PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
NOMOR : 400 / /RSUDM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Meri Feronika

Tempat / Tanggal Lahir : Tualang Cut / 16 Mei 1989
Alamat : Jl, Teladan I Desa Garot Kec. Darul Imarah Kab. Aceh Besar

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkomsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 24 Ferbruari 2017

Dokter Tersebut,

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hurriyanti
Tempat / Tanggal Lahir : Banda Aceh / 13 Januari 1983
Alamat : Jl. Prada Utama Lor. Flamboyan Kec. Syiah Kuala
Kota Banda Aceh

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkonsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 24 Februari 2017

Dokter Tersebut,

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Syarifah Ayu Diana

Tempat / Tanggal Lahir : Kuta Blang / 08 Agustus 1981
Alamat : Jl. Prada I No.11 Jeulingke Kec. Syiah Kuala Kota Banda Aceh

. Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas

tidak mengkosumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 24 Februari 2017

Dokter Tersebut,

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nana Mulyana

Tempat / Tanggal Lahir : Bireun / 06 Juni 1982
Alamat : Jl. T, Nyak Arif No. 340 Jeulingke Kec. Syiah Kuala
Kota Banda Aceh

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkosumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 24 Februari 2017

Dokter Tersebut,

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sri Handayani

Tempat / Tanggal Lahir : Kuala Simpang / 13 Maret 1985
Alamat : Jl. Tgk Munira No. 15 A Lam Ara Kec. Banda Raya
Kota Banda Aceh

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkomsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 14 Maret 2017

Dokter Tersebut,

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)
Nama : Nurul Husna
Tempat / Tanggal Lahir : Bambi / 15 Agustus 1987
Alamat : Jl. Nirbaya II No. 90 Asrama PHB Lamprit Gp. Bandar Baru
Kec. Kuta Alam Kota Banda Aceh

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkonsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 14 Maret 2017

Dokter Tersebut,

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Adriati
Tempat / Tanggal Lahir : Banda Aceh / 06 Maret 1982
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)
Alamat : Jl. Rawa Sakti No II Peuniti Kota Banda Aceh

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkonsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 2 Maret 2017

Dokter Tersebut,

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Cut Meurah Intan Enny Elvandrary M

Tempat / Tanggal Lahir : Banda Aceh / 22 Juni 1983
Alamat : Jl. Elang Lr. Adam Rumdes Puskesmas Desa Ateuk Pahlawan
Kec. Baiturrahman Kota Banda Aceh
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkonsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 14 Maret 2017

Dokter Tersebut,

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurelvita
Tempat / Tanggal Lahir : Simpang Ulim / 08 September 1984
Alamat : Balai Desa Ateuk Munjeng Kec. Baiturrahman Kota Banda Aceh
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)
Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkonsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 14 Maret 2017

Dokter Tersebut,

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Cut Meutia

Tempat / Tanggal Lahir : Lhokseumawe / 18 Februari 1982
Alamat : Jl. Batara Utama No. 17 Dusun Lembah Hijau

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkonsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)
1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 14 Maret 2017

Dokter Tersebut,

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Riana Dewi

Tempat / Tanggal Lahir : Panton Labu / 10 Agustus 1984
Alamat : Asrama TNI AD Kesdam No. 44 Desa Kuta Alam
Kec. Kuta Alam Kota Banda Aceh

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkonsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 2 Maret 2017

Dokter Tersebut,

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Devi Muliana

Tempat / Tanggal Lahir : Lam Ujong / 10 November 1985
Alamat : Jl. Tgk Syah Iem Desa Doy Kec. Ulee Kareng

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkonsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 13 Maret 2017

Dokter Tersebut,

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mahdalena
Tempat / Tanggal Lahir : Banda Aceh / 01 Desember 1983
Alamat : Jl. T. Iskandar Lr. Anggrek No. 1 Desa Lamlumpang
Kec. Ulee Kareng Kota Banda Aceh

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkonsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 15 Maret 2017

Dokter Tersebut,

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Susi Hastuti

Tempat / Tanggal Lahir : Banda Aceh / 09 September 1988
Alamat : Jl. TWK Dibaroh Dusun Cempaka Desa Ie Masen
Kec. Ulee Kareng Kota Banda Aceh

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkonsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 15 Maret 2017

Dokter Tersebut,

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nelly Susanti Tanjung

Tempat / Tanggal Lahir : Ujung Pandang/ 15 Februari 1982
Alamat : Jl. Kartika No. 412 Desa Bandar Baru Kec. Kuta Alam

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkonsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 15 Maret 2017

Dokter Tersebut,

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Siti Sholeha Khairani

Tempat / Tanggal Lahir : Medan/ 28 April 1982
Alamat : Jl. Tgk. Dikandang Dusun Meugat No. 56
Kec. Kuta Raja Kota Banda Aceh

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkonsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 16 Maret 2017

Dokter Tersebut,

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yashinta Dewi

Tempat / Tanggal Lahir : Blang Uyok/ 26 Mei 1989
Alamat : Jl. Tgk. Ibrahim Dsn. Keuchik Banta Alue Deah Teungoh
Kec. Meuraxa Kota Banda Aceh

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkonsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)
Banda Aceh, 15 Maret 2017
Dokter Tersebut,

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Irma Johan

Tempat / Tanggal Lahir : Kaban Jahe/ 02 Juni 1984
Alamat : Jl. Putri Hijau No. I Asrama Pandam IM Peuniti

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkonsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 24 Februari 2017

Dokter Tersebut,
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sri Yulia

Tempat / Tanggal Lahir : Lhokseumawe/ 23 Mei 1984
Alamat : Lamteumen Barat Kec. Jaya Baru Kota Banda Aceh

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkonsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 24 Februari 2017

Dokter Tersebut,
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)
dr. Raden Debby Yelastari
SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Erlina Zahara Suri

Tempat / Tanggal Lahir : Banda Aceh / 23 November 1982
Alamat : Jl. Krueng Kolak I No. 098 Perumnas LAmbheu
Keutapang Dua Kec. Darul Imarah Kab. Aceh Besar

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkonsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 24 Februari 2017

Dokter Tersebut,
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)
dr. Raden Debby Yelastari
SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : 400 / /RSUDM/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Meuraxa Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : As
Tempat / Tanggal Lahir : Banda Aceh / 20 Mei 1983
Alamat : Polindes Emperom Jl. BAtee Timah Gp. Emperom

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium, benar nama yang tersebut diatas tidak
mengkonsumsi narkoba dan bebas dari :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

1 Amphetamine Negatif ( - ) Negatif ( - )

2 THC Negatif ( - ) Negatif ( - )

3 Cocaine (COC) Negatif ( - ) Negatif ( - )

4 Morfine Negatif ( - ) Negatif ( - )

(Hasil Pemeriksaan Terlampir)

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah
jabatan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 24 Februari 2017

Dokter Tersebut,

dr. Raden Debby Yelastari

SIP.No.441/1322.3/SIP/XI/2016
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
Jl. Soekarno Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Telp./Faks. (0651)43097/43095 email: [email protected]
Banda Aceh (23238)