Asuhan Keperawatan pada Tuan H dengan Penyakit ISPA

Oleh
Nama : Chindy F. Rorong
Nim : 19142010222

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN

INDONESIA MANADO
TAHUN 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi

Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) adalah radang akut saluran pernapasan atas
maupun bawah yang disebabkan oleh infeksi jasad renik atau bakteri, virus, maupun
reketsia atau tanpa disertai dengan radang parenkim paru. ISPA adalah masuknya
mikroorganisme (bakteri,virus,riketsia) ke dalam saluran pernapasan yang menimbulkan
hejala penyakit yang dapat berlangsung sampai 19 hari.
ISPA adalah infeksi saluran pernapasan yang berlangsung sampai 19 hari. Pang
dimaksud dengan saluran pernapasan adalah organ mulai dari hidung sampai gelembung
paru, beserta organ-organ disekitarnya seperti : sinus,ruang telinga tengah dan selaput paru.
Sebagian besar dari infeksi saluran pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk pilek
dan tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotik, namun demikian anak akan
menderita pneumonia bila infeksi paru ini tidak diobati dengan antibiotik dapat
mengakibatkan kematian.
ISPA merupakan salah satu penyakit berbasis lingkungan yang menyebar melalui
udara. Penyakit ini dapat menular pada apabila virus atau bakteri yang terbawa dalam
droplet terhirup oleh orang sehat. Droplet penderita dapat isebarkan melalui batuk atau
bersin. Proses terjadinya penyakit setelah agent penyakit terhirup berlangsung dalam masa
inkubasi selama 1 sampai 9 hari untuk berkembang dan menimbulkan ISPA. Apabila udara
mengandung zat-zat yang tidak diperlukan manusia dalam jumlah yang membahayakan
oleh karena itu kualitas lingkungan udara dapat menentukan berbagai mafam transmisi
penyakit (Shibata et al dalam Nur,Sonia A.2017).

B. Anatomi Fisiologi.
Sistem pernapasan terutama berfungsi untuk pengambilan oksigen (M2). Paru
dihubungkan dengan lingkungan luarnya melaui serangkaian saluran, berturut- turut,
hidung,faring,laring,trakea dan bronkus, saluran- saluran itu relatif kaku dan tetap terbuka,
keseluruhannya merupakan bagian konduksi dari sistem pernapasan, meskipun fungsi
utama pernapasan utama adalah pertukaran oksigen dan karbondioksida, masih ada fungsi
tambahan lain, yaitu tempat menghasilkan suara, meniup ( balon, kopi/ the
panas,tangan,alat musik, dan lain sebagainnya). Tertawa, menangis,bersin,batuk omostatik
(PH darah)otot-otot pernapasan membantu kompresi abdomen. Lingkungan adalah
komponen dalam paradigm keperawatan yang mempunyai implikasi sangat luas bagi
kelangsungan. hidup manusia, khususnya menyangkut status kesehatan seseorang.
Lingkungan yang dimaksud dapat berupa lingkungan internal dan eksternal yang
berpengaruh, baik sefara langsung maupun tidak langsung pada individu kelompok atau
masyarakat, sepertilingkungan yang bersifat biologis, psikologis, sofial,fultural, spiritual,
iklim,dan lain- lain.
Jika keseimbangan lingkungan ini tidak dijaga dengan baik maka dapat
menyebabkan berbagai mafam penyakit.
QHM menuturkan, ISPA merupakan salah satu penyebab kematian tersering pada pada
anak di negara yang sedang berkembang. Infeksi saluran pernapasan akut ini menyebabkan
empat dari 15 juta perkiraan kematian pada anak berusia di bawah 5 tahun pada setiap
tahunnya dan sebanyak dua pertiga dari kematian tersebut terjadi pada bayi. Penyakit ISPA
masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama.
1. Hidung/naso : nasal
Merupakan saluran udara yang pertama, mempunyai 2 saluran udara yang pertama,
mempunyai 2 lubang (kavumrasi) dipisahkan oleh sekat hidung ( septum nasi), terdapat
bulu ‖ bulu yang berguna untuk menyaring udara debu, dan kotoran yang masuk
kedalam lubang hidung.
2. Faring
Merupakan tempat persimpanan anatara jalan makan, yang berbentuk seperti pipa yang
memiliki otot, memanjang mulai dari dasar tengkorak sampai dengan osofagus.
3. Laring
Merupakan saluran udara dan bertindak sebagai pembentukan atau penghasil suara yang
dipakai berbifara dan beryanyi, terletak didepan bagian faring.
4. Trakea
Panjang tenggorokan kira- kira panjangnya 9 cm, trakea berupa cincin tulang rawan
yang diikat bersama oleh jaringan lingkaran fibrosa.

5. Paru-paru
Merupakan sebuah alat yang sebagian besar teridiri dari gelembung-gelembung
(alveoli). Aelembung alveoli ini terdiri dari sel epitel dan sel endotel.
Pernapasaan paru-paru merupakan pertukaran oksigen dan karbondiokasida yang
terjadi pada paru-paru atau pernapasan eksternal, oksigen di ambil oleh sel darah merah
dibawa ke jantung disampaikan ke seluruh tubuh.
 Fisiologi sistem pernapasan adalah fungsi utama respirasi adalah memperoleh
oksigen untuk digunakan oleh sel tubuh dan mengeluarkan karbon dioksida yang
diproduksi oleh sel. Paru memiliki peran utama dalam proses pertukaran gas oksigen dan
karbon dioksida antara udara dan darah. Anatomi jalan nafas, mekanik otot pernafasan dan
kerangka fostae,sifat alami alveolus kapiler,sirkulasi pulmonal, metabolism jaringan dan
fontrol neuromusfular terhadap venilasi merupakan faktor-fakor yang mempengaruhi
pertukaran gas. Udara memasuki paru saat tekanan dalam rongga thoraks lebih rendah
dibandingkan tekanan atmosfer. Saat respirasi,tekanan negatif di dalam rongga thoraks
terjadi akibat kontraksi dan gerakan diafragma kearah bawah.
1. Ventilasi
Proses ini merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer kedalam alveoli
atau alveoli keatmosfer, dalam proses ventilasi ini terdapat beberapa hal yang
mempengaruhi diantaranya adalah perbedaan tekanan antar atmosfer dengan paru,
semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah.
2. Difusi Gas
Merupakan pertukaran antara oksigen alveoli dengan kapiler paru dan CM2 kapiler
yang dapat mempengaruhi, diantaranya pertama luasnya permukaan oaru. Kedua, tebal
membaran respirasi/premeabilitas yang terdiri dari epitel alveoli dan intestinal
keduanya.
3. Transportasi Gas
Merupakan transportasi antara M2 kapiler kejaringan tubuh dan CM2 jaringan tubuh
kapiler. Proses transpotasi, M2 akan berkaitan dengan Hb membentuk oksihemoglobin,
dan larutan dalam plasma.

C. Etiologi
Etiologi ISPA lebih dari 300 jenis bakteri,virus, dan jamur. Gakteri penyebabnya
antara lain dari genus streptokokus,stafilokokus, pnemokokus,hemofilus, dan virus
penyebab antara lain golongan mikovirus,adenovirus. Gakteri dan virus yang paling sering
menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus dan strepkokus serta virus
influenza yang di udara bebaskan masuk dan menempel pada saluran pernapasan bagian
atas yaitu tenggorokan danb hidung. Giasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-
anak usia dibawah 2 tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna.
Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan resiko serangan ISPA.
Geberapa faktor lain yang diperkirakan berkonttribusi terhadap kejadian ISPA pada anak
 adalahnya rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi
lingkungan.

D. Klasifikasi
Program pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA sebagai berikut:
1. Pneumonia berat: ditandai sefara klinis oleh adanya tarikan dinding dada kedalam
(fhest indrawing).
2. Pneumonia : ditandai sefar klinis oleh adannya napas cepat
3. Bukan pneumonia : ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disetai demam,tanpa
tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas fepat. Rinofaringitis, faringitis, dan
tonsilitas tergolong bukan pneumonia. Gerdasarkan hasil pemeriksaan dapat dibuat
suatu klasifikasi penyakit ISPA.
E. Patofisiolgi

Penularan penyakit ISPA dapat terjadi melalui udara yang telah tercemar,bibit
penyakit masuk kedalam tubuh melalui pernapasan,oleh karena itu maka penyakit ISPA ini
termasuk golongan Air Gorne Disease. Penularan melalui udara dimaksudkan adalah fara
penularan yang terjadi tanpa kontak dengan penderita maupun dengan benda
terkontaminasi. Sebagian besar penularan melalui udara dapat pula menular melalui kontak
langsung, namun tidak jarang penyakit yang sebagian besar penularannya adalah karena
menghisap udara yang mengandung unsur penyebab atau mikroorganisme penyebab.
Walaupun saluran pernapasan atas (akut) secara langsung dari lingkungan, namun
infeksi relatif jarang terjadi berkembang menjadi infeksi saluran pernapasan bawah yang
mengenai bronfhus dan alveoli.
Terdapat beberpa mekanisme protektif di sepanjang saluran pernapasan untuk
menfegah infeksi, refleksi batuk mengeluarkan benda asing dan mikroorganisme, dan
membuang mufus yang tertimbun, terdapat lapisan mukosilalis yang terdiri dari sel-sel dan
berlokasi dari bronfhus ke atas yang menghasilkan mufus dan sel-sel silia yang melapisi
sel-sel pengahasil mufus. Silia bergerak dengan ritmis untuk mendorong mufus, dan semua
mikroorganisme yang terperangkap di dalam mufus, ke atas nasofaring tempat mufus
tersebut dapat dikeluarkan melalui hidung, atau telan. Proses kompleks ini kadang-kadang
disebut sebagai sistem ekskalator mukolisiaris.
Apabila dapat lolos dari mekanisme pertahanan tersebut dan mengkoloni saluran
napas atas, maka mikroorganisme akan dihadang oleh lapisan pertahanan yang ketiga yang
 penting (sistem imum) untuk menfegah mikoorganisme tersebut sampai di saluran napas
bawah. Respons ini diperantarai oleh limfosit, tetapi juga melibatkan sel-sel darah putih
lainnya misalnya makrofag, neurofil, dan sel-sel yang tertarik ke daerah tempat proses
peradangan berlangsung.

F. Manifestasi Klinis
Penyakit ini biasanya dimanifestasikan dalam bentuk adanya demam adanya
obstruksi hidung dengan sefret yang enfer sampai dengan membantu saluran pernapasan,
bayi menjadi gelisah dan susah atau bahkan sama sekali tidak mau.
Tanda dan gejala
1. Pilek biasa
2. Keluar sekret fair dan jernih dari hidung
3. Kadang bersin-bersin
4. Sakit tenggorokan
5. Gatuk
6. Sakit kepala
7. Sekret menjadi kental
8. Demam
9. Nause
10. Muntah
11. Anoreksia
Penyakit ISPA adalah yang sangat menular, hal ini timbul karena menururnnya
sistem kekebalan atau daya tahan tubuh, misalnya karena kelelahan
atau stress. Pada stadium awal, gejalanya berupa rasa panas, kering dan gatal dalam
hidung, yang kemudian diikuti bersin terus-menerus, hidung tersumbat dengan ingus enfer
serta demam dan nyeri kepala. Permukaan mukosa hidung
tampak merah dan membengkak. Infeksi lebih lanjut membuat sekret menjadi kental dan
sumbatan di hidung bertambah. Gila tidak terdapat komplikasi,gejalanya akan berkurang
sesudah 3-5 hari. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah sinusitis, faringitis,infeksi
telinga tengah, infeksi saluran tuba eustafhi, hingga bronkhitis dan pneumonia (radang
paru).
Pada umunyan suatu penyakit saluran pernapsan dimulai dengan keluhan-keluhan
dan gejala-gejala yang ringan. Dalam perjalan penyakit mungkin gejala-gejala menjadi
lebih berat dan bila semakin berat dapat jatuh dalam keadaan kegagalan pernapasan dan
 mungkin meninggal. Gila sudah dalam kegagalan pernapasan maka dibutuhkan
penatalaksanaan yang lebih rumit, meskipun demikian mortalitas masih tinggi,maka perlu
diusahakan agar yang ringan tidak menjadi lebih berat dan yang sudah berat fepat-fepat
ditolong dengan tepat agar tidak jatuh dalam kegagalan pernapasan.
Tanda-tanda bahaya dapat dilihat berdasarkan tanda-tanda klinis dan tanda
laboratorius.
Tanda-tanda Klinis
1. Pada sistem respiratorik adalah : tafhypnea,napas tak teratur (apnea), retraksi dinding
thorak, napas fuping hidung, fyanosis, suara napas lemah atau hilang, gunting expiratoir
dan wheezing.
2. Pada sistem fardial adalah : tafhyfardia, bradyfardia, hypotensi dan fardiaf arrest.
3. Pada sistem ferebral, gelisah, mudah terangsang, sakit kepala,bingung,papil
bendang,kejang dan koma.

Tanda-tanda laboratoris
1. Hypoxemia
2. Hyprfapina dan
3. Afydosis (metabolif dana tau respiratorik)

G. Komplikasi
ISPA (saluran pernapasan akut sebenarnya merupakan self limited disease yang
sembuh senidiri dalam 5 » 6 hari jika tidak terjadi invasi kuman lain, tetapi penyakit ISPA
yang tidak mendapatkan pengobatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan
penyakit seperti : semusitis paranosal, penutuban tuba eustachi, lanyingitis, trafheitis,
bronfhitis, dan brhonfo pneumonia dan berlanjut pada kematian adanya sepsis yang meluas
(Qhaley and Qong,2000).

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologi (foto torak) adalah untuk mengetahui penyebab dan
mendiagnosa sefara tepat
2. Pemeriksaan RSV adalah untuk mendiagnosis RSV (respiratori sinisial virus).
3. Aas darah arteri yaitu untuk mengkaji perubahan pada sistem saluran pernapasan
kandungan oksigen dalam darah.
4. Jumlah sel darah putih normal atau meningkat
I. Manajemen Asuhan Keperawatan
Manajemen didefinisikan sebagai suatu proses dalam menyelesaikan pekerjaan
melalui orang lain. Sedangkan manajemen keperawatan adalah suatu proses bekerja
melalui anggota staf keperawatan untuk memeberikan asuhan keperawatan sefara
professional. Manajemen pada proses keperwatan menfakup manajemen pada berbagai
tahap dalam keperawatan.
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
Hari/ Tgl : Selasa, 3 Januari 2023
Jam : 09:00
Nama Mahasiswa : Chindy F. Rorong

1. Identitas
a. Nama : Tn. H
b. Tempat /tgl lahir : Puruk, 7 Oktober 1950

c. Jenis Kelamin : Laki-Laki

d. Status Perkawinan : Kawin
e. Agama : Kristen Protestan
f. Suku :

2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

a. Pekerjaan saat ini :-
b. Pekerjaan sebelumnya : PNS
c. Sumber pendapatan : Pensiunan
d. Kecukupan pendapatan : Cukup

3. Lingkungan tempat tinggal

Pasien Mengatakan tempat tinggalnya sangat rapih dan bersih, juga penerangan dalam
rumah sangat baik,Udara yang masuk juga sangat baik , Keadaan kamar mandi dan
juga Wc sangat baik dan bersih.

4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Pasien mengatakan batuk dan
demam kurang lebih 3 hari

2. Gejala yang dirasakan : Batuk dan Demam

3. Faktor pencetus : Perubahan Cuaca

 4. Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak (x) Bertahap
5. Upaya mengatasi :
6. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat ?
7. Mengkomsumsi obat-obatan sendiri ?, obat tradisional ?
8. Lain-lain…..

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah diderita : 1 tahun yang lalu pasien
tidak pernah mengalami sakit yang parah hanya pusing dan sakit perut biasa.

2. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ) : Pasien mengatakan tidak
memiliki alergi
3. Riwayat kecelakaan :-
4. Riwayat pernah dirawat di RS :
5. Riwayat pemakaian obat :

5. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Pesien mengatakan tidak mengonsumsi minuman keras dan juga tidak merokok
b. Nutrisi metabolic
Pasien mengatakan makan 3x/hari
c. Eliminasi
BAK : 6-7 kali tidak ada keluhan yang berhubungan dengan BAK
BAB : 3x/ hari tidak ada keluhan yang berhubungan dengan BAB dan juga
tidak pernah memakai obat pelancar BAB
d. Aktifitas Pola Latihan
Pasien mengatakan Mandi 2x/hari, pasien sering jalan sehat di pagi hari
e. Pola istirahat tidur
7-8 jam/hari pada malam hari dan juga pada siang hari 1 jam
f. Pola Kognitif Persepsi
Pasien mengatakan penglihatannya sudah mulai kabur karna factor usia, dan saat
ini pasien menggunakan kacamata
g. Persepsi diri-Pola konsep diri
Pasien Mengatakan bangga dengan dirinya
h. Pola Peran-Hubungan
 Pasien mengatakan ikatan dirinya dengan keluarga sangat baik dan juga
hubungan dengan istrinya sangat baik
i. Sexualitas
Pasien mengatakan tidak punya maslah dengan sexualitas
j. Koping-Pola Toleransi Stress
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami stress
k. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien mengatakan di hari minggu sering ke Gereja untuk beribadah

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Compos Mentis
b. TTV : 120/ 80mmHg
c. BB/TB : 150 cm, 48 kg

d. Kepala : Normal
Rambut : Terlihat sudah memutih Mata

Telinga : Lumayan Bersih

Mulut, gigi dan bibir : Lumayan Bersih
e. Dada : Normal
f. Abdomen : Normal
g. Kulit : Kuning Langsat
h. Ekstremitas Atas : Normal
i. Ekstremitas bawah : Normal

7. Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )

a. Fungsi kognitif SPMSQ :5
b. Status fungsional (Katz Indeks ) : Nilai B
c. MMSE : 22
d. APGAR keluarga : 10
e. Skala Depresi : Skala 4
f. Screening Fall : < 10 detik
g. Skala Norton : 19
B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah

1 DS : Pasien mengatakan Benda asing Bersihan jalan

batuk berdahak sejak 3 hari dalam napas tidak fektif
yang lalu. jalan napas
DO :
1. Pasien tampak gelisah Sekresi yang
2. Pasien tampak batuk tertahan
berdahak
3. Warna sputum putih Bersihan jalan
4. Ada bunyi napas napas
tambahan tidak fektif
5. TTV :
TD : 120/ 80mmHg
RR: 21 x/menit
Nadi : 94 x/menit,
Suhu : 390C

2. DS : pasien mengatakan dirinya Peningkatan laju Hipertermia

demam sejak 3 hari yang lalu di Metabolisme
rumah pasien.
DO : Dehidrasi
1. klien tampak lemah
2. Mukosa bibir kering proses penyakit
Mata yang terlihat
cekung ke dalam hipertermi
3. Kulit klien teraba panas
4. TTV :
TD : 120/ 80mmHg
RR: 21 x/menit
Nadi : 94 x/menit,
Suhu : 39,0 0C
 3. DS : pasien menanyakan Keterbatasan Defisit
tentang penyakitnya yang kognitif Pengetahuan
dideritanya
DO :
Kurangterpapar
1. Klien tampak masih
Informasi
bingung
2. Klien masih banyak
bertanya tentang Kurang mampu
penyakit yang diderita Mengingat
3. klien menunjukkan
persepsi yang keliru
terhadap masalah Ketidaktahuan
4. Klien tampak bingung menemukan
ketika perawat sumber informasi
5. menjelaskan tentang
penyakitnya
6. Klien tampak tidak bisa Defisit
menjelaskan tentang Pengetahuan
penyakitnya itu, ketika
disuruh menjelaskan

C. PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan napas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan napas
dibuktikan dengan Pasien mengatakan batuk sejak 3 hari lalu
2. Hipertermia berhubungan dengan Peningkatan laju metabolisme di buktikan dengan
pasien mengatakan mengatakan dirinya demam sejak 3 hari yang lalu
3. Defisit pengetahuan berhungan dengan klien menunjukkan persepsi yang keliru terhadap
masalah

D. INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
 Bersihan napas tidak Bersihan Jalan Napas Manajemen jalan napas
efektif berhubungan (L.01001) (I.01011)
dengan benda asing dalam Setelah dilakukan tindakan Observasi
jalan napas dibuktikan keperawatan selama 3x24 -Monitor pola napas
dengan Pasien jam diharapkan -Monitor Bunyi napas
mengatakan batuk sejak 3 - Frekuensi Napas -Monitor Sputum

hari lalu Membaik Terapeutik

(D.0001) - Pola Napas Membaik -Posisikan Semi-Fowler

- Priduksi Sputum atau Fowler
Menurun -Berikan Minuman hangat
Edukasi
- Ajarkan Teknik batuk
efektif

Hipertermia berhubungan Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermia

dengan Peningkatan laju Setelah dilakukan tindakan (l.15506)
metabolisme di buktikan keperawatan selama 3x24 Observasi
dengan pasien mengatakan jam diharapkan - Monitor Suhu Tubuh
mengatakan dirinya - Suhu tubuh Membaik Terapeutik
demam sejak 3 hari yang - Suhu Kulit Membaik - Longgarkan Pakaian
lalu - Sediakan Lingkungan
(D.0130) Yang Dingin
Edukasi
-Anjurkan Tirah Baring
Defisit pengetahuan Tingkat Pengetahuan Edukasi Kesehatan
berhungan dengan klien (L.12111) (l.12383)
menunjukkan persepsi - pertanyaan yang di alami Observasi
yang keliru terhadap menurun - Observasi Kesiapan dan
masalah - Persepsi Yang Keliru Kemampuan Menerima
terhadap Masalah informasi
(D.0111)
- Kemampuan Terapeutik
Menjelaskan Pengetahuan - Sediakan Materi dan
Tentang Topik Media Pendidikan
 Kesehatan
- Memeberikan
Kesempatan Untuk
Bertanya
Edukasi
- Ajarkan Perilaku Bersih
dan sehat

E. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

No Dx Kep Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD/Nama
1 Bersihan napas -Memonitor pola S: Klien mengatakan
tidak efektif napas masih batuk flu, ada

berhubungan Hasil: frekuensi dahak dan bernapas

napas klien tidak leluasa
dengan benda
22x/menit
asing dalam
0:
jalan napas
-Memonitor Bunyi - Klien tampak batuk
dibuktikan
napas berdahak
dengan Pasien
Hasil: asukultasi -RR 22x/m
mengatakan
bunyi napas klien -N: 84x/m
batuk sejak 3
ronchi. -Suara nafas ronchi
hari lalu
(D.0001) -Memposisikan A: Masalah
Semi-Fowler atau ketidakefektifan
Fowler bersihan jalan nafas
Hasil: klien tampak klien belum teratasi.
rileks.
P: Lanjutkan
-Memberikan intervensi:
Minuman hangat
Hasil: klien tampak
meminum air
hangat.
 - Mengajarkan
Teknik batuk efektif
Hasil: klien tampak
mengikuti.

2 Hipertermia - Memonitor Suhu S: Klien mengatakan

berhubungan Tubuh masih Merasa Demam
dengan Hasil SB : 39 oC
Peningkatan - Menganjurkan 0:
laju untuk melonggarkan - Tampak murung
metabolisme di pakaian bagian atas suhu
buktikan Hasil : Pasien -SB 39 derajat Celcius
dengan pasien tampak memakai
mengatakan pakaian longgar A: Masalah belum
mengatakan - Menyediakan teratasi.
dirinya demam Lingkungan Yang
sejak 3 hari Dingin P: Lanjutkan
yang lalu Hasil : di ruang intervensi:
(D.0130) rawat pasien
tampak dingin
-Menganjurkan
Tirah Baring
Hasil : pasien
tampak rileks

3 Defisit -Mengobservasi S: Klien mengatakan

pengetahuan Kesiapan dan masih Belum
berhungan Kemampuan Mengerti
dengan klien Menerima informasi
menunjukkan Terapeutik 0:
persepsi yang Hasil : pasien - Pasien tampak
keliru tampak siap dan
terhadap mampu menerima bingung
masalah informasi - Pasien masih banyak
- Menyediakan bertanya tentang
(D.0111)
Materi dan Media penyakitnya
Pendidikan
Kesehatan A: Masalah belum
Hhasil : media yang teratasi.
digunakan leaflet
- Memeberikan P: Lanjutkan
Kesempatan Untuk intervensi:
Bertanya
Hasil : pasien
tampak aktif
bertanya pada
perawat
- Mengajarkan
Perilaku Bersih dan
sehat
Hasil : pasien
tampak mengikuti
 DAFTAR KOMPETENSI SKILL KEPERAWATAN GERONTIK

N SKILLS TANGGAL & PARAF PEMBIMBING

O TGL PARAF TGL PARAF
1 Pengkajian MMSE
2 Pengkajian SPMSQ
3 Apgar Lansia
4 Pengkajian skala
Depresi
5 Pengkajian Katz Index
6 Pengkajian Skala
Norton
7 Screening Fall
8 Manajemen nyeri
9 Menghitung status
nutrisi
10 Range of Motion
(ROM)
11 Keagle exercise
12 Pendidikan kesehatan
13 Senam lansia
(kelompok)
14 TAK (kelompok)

PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF

( SPMSQ )
N Item Pertanyaan Bena Sala
o r h

1 Jam berapa sekarang ?

Jawab : √
…………………………………………………………………………...
2 Tahun berapa sekarang ? √
Jawab :
………………………………………………………………………….
3 Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab : √
…………………………………………………………………………
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab : √
……………………………………………………………………….
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab : √
………………………………………………………………………..
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu?
Jawab : √
………………………………………………………………………..
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama Bapak/Ibu ?
Jawab : √
…………………………………………………………………………
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
Jawab : √
…………………………………………………………………………
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesiasekarang ?
Jawab : √
………………………………………………………………………….
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
Jawab : √
…………………………………………………………………………
JUMLAH 5 5

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual Berat

FORMAT PENGKAJIAN MMSE

NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH
(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? √
2. Musim apa sekarang ? √
3. Tanggal berapa sekarang ? √
4. Hari apa sekarang ? √
5. Bulan apa sekarang ? √
6. Dinegara mana anda tinggal ? √
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? √
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? √
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? √
10. Di desa mana anda tinggal ? √
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. ………Batu ……………………….. √
12. …………Mobil ………………………. √
13. ………Pintu………………………. √
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang,
misal” BAPAK “
14. K √
15. A √
16. P √
17. A √ √
18. B √
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek diatas
19. √
……………………………………………..
20. √
………………………………………………
 21. √
……………………………………………..
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan √
23. Pensil √
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat
berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ √
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! √
26. Lipat dua ! √
27. Taruh dilantai ! √
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin gambar √
JUMLAH 22

Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE
( SKALA DEPRESI )
NO PERTANYAAN
1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN TIDAK √
ANDA?
2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK √ YA
KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA
3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? √ YA
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? YA
√
5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK TIDAK √
SETIAP SAAT?
6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK YA
AKAN TERJADI PADA ANDA? √
7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN TIDAK
BESAR HIDUP ANDA? √
8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? √ YA
9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA PERGI YA
KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU? √
10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH YA
DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN √
KEBANYAKAN ORANG ?
11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA TIDAK
SEKARANG MENYENANGKAN? √
12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI YA
PERASAAN ANDA SAAT INI? √
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? TIDAK √
14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK √ YA
ADA HARAPAN?
15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK √ YA
KEADAANNYA DARIPADA ANDA?
*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ ( SATU ) :
SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI
SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI
SKOR NORTON
(untuk menilai potensi dekubitus)
Nama penderita : …Tn H……. Skor
Kondisi fisik umum:
-Baik 4
-Lumayan 3√
-Buruk 2
-Sangat buruk 1
Kesadaran:
-Komposmentis 4√
-Apatis 3
-Konfus / soporus 2
-Stupor / koma 1
Aktifitas:
-Ambulan 4√
-Ambulan dengan ba ntu an 3
-Hanya bisa duduk 2
-Tiduran 1
Mobilitas:
-Bergerak bebas 4√
-Sedikit terbatas 3
-Sangat terbatas 2
-Tak bisa bergerak 1
Inkontines:
-Tid ak 4√
-Kadang - kadang 3
-Sering Inkontinesia urin 2
-Inkontinensia alvi & urin 1

Skor Total :
Katagori s k or 15 - 20 =Kecil sekali / tak terjadi
12 - 15 =Kemungkinan kecil terjadi
< 12 =Kemungkinan besar terjadi
 SCREENING FAAL

FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

NO LANGKAH
1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN
DIRENTANGKAN KEDEPAN
2 BERI TANDA LETAK TANGAN I
3 MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA 1-
2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN
4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG
5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II

INTERPRETASI :
USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKAH
1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI
2 MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH( 3
METER) KEMBALI DUDUK DI KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK.

INTERPRETASI :
• < 10 DETIK : MOBILITAS BEBAS
• < 20 DETIK : MOSTLY INDEPENDENT
• 20 – 29 DETIK : VARIABLE MOBILITY
• > 30 DETIK : GANGGUAN MOBILITAS
 MORSE FALL SCALE

Tingkatan risiko NilaiMFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi √
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung
atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian √
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
3 Ke Kamar Kecil √
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
4 Berpindah √
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit
dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi,
tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
5 Kontinen √
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter,pispot,
enema dan pembalut ( pampers )
6 Makan √
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar
kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan
satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
 APGAR KELUARGA
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK
KADANG PERNAH
(2) (1) (0)
1 A : Adaptasi √
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : Partnership √
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan masalah
saya.
3 G : Growth √
Saya puas bahwa keluarga ( teman-
teman ) saya menerima & mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktifitas
atau arah baru.
4 A : Afek √
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.
5 R : Resolve √
Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersama-
sama mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH 10 - -
Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang