Checklist
Checklist
Checklist
Nama Mahasiswa
No. Jenis Kegiatan (Beri tanda V pada kegiatan yang dilakukan)
Nama : Ny.Cantik
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 40 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sumbersari IIIB no.30, Malang – Jawa Timur
Diagnosa Medis : DM tipe 2
DATA SUBYEKTIF
1. Data Penyakit yang Diderita
a. Dahulu
Pada tanggal 25 November 2017 pasien pernah MRS dengan Diabetes Mellitus dan
Hipertensi. Keluarga pasien memiliki riwayat Diabetes
b. Sekarang
Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas, sering merasa kesemutan, dan
penurunan berat badan sejak sebulan yang lalu
- Sumber karbohidrat yang sering dikonsumsi berupa nasi dengan frekuensi 3x/hari sebanyak 2
centong tiap kali makan (± 200 gram).
- Sumber protein hewani yang sering dikonsumsi adalah ikan pindang dengan frekuensi
2x/minggu sebanyak 1 ekor tiap kali makan
- Sumber protein nabati yang sering dikonsumsi adalah tahu dan tempe dengan frekuensi tahu
2x sehari dan tempe 3x/hari sebanyak 1 potong (± 25 gram)
- Sayuran yang sering dikonsumsi adalah kacang panjang, kubis, wortel,buncis dan sawi dengan
frekuensi masing-masing 2-3x/minggu sebanyak 2 sendok sayur (± 25 gram)
- Pasien sering mengonsumsi gorengan seperti krupuk, kacang goreng, ketela goreng sebanyak
2-3 krupuk kampong setiap makan, kacang goreng sebanyak dua genggam 2-3x/minggu, dan
ketela goreng sebanyak 3-4 iris 2-3x/minggu
- Sering mengonsumsi teh manis, segelas (gula sebanyak 2 sdm) tiap kali makan
b. Sekarang
- Pasien mengaku masih memiliki pola makan yang sama seperti sebelum MRS. Pasien mendapatkan
edukasi gizi saat MRS namun karena pada saat tersebut pasien masih merasa lemas sehingga tidak
terlalu paham akan informasi yang disampaikan. Pasien ingin mengubah pola makannya namun
pasien merasa tidak yakin dirinya dapat mengubah pola makannya tersebut. Pasien beranggapan
bahwa mengubah pola makan pasti akan sulit. Pasien merasa sudah saatnya mengubah gaya
hidupnya karena anak-anaknya masih kecil dan Ia merasa tidak mau MRS lagi seperti sebelumnya.
-
Tabel 2. Hasil 24-Hour Recall Pasien
Waktu Makan Menu URT
Pagi (06.00) Kopi manis hangat 2 sdm gula
Singkong goreng 2 potong
Tempe goreng 1 potong
Pagi (09.00) Nasi putih 1 piring
Pecel
Empal daging 1 potong
Tempe menjes 2 potong
Siang (12.00) Nasi uduk 1 piring
Telur rebus 1 butir
Ayam goreng 1 potong
Tahu goreng 2 potong
Sore (16.00) Bubur ayam 1 mangkuk
Es teler 1 gelas
Malam (19.00) Nasi goreng 1 piring
Telur ceplok 1 butir
Kopi manis hangat 2 sdm gula
DATA OBYEKTIF
1. Data Antropometri
BBA = 86 kg
TB = 164 cm
2. Data Fisik/Klinis
• Dahulu (tanggal 25 November 2017)
• Sekarang
3. Data Laboratorium
Pasien tinggal bersama suami dan ketiga anaknya yang masih bersekolah SD-SMP.