Infeksi Periprostetik
Infeksi Periprostetik
Infeksi Periprostetik
INFEKSI PERIPROSTETIK
OLEH:
Farry, dr.
PEMBIMBING :
____________________________________________________________________
I. Pendahuluan
komplikasi yang memerlukan operasi revisi pun ikut meningkat. Infeksi sendi periprostetik
(periprosthetic joint infection) merupakan salah satu komplikasi dan etiologi kegagalan implan
setelah artroplasti sendi, dapat mengakibatkan beban keuangan yang substansial pada sistem
layanan kesehatan dan morbiditas fisik, serta psikologis yang signifikan pada pasien.
II. Epidemiologi
Kurtz dkk menemukan kejadian PJI berkisar antara 2,0% dan 2,4% dari keseluruhan
artroplasti panggul (THA) dan artroplasti lutut (TKA). Namun studi institusi tunggal yang
menggunakan definisi PJI yang lebih tepat, melaporkan tingkat yang lebih rendah berkisar antara
0,6% sampai 0,9% . Terlepas dari kejadian PJI yang relatif rendah, beban keuangan tetap besar.
Biaya tahunan operasi revisi karena PJI ke rumah sakit di Amerika Serikat meningkat dari $320
juta pada tahun 2001 menjadi $566 juta di tahun 2009, dan diperkirakan biayanya akan melebihi
III. Patofisiologi
Penempelan bakteri terhadap implan adalah langkah pertama dalam patogenesis PJI.
Bakteri yang menempel terhadap implan akan membentuk biofilm. Biofilm adalah struktur
kompleks yang terdiri dari mikroorganisme yang diselimuti makromolekul glikosidik dan
berkontribusi terhadap patogenesis PJI dan ketahanan terhadap pengobatan. Menurut konsep ini,
stafilokokus dapat menyerang dan tinggal di dalam sel inang, yang memfasilitasi persistensi
mikroorganisme dalam masa bertahan dengan penghindaran antibiotik. dan sistem kekebalan
tubuh. Sebagian besar PJI disebabkan oleh cocci Gram positif (Staphylococcus aureus dan
koagulase-negatif Staphylococcus). Namun ada juga kasus PJI yang disebabkan oleh bakteri
2. Terdapat patogen pada kultur dari setidaknya dua sampel jaringan atau cairan yang
e. Isolasi mikroorganisme dalam kultur jaringan atau cairan periprostetik atau cairan
f. Terdapat lebih dari lima neutrofil per lapang pandang yang diamati dari analisis
PJI dini (terjadi <3 bulan setelah operasi indeks) biasanya bermanifestasi dengan nyeri
sendi akut, radang (kehangatan dan eritema), efusi sendi, dan hilangnya fungsi. Saluran sinus dan
drainase purulen juga dapat berkembang dalam beberapa kasus. PJI kronis biasanya muncul
V. Diagnosis
pemeriksaan untuk diagnosis PJI dimulai dengan pemeriksaan LED dan CRP karena
sensitivitasnya yang tinggi. Dengan adanya tingkat normal tes ini, infeksi "tidak mungkin",
namun tingkat tes yang abnormal harus segera melakukan penyelidikan lebih lanjut dalam
bentuk aspirasi sendi. Kombinasi serologi dan aspirasi dapat membantu konfirmasi diagnosis
PJI. Kombinasi serologi dan aspirasi bersama cukup memadai untuk diagnosis PJI pada sebagian
besar kasus. Dalam beberapa kasus, dimana PJI dicurigai namun tidak dapat dikonfirmasi, dapat
Kultur cairan sendi yang diaspirasi dan sampel yang diambil intraoperatif memiliki peran
penting dalam diagnosis PJI. Dianjurkan agar tiga sampai lima sampel dari berbagai lokasi di
sekitar prostesis diambil untuk meningkatkan kemungkinan memperoleh hasil kultur yang
Sebelum penggunaan antibiotik, organisme yang tumbuh lambat, dan adanya biofilm
adalah beberapa faktor yang secara negatif mempengaruhi sensitivitas hasil kultur. Larsen dkk
4
menyarankan beberapa strategi untuk memperbaiki metode kultur untuk diagnosis PJI. Mereka
menyarankan agar kultur yang diperoleh dari cairan yang keluar setalah pelepasan implan adalah
metode yang lebih baik dibandingkan dengan biakan yang diperoleh dari biopsi jaringan.
Temuan mereka menunjukkan bahwa kultur cairan sinovial lebih sensitif dibandingkan dengan
LED dan CRP adalah tes skrining standar untuk setiap pasien yang mengalami revisi
artroplasti terlepas dari penyebab kegagalan. Berdasarkan definisi PJI sebelumnya, Ghanem dkk
membuat nilai ambang batas yang ditentukan untuk LED dan CRP untuk diagnosis PJI. Mereka
menunjukkan bahwa LED 30 mm / jam dan CRP 10 mg / L memiliki sensitivitas 94,3% dan
91,1%. Menggabungkan kedua LED dan CRP meningkatkan sensitivitas menjadi 97,6%.
Namun, berdasarkan definisi baru PJI yang telah diajukan oleh MSIS, ambang batas LED dan
CRP untuk diagnosis PJI akan lebih tinggi. Dengan menggunakan definisi MSIS untuk PJI, titik
potong optimal untuk LED masing-masing adalah 48,5 mm / jam dan 36,5 mm / jam pada
panggul dan lutut. Untuk CRP, 13,5 mg / L dan 23,5 mg / L adalah nilai ambang batas pada
panggul dan lutut. Menggabungkan LED dan CRP menghasilkan sensitivitas 87,6% untuk
panggul dan 88,1% untuk lutut. Spesifisitasnya adalah 92,1% untuk panggul dan 96,4% untuk
lutut.
Pada pasien dengan tingkat LED atau CRP yang abnormal, maka perlu dilakukan aspirasi
cairan sendi untuk konfirmasi diagnosis. Bukti yang ada menunjukkan bahwa jumlah cairan
WBC synovial> 1700 sel / μL (kisaran: 1100 sampai 3000 sel / μL) atau persentase neutrofil>
Leukocyte esterase adalah enzim yang disekresikan oleh neutrofil aktif yang telah
bermigrasi ke tempat infeksi. Uji strip kolorimetrik untuk enzim ini telah digunakan selama
puluhan tahun untuk diagnosis infeksi saluran kemih. Warna reaksi pada strip adalah negatif
(tidak ada perubahan warna), trace, + atau ++. Penggunaan strip leukosit untuk diagnosis PJI
baru-baru ini dijelaskan oleh Parvizi dkk. Mereka menemukan sensitivitas 80,6% dan spesifisitas
100% jika ++ digunakan sebagai indikasi PJI. Nilai prediktif positif dan negatif dari pengujian
masing-masing adalah 100% dan 93,3%. Sebuah studi baru-baru ini oleh penulis lain juga
mengkonfirmasi sensitivitas dan spesifitas esterase leukosit yang tinggi. Dengan menggunakan
jumlah sel darah putih cairan sinovial yang lebih besar dari 3000 sel per mikroliter sebagai
indikator PJI, sensitivitas dan spesifisitas dari strip esterase leukosit adalah 92,9% dan 88,8%.
Bila menggunakan kultur positif untuk diagnosis PJI, sensitivitas dan spesifisitas strip esterase
VI. Manajemen
Meskipun membuat diagnosis PJI yang akurat dan efisien sering menjadi tantangan
tersendiri, kesulitan terbesar adalah menentukan pemilihan metode yang optimal untuk
mengobati sendi yang terinfeksi. Saat ini ada perdebatan yang signifikan mengenai strategi
pengobatan PJI yang ideal, dan ini telah menyebabkan variasi internasional yang cukup besar
modular telah menjadi pilihan pengobatan pada PJI hematogen pascaoperasi akut dan akut.Hal
ini sebagian disebabkan oleh gagasan bahwa dengan infeksi akut, bakteri belum membentuk.
6
lapisan biofilm glycocalyx yang tak tertembus di sepanjang komponen prostetik. Secara teoritis,
dengan melakukan irigasi dan debridemen, seseorang dapat mengurangi bakteri di sendi dan
bahwa tergantung pada waktu gejala infeksi, patogenisitas organisme yang menginfeksi, dan
status kekebalan pasien yang terinfeksi, irigasi dan debridemen mungkin sebenarnya bukan
Ada banyak kontroversi seputar virulensi organisme dan profil resistensi antimikroba
terhadap kegagalan prosedur irigasi dan debridemen. Beberapa penulis telah menerbitkan bahwa
infeksi dengan spesies Staphylococcal menyebabkan tingkat keberhasilan yang relatif rendah
yaitu 65-70% setelah irigasi dan debridemen. Infeksi oleh stafilokokus resisten methicillin telah
terbukti menghasilkan tingkat keberhasilan yang lebih rendah yaitu 16-28% setelah irigasi dan
debridemen.
Meskipun revisi artroplasti dua tahap merupakan pengobatan pilihan untuk PJI di
Amerika Serikat, banyak negara di Eropa telah lama menganjurkan penggunaan prosedur satu
tahap, dengan menyebutkan penurunan morbiditas, biaya lebih rendah, dan hasil yang sebanding.
Untuk memastikan hasil revisi satu tahap yang memadai, pasien yang dipilih harus sesuai dan
Mengenai seleksi pasien yang tepat, faktor host, faktor organisme, dan faktor lokal
memainkan peran penting dalam menentukan keberhasilan setelah satu tahap pertukaran.
Oussedik dkk. menggambarkan bahwa agar pasien menjadi kandidat untuk pengobatan satu
7
tahap, mereka harus memiliki jaringan lunak yang sehat, kehilangan tulang yang minimal, dan
Di Eropa, banyak keberhasilan prosedur satu tahap dikaitkan dengan sinovektomi radikal
dan debridemen jaringan lunak bersamaan dengan penambahan administrasi antibiotik sistemik
pasca operasi. Tingkat keberhasilan setelah revisi artroplasti satu tahap di Eropa mencapai
hingga 81,9%.
Pengobatan PJI dengan revisi artroplasti dua tahap telah digunakan selama lebih dari
empat dekade. Tahap pertama melibatkan reseksi menyeluruh terhadap semua bahan asing,
debridemen jaringan lunak yang terinfeksi di sekitarnya, dan penempatan spacer semen yang
diimpregnasi antibiotik. Tahap kedua melibatkan pengangkatan spacer dan jaringan nekrotik
Di Amerika Serikat, PJI kronis terutama diobati melalui revisi artroplasti dua tahap
dengan antibiotik IV 4 sampai 8 minggu di antara dua tahap. Namun, strategi bedah ini sekarang
digambarkan sebagai pengobatan awal untuk beberapa gejala akut PJI hematogen pasca operasi
atau infeksi akut. Secara khusus, infeksi akut pada host yang immunocompromised dengan
organisme virulensi tinggi seperti Staphylococcus aureus yang resisten methicillin (MRSA)
paling baik ditangani dengan revisi dua tahap awal. Revisi dua tahap juga direkomendasikan
untuk kasus PJI akut dimana upaya awal untuk lebih konservatif seperti irigasi dan debridemen
Metode dua tahap ini bermanfaat karena beberapa alasan. Spacer tidak hanya
memungkinkan peningkatan stabilitas sendi, tetapi juga mencegah kontraksi jaringan lunak dan
8
aktivitas bakterisida tinggi secara langsung di lokasi PJI, menambah konsentrasi antibiotik
spesifik ke dalam semen. Karena cakupan antibakterinya yang luas dan sifat pencampuran yang
baik, kombinasi antibiotik yang paling umum digunakan pada spacer adalah bubuk tobramycin
dan vankomisin dalam semen polimetilmetakrilat. Berbagai macam rasio konsentrasi antibiotik
digunakan secara internasional namun secara umum tidak lebih dari 8 g per 40 g semen untuk
meminimalkan efek samping sistemik. Sementara sebagian besar elusi antibiotik terjadi pada
hari-hari pertama setelah penempatan, beberapa penelitian menunjukkan bahwa spacer semen
Salah satu aspek yang paling kontroversial dari prosedur revisi dua tahap saat ini adalah
keputusan antara menggunakan spacer statis versus mengartikulasikan. Spacer statis yang
dibentuk tangan telah menunjukkan membatasi rentang gerak dan fungsi lutut diantara kedua
tahapan, dan dapat menyebabkan hasil akhir yang lebih buruk setelah reimplantasi. Sedangkan
mengartikulasikan spacer, yang berkontur ke sendi asli menyerupai implan palsu, mendapat
dukungan baru-baru ini dengan produk komersial yang memungkinkan spacer atau peralatan
molding yang sangat efisien. Yang pertama dari spacer yang mengartikulasikan untuk menjadi
populer adalah "prostesis dengan selubung akrilik" yang diberi antibiotik, (PROSTALAC)
spacer untuk panggul. Ada beberapa keuntungan potensial untuk mengartikulasikan spacer
termasuk peningkatan mobilisasi sendi dan kepuasan pasien di antara kedua tahapan. Namun,
perbedaan biaya yang signifikan dibandingkan dengan spacer statis yang lebih murah (sekitar $
500 vs. $ 3500) telah mencegah penggunaan spacer artikulasi secara luas.
9
pengobatan definitif berakhir setelah reseksi prostesis yang terinfeksi atau bahkan dengan
amputasi anggota badan yang terlibat. Bagi pasien lainnya, keputusan harus dibuat kapan harus
menanam kembali implan prostetik baru. Sayangnya, tidak ada metode yang dapat diandalkan
sampai saat ini telah ditetapkan untuk memastikan pembersihan infeksi yang memadai sebelum
operasi reimplantasi. Sebuah studi oleh Kusuma dkk. menunjukkan bahwa bahkan penanda
inflamasi LED dan CRP serta jumlah sel darah merah dan diferensial sinovial tidak dapat
diandalkan dalam mendeteksi infeksi persisten. Oleh karena itu, praktik yang diterima saat ini
adalah memberi antibiotik IV sampai 8 minggu diikuti dengan aspirasi sendi. Cairan yang
diperoleh dari aspirasi kemudian dikultur untuk mengevaluasi pertumbuhan organisme apapun,
dan jika keadaan radang pasien telah menurun, maka mereka dianggap kandidat untuk operasi
reimplantasi. Selama operasi reimplantasi, sangat penting untuk mengevaluasi ruang sendi untuk
bukti visual infeksi telah tereradikasi dan mengambil beberapa sampel jaringan dan cairan untuk
Alasan utama mengapa revisi artroplasti dua tahap menjadi gold standard untuk
pengobatan PJI adalah tingkat keberhasilan dan hasil pasien yang paling baik dari pendekatan ini
infeksi menggunakan revisi dua tahap cukup tinggi, berkisar antara 85% sampai 100% untuk
sendi panggul dan lutut, dan tidak tergantung pada jenis spacer semen yang mengandung
antibiotik yang digunakan. Kepuasan pasien dan fungsi sendi ditingkatkan terutama pada
artroplasti lutut, dengan Meek et al. menunjukkan rasa sakit dan nilai fungsional WOMAC yang
Selain dapat digunakan setelah reimplantasi setelah revisi dua tahap, terapi antibiotik oral
jangka panjang dapat juga digunakan pada pasien dengan immunocompromised atau
komorbiditas yang terlalu signifikan untuk menjalani prosedur pembedahan. Pasien-pasien ini
cenderung memiliki risiko morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi jika menjalani operasi
Tidak ada literatur mengenai pengobatan PJI dengan terapi antibiotik oral jangka panjang
saja tanpa intervensi bedah. Sebuah seri kasus oleh Segreti dkk. mengevaluasi 18 pasien yang
menjalani pembedahan debridemen, retensi prostesis, pemberian antibiotik intravena selama 6-8
minggu diikuti dengan penekanan antibiotik oral yang berkepanjangan.76 Mereka menemukan
15 dari 18 pasien mampu mempertahankan prostesis fungsional, dan hanya 4 pasien yang
Studi lain oleh Rao dkk, hasil pemeriksaan dari 36 pasien yang menjalani irigasi dan
debridemen, retensi prostesis, pemberian antibiotik intravena sistemik, diikuti dengan terapi
antibiotik oral jangka panjang, rata-rata 52,6 bulan menyebabkan hasil yang baik pada 86%
Penggunaan terapi antibiotik oral jangka panjang masih terbukti memberikan hasil yang
lebih baik dibandingkan terapi lainnya, namun pada pasien yang berisiko terlalu tinggi untuk
menjalani intervensi bedah, terapi antibiotik oral jangka panjang mungkin merupakan pilihan
DAFTAR PUSTAKA
1. Aggarwal, V.K, Rasouli, M.R., Parvizi, J. Periprosthetic joint infection: Current concept.
2. Canale, S.T, Beaty, J.H. Campbell’s Operative Orthopaedics 12th Edition. Elsevier.
Philadelphia. 2013
3. Della Valle C, Parvizi J, Bauer TW, Dicesare PE, Evans RP, Segreti J, et al. Diagnosis of
periprosthetic joint infections of the hip and knee. Journal of American Academic of
4. Wroblewski BM. One-stage revision of infected cemented total hip arthroplasty. Clinical
5. Fitzgerald SJ, Hanssen AD. Surgical Techniques for Staged Revision of the Chronically