkan udara masuk ke pernafasan
ditandai dengan produksi
Ventilation 3. Identifikasi kebutuhan pemasangan alat 3. Jika tubuh sudah tidak mampu bernafas
sputum dan suara napas
1. RR dalam rentang normal. 20- nafas buatan secara fisiologis, bantuan alat sangat
tambahan 4. Pasang oropharyngeal atau nasopharyngeal
30/menit diperlukan
2. Akumulasi sputum (-) airway jika diperlukan 4. Untuk membuka jalan nafas jika sputum
3. Suara napas tambahan (-) 5. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
atau halangan sudah berlebihan
 4. Mampu mengeluarkan sputum 6. Gunakan teknik menyenangkan untuk 5. Jalan nafas akan terbuka jika sekret
5. Irama nafas dalam rentang normal
menlatih nafas dalam bagi anak-anak dikeluarkan kecuali ada hambatan lain
6. Mampu mendemonstrasikan batuk
6. Anak-anak akan lebih susah menurut
(contoh : meniup gelembung, peluit,
efektif
jika memakai alat dan teknik sehingga
harmonica, balon, atau mengadakan lomba
diperlukan cara yang lebih
meniup bola pingpong atau bulu)
7. Instruksikan bagaimana batuk efektif menyenangkan
8. Auskultasi suara nafas, catat area suara 7. Batuk efektif merupakan pilihan yang
nafas tambahan baik untuk pasien yang masih sadar jika
9. Monitor status respirasi dan oksigenasi 8. Untuk mengetahui intervensi yang
diperlukan
9. Mengetahui keberhasilan intervensi
NIC Label : Chest Physiotherapy
1. Tentukan kontraindikasi untuk melakukan sesudah dan sebelumnya
NIC Label : Chest Physiotherapy
fisioterapi dada
2. Tentukan bagian paru yang memerlukan 1. Mencegah hal-hal yang tidak diinginkan
drain pada pasien
3. Posisikan segmen paru yang didrain lebih 2. Memberikan intervensi secara tepat pada
tinggi pasien
4. Gunakan bantal sebagai penunjang posisi 3. Memudahkan melakukan intervensi
yang dianjurkan 4. Memudahkan fisioterapi dada dan
memberikan kenyamanan pada pasien

4 Ketidakseimbangan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label Nutrition Therapy NIC Label Nutrition Therapy
nutrisi kurang dari asuhan keperawatan selama …x24 jam, 1. Mengkaji kebutuhan nutrisi klien 1. Untuk mengetahui tingkat kebutuhan
2. Memonitor makanan/ asupan cairan dan kalori
kebutuhan tubuh nutrisi klien dalam keadaan normal nutrisi klien
yang sesuai 2. Agar asupan nutrisi klien tercukupi
berhubungan dengan dengan criteria khasil :
 tidak adekuatnya asupan Nutritional Monitoring Nutritional Monitoring
1. Menimbang berat badan klien sesuai interval 1. Untuk mengetahui perubahan berat
akibat iritasi NOC label : Nutritional status
2. Memonitor pilihan makanan yang sesuai
badan klien
gastrointestinal ditandai 1 Intake nutrisi tercukupi 3. Mengkaji konjungtiva apakah pucat, merah,
2. Untuk memberikan nutrisi yang tepat
dengan klien mengeluh 2 Energi adekuat dan kering
untuk klien
4. Mencatat perubahan status gizi yang terjadi
mual muntah, penurunan 3 BMI Normal ( 18 -25 kg / m2) 3. Megetahui kondisi hidrasi dan nutrisi
secara signifikan dan memulai perawatan
BB > 20%, terjadi klien
yang sesuai 4. Untuk mengetahui kondisi klien dan
penurunan intake Nutritional Status : Food and fluid
mempermudah dalam pemberian
makanan, nafsu makan intake
perawatan yang sesuai
menurun, kelemahan. 1 Asupan makanan melalui oral tercukupi
2 Asupan cairan melalui oral tercukupi

5 Kurang pengetahuan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label : Anxiety Reduction NIC Label : Anxiety Reduction
1. Menggunakan pendekatan yang 1. Menggunakan pendekatan yang
berhubungan dengan selama …x 30 menit, diharapkan
menenangkan klien menenangkan
kurang terpapar informasi pengetahuan klien terkait penyakit
2. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap 2. Menyatakan dengan jelas harapan
ditandai dengan pasien pengobatannya dapat meningkat dengan
perilaku klien terhadap pelaku pasien
tampak cemas, kriteria hasil: 3. Menemani klien untuk memberikan 3. Menemani pasien untuk memberikan
ketidakakuratan keamanan dan mengurangi takut keamanan dan mengurangi takut
NOC Label : Knowledge : Disease
4. Identifikasi tingkat kecemasan klien 4. Mengetahui tingkat kecemasan
mengikuti perintah, dan
Process 5. Instruksikan klien menggunakan teknik 5. Agar klien dapat melakukannya dengan
tampak bertanya-tanya 1. Klien mengetahui dampak dari
relaksasi mandiri
penyakit 6. Membantu pasien mengenali situasi yang 6. Membantu klien mengenai situasi yang
2. Klien mengetahui factor penyebab
menimbulkan kecemasan menimbulkan kecemasan
dan penunjang terjadinya penyakit 7. mendorong klien untuk mengungkapkan 7. Mendorong klien untuk mengungkapkan
3. Klien mengetahui tanda dan gejala
perasaan perasaan
 dari penyakit 8. Menjadi pendengar yang baik bagi klien 8. Agar klien merasa nyaman menceritakan
4. Klien mengetahui cara penatalaksaan 9. Mendorong keluarga untuk menemani klien
masalahnya
penyakit 9. Meningkatkan rasa nyaman klien
NIC Label : Health Education
1. Mengidentifikasi faktor internal atau eksternal
yang bisa meningkatkan atau mengurangi NIC Label : Health Education
NIC Label : Knowledge : Health 1. Untuk mengetahui faktor internal dan
motivasi untuk tingkah laku sehat
Promotion 2. Menjelaskan pengetahuan kesehatan tertentu eksternal yang bisa meningkatkan atau
1. Klien mampu menunjukkan perilaku dan tindakan gaya hidup dari individu, mengurangi motivasi untuk tingkah laku
yang mempromosikan kesehatan keluarga, atau kelompok target sehat
2. Klien mempunyai strategi untuk 3. Mengajarkan strategi yang bisa digunakan 2. Agar individu, keluarga, atau kelompok
memanajemen stres/ cemas untuk tindakan yang tidak sehat atau berisiko target dapat memperoleh pengetahuan
dengan memberikan keuntungan untuk kesehatan tertentu dan tindakan gaya
mencegah atau merubah tingkah laku hidup sehat
3. Agar pasien bisa mengetahui strategi
yang bisa digunakan untuk tindakan yang
tidak sehat atau berisiko dengan
memberikan keuntungan untuk mencegah
atau merubah tingkah laku
4. Evaluasi
a. Napas klien adekuat
b. Bersihan jalan napas klien efektif
c. Nyeri akut berkurang atau menghilang
d. Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
e. Pengetahuan klien meningkat.
 DAFTAR PUSTAKA

Long, Barabara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah 2. Jakarta: EGC

Priharjo, Robert. (1996). Pengkajian fisik Keperawatan. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzane. C dan Brenda G. Bare. (2002). Buku Ajaran Keperawatan Medikal

Bedah Bruner & Suddarth

Carpenito, Lynda Juall. (2001). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC