Form Pagt
Form Pagt
Form Pagt
E
No. Register : xxx
:
Ruang/Bed
: 45 Tahun
Usia : Osteoporosis
Diagnosis Penyakit
ASSESSMENT/REASSESSMENT KESIMPULAN
ANTROPOMETRI LILA: 33 cm
TB: 160 cm
BIOKIMIA
FISIK-KLINIS
RIWAYAT GIZI
RIWAYAT PERSONAL
DIAGNOSA GIZI
INTERVENSI GIZI RENCANA MONITORING & EVALUASI
PERUBAHAN DIET
A. RENCANA INTERVENSI
b. Prinsip Diet
c. Syarat Diet
(penjelasan mengapa Energi dan Zat Gizi diberikan sesuai denagn tujuan dan prinsip diet,
pemesanan diet sesuai dengan standar diet yang meliputi: jenis diet, bentuk makanan, frekuesi
dan cara pemberian)
d. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi
2. INTERVENSI EDUKASI/KONSELING
a. Tujuan :
b. Metode :
c. Waktu :
d. Tempat :
f. Sasaran :
g. Materi :
B. PERENCANAAN MENU