RSMH Palembang RM 01 (Revisi I)

ASESMEN TRIASE
Nama : Tgl datang :
Jenis kelamin : L / P Pukul :
Tanggal lahir :
Cara Pasien Datang : Sendiri Diantar : ............................................
Pengkajian Prioritas 1 Prioritas 2 Prioritas 3 Prioritas 0
Jalan Nafas
 Obstruksi  Paten Paten Negatif
 Parsial Obstruksi :
gurgling, snoring, stridor
Pernafasan
 Henti nafas  Distres nafas ringan- Pernafasan : 24-
 Distres pernafasan berat : sedang 32x /m Negatif
RR <10x/m /RR >40x/mt.  RR > 32x/m Wheezing
 Sianosis  Wheezing Neonatus:
Neonatus:  Neonatus : RR > 60x/m
 Apneu 40 x/m > RR > 80 x/m Sianosis sentral
 RR< 60 x/m  Sianosis sentral menghilang dg
 Sianosis sentral, menetap O2
dg O2
Sirkulasi
 Henti Jantung  Gangguan Hemodinamik
 Nadi tdk teraba ringan-sedang : Stabil Negatif
 Perdarahan tidak  Nadi teraba lemah Nadi 120-150
terkontrol  50x/m>Nadi(HR) >150 x/m
x/m Sistolik > 160
Neonatus : mmHg
 Nadi < 60x/m Neonatus: Diastolik < 100
 Pucat  Nadi (HR) < 100x/m mmHg
 Akral dingin  Pucat Neonatus :
 CRT < 3 detik  Akral dingin Nadi9HR) > 160
 CRT < 2 detik x/m
 Suhu< 36,5 CRT > 3 detik

GCS
 GCS < 9  GCS : 9-14 GCS:15
 Neonatus suhu< 36,5
Nyeri Sedang - berat Tidak nyeri –
ringan
Kondisi Mental Tidak Kooperatif
kooperatif
Resiko Penularan Batuk lebih dari 2 minggu dengan demam dan sesak
Infeksi Rujukan dengan suspek / konfirmasi airborne disease
Tidak beresiko penularan airborne disease
Ruang P 1 Diterima oleh ....................................................pukul .................
Ruang P 2 Medikal PDL Neurologi
IPKK
Diteruskan ke Bedah Bedah Mata
THT
Diterima oleh ....................................................pukul .................
Ruang Isolasi Diterima oleh ....................................................pukul .................
Ruang P 3 Diterima oleh ....................................................pukul .................

Dokter Triase

Nama dan tanda tangan