Form Pagt

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 5

Nama : Ny.

E
No. Register : xxx
:
Ruang/Bed
: 45 Tahun
Usia : Osteoporosis
Diagnosis Penyakit
ASSESSMENT/REASSESSMENT KESIMPULAN
ANTROPOMETRI LILA: 33 cm
TB: 160 cm

BIOKIMIA

FISIK-KLINIS

RIWAYAT GIZI

RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSA GIZI
INTERVENSI GIZI RENCANA MONITORING & EVALUASI

PERUBAHAN DIET

A. RENCANA INTERVENSI

1. INTERVENSI DIET (ND)


a. Tujuan Intervensi:

b. Prinsip Diet

c. Syarat Diet
(penjelasan mengapa Energi dan Zat Gizi diberikan sesuai denagn tujuan dan prinsip diet,
pemesanan diet sesuai dengan standar diet yang meliputi: jenis diet, bentuk makanan, frekuesi
dan cara pemberian)
d. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi
2. INTERVENSI EDUKASI/KONSELING

a. Tujuan :

b. Metode :

c. Waktu :

d. Tempat :

e. Alat dan Bahan :

f. Sasaran :

g. Materi :
B. PERENCANAAN MENU

Anda mungkin juga menyukai