Perjanjian Kerjasama BNN Provinsi Kalteng Dengan RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

PERJANJIAN KERJASAMA
BNNP KAL TENG ANTARA RSUD Dr. H. SOEMARNO

SOSROATMODJO KUALA KAPUAS
BADAN NARKOTIKA NASIONAL PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DENGAN
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS
Nomor : NK/02.a/1/2018-BNNP
Nomor: 074/1949.2/RSUD.~PS/ll/2018
TENTANG
DUKUNGAN PELAYANAN REHABILITASI BAGI PECANDU DAN KORBAN
PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA PADA FASILITASI INSTANSI PEMERINTAH
Pada hari kamis tanggal Satu Bulan Pebruari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Brigadir Jenderal Pol. Ors. Lilik Heri Setiadi, M.Si selaku Kepala Badan
Narkotika Nasional Provinsi Kalimantan Tengah, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Badan Narkotika Nasional berdasarkan Surat Keputusan
Kepala Sadan Narkotika Nasional Nomor KEP/340NIII/KA/KP.02.00/2017/BNN
tanggal 18 Agustus 2017, yang berkedudukan di Jalan Tangkasiang No.12
Palangkaraya, selan]utnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. dr. Agus Waluyo, selaku Pit. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. H.
Soemarno Sosroatmodjo dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah
Sakit Umum Daerah dr. H. Soemarno Sosroatmodjo berdasarkan SK Bupati
Nomor 821/22/BKPSDM.2017, yang berkedudukan di JI. Tambun Bungai No.16
Kuala Kapuas selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama

djsebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Lembaga Pemerintah Non Kementerian yang
mempunyai tugas menyusun dan melaksanakan kebijakan Nasional mengenai
Pencegahan dan Pemberantasan Penyalahgunaan dan Peredaran Gelap
Narkotika dan Prekursor Narkotika;
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Soemarno
Sosroatmodjo yang mempunyai tugas melaksanakan upaya kesehatan yang
berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan
pemulihan yang dilaksanakan secara serasi terpadu dengan upaya peningkatan
serta pencegahan dan melaksanakan upaya rujukan sesuai Peraturan dan
Perundang-undangan yang berlaku.
Dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundang-undangan sebagai berikut:
1. Undang - undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5062);
2. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang - undang Nomor 44 Tahun Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
-
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang - undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
6. Peraturan Pre$iden Nomor 23 Tahun 2010 T~rtar,g Sadan Narkotika Nasional;

6. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 Tentang Sadan Narkotika Nasional;
7. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
8. Nota Kesepahaman antara ' Badan Narkotika Nasional dengan Kementerian

Dalam Negeri Nomor NK/02/11/2014/BNN dan 471.12/966/SJ tentang
Pelaksanaan Kebijakan Pemerintahan di Bidang Pencegahan dan
-
·,
Pemberantasan Penyalahgunaan dan Peredaran Gelap Narkoba;
9. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 356/8945/SJ

tentang Penanganan Penyalahgunaan Narkotika;
10. Peraturan Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor 4 Tahun 2015 tentang Tata
Cara Peningkatan Kemampuan Lembaga Rehabilitasi Medis dan Rehabilitasi
Sosial yang diselenggarakan oleh Pemerintah/Pemerintah Daerah Maupun
Masyarakat; dan
11. DIPA Badan Narkotika Nasional Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran
2018 Nomor SP DIPA- 066.01.2.682668/2018 Tanggal 05 Desember 2017.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, dengan itikad baik, saling percaya, sederajat
dan tetap berpedoman kepada Ketentuan Peraturan Perundang - undangan,
PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam dukungan Pelayanan
Rehabilitasi bagi Pecandu dan Korban Penyalahgunaan Narkotika pada Fasilitas
lnstansi Pemerintah, melalui Perjanjian Kerja Sama dengan menyatakan beberapa
hal sebagai berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal1
(1) Maksud Perjanjian Kerja Sama ini adalah sebagai landasan kerjasama bagi
PARA PIHAK dalam mela~sanakan program dukungan Pelayanan
Rehabilitasi bagi Pecandu dan Korban Penyalahgunaan Narkotika pada
Fasilitas lnstansi Pemerintah .
(2) Perjanjian Kerja Sama ini bertujuan untuk meningkatkan hubungan kerjasama
dalam Pelaksanaan Pelayanan Rehabilitasi bagi Pecandu dan Karban
Penyalahgunaan Narkotika.
RUANG
·-
.... . .
LINGKUP
Pasal2
Ruang Lingkup Perjanjian Kerja Sama ini meliputi :

-
·,
1. Pelaksanaan Program Rehabilitasi bagi Pecandu dan Korban

Penyalahgunaan Narkotika dan Prekursor Narkotika;
2. Pemberian dukungan pembiayaan atas Penguatan, dorongan dan Fasilitasi

Layanan Rehabilitasi bagi Pecandu Narkotika;
.
3. Pelaporan Pelaksanaan Layanan Rehabilifasi bagi Pecandu dan Karban
Penyalahgunaan Narkotika.
KEWAJIBAN PARA PIHAK

Pasal3
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban :
a. menyediakan d~kungan pembiayaan atas Pelayanan Rehabilitasi bagi
Pecandu dan Karban Penyalahgunaan Narkotika yang dengan sukarela
tanpa paksaan untuk berobat;
b. mendorong PIHAK KEDUA untuk meningkatkan dan mengembangkan

program Layanan Rehabilitasi sesuai dengan standar pelayanan minimal
yang telah ditetapkan; dan
c. melakukan monitoring dan evaluasi terhadap Pelaksanaan Program

Layanan Rehabilitasi yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :
a. melaksanakan Layanan Terapi dan Rehabilitasi bagi Pecandu dan Karban

Penyalahgunaan Narkotika sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA;
b. menggunakan anggaran
, _ .- Fasilitasi Layanan Rehabilitasi dari PIHAK
PERTAMA sesuai dengan komponen pembiayaan yang telah ditetapkan

dan dapat dipertanggungjawabkan secara akuntabel; dan
c. membuat dan mengirimkan laporan ke.giatan bulanan serta melampirkan
bukti pertanggungjawaban keuangan atas penggunaan biaya yang
diberikan oleh PIHAK PERTAMA.
HAK PARA PIHAK

Pasal4
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak:
- .
a. menetapkan Lembaga Rehabilitasi lnstansi Pemerintah yang memperoleh
dukungan Pelayanan Rehabilitasi bagi Pecandu dan Korban
Penyalahgunaan Narkotika;
b. menerima Laporan dari PIHAK KEDUA tentang Pelaksanaan Layanan

Rehabilitasi yang diselenggarakan dan Laporan Pemanfaatan dukungan
Pembiayaan yang diberikan setiap bulan oleh PIHAK PERTAMA; dan
c. menghentikan dukungan Pelayanan Rehabilitasi bagi Pecandu dan

Korban Penyalahgunaan Narkotika pada Tahun berjalan jika dianggap
PIHAK KEDUA lalai dalam menjalankan kewajibannya.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak :

a. menerima dukungan pembiayaan dari PIHAK PERTAMA atas Pelayanan
Rehabilitasi bagi Pecandu dan Karban Penyalahgunaan Narkotika sesuai
DIPA PIHAK PERTAMA; dan
b. mempergunakan dukungan Pembiayaan untuk Pelaksanaan Kegiatan
Layanan Terapi dan Rehabilitasi bagi Pecandu dan Karban
Penyalahgunaan Narkotika sesuai dengan peruntukannya.
PEMBIAYAAN
Pasal5
1. Pembiayaan pelaksanaan dukungan Layanan Rehabilitasi bagi Pecandu dan
Korban Penyalahgunaan Narkotika pada Fasilitas lnstansi Pemerintah menjadi
tanggung jawab PIHAK PERTAMA berdasarkan DIPA PIHAK PERTAMA.
2. Pembiayaan berdasarkan sistem reimburse yang diajukan sekali sebulan oleh

PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dalam hal ini Badan Narkotika
Nasional Provinsi Kalimantan Tengah.
-
3. Pembiayaan oleh PIHAK PERTAMA dalam hal ini Badan Narkotika Nasional
Provinsi Kalimantan Tengah dilakukan melalui mekanisme transfer bank
kepada rekening PIHAK KEDUA.
4. Pembiayaan di keluarkan berdasarkan/sesuai DIPA Badan Narkotika Nasional

Provinsi Kalimantan T engah dengan berpedoman pada Peraturan Kepala
Badan Narkotika Nasional Nomor 4 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Peningkatan Kemampuan Lembaga Rehabilitasi Medis dan Rehabilitasi Sosial
yang diselenggarakan oleh Pemerintah/Pemerintah Daerah Maupun
Masyarakat.
5. Klaim yang diajukan oleh Tim Asesmen Rehabilitasiakan ditransfer oleh PIHAK
PERTAMA dengan menggunakan Rekening Rumah Sakit di Bank BRI A/n.
KAS RSUD H. Soemarno Sosroatmodjo dengan Nomor Rekening Bendahara
Penerimaan BLUD A/n . Lilie No. Rek. 0180-01-000573-30-2.
6. Rincian Pembiayaan Rehabilitasi Rawat Jalan Per Klien Per Periode

Perawatan meliputi Jasa atau Honor Layanan, pembelian bahan dan transport
rujukan dengan rincian sebagai berikut :
a. Biaya Asesmen sebesar Rp. 100.000,- sebanyak 1 (satu) kali perorang.
b. Pemeriksaan Urine Test Narkoba Rehabilitasi Rawat Jalan sebesar Rp.
100.000,- sebanyak maksimal _2 (dua) kali per periode perawatan.
c. Konseling sebesar Rp. 50.000,- setiap pertemuan dengan maksimal 8
(delapan) kali pertemuan per periode perawatan.
d. Terapi Kelompok sebesar Rp. 50.000 ,- setiap pertemuan dengan maksimal
2 (dua) kali pertemuan per periode perawatan.
e. Obat-obatan dan Pemeriksaan Laboratorium sebesar Rp. 400.000,- per
orang.
JANGKA WAKTU
PASAL6
(1) Perjanjian kerja sama ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh PARA
PIHAK sampai dengan tanggal 31 Desem:aber 2018 dan apabila dikehendaki
dapat diperpanjang, diubah, atau diakhiri atas persetujuan PARA PIHAK.
(2) Dalam hal salah satu pihak berkeinginan untuk mengakhiri Perjanjian Kerja
Sama ini, sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berakhir, maka pihak tersebut wajib memberitahukan secara tertulis kepada
PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum diakhirinya
Perjanjian Kerja Sama ini.
(3) Perjanjian Kerja Sama ini dapat berakhir dengan sendirinya apabila terjadi
' .
keadaan force majeurel keadaan kahar yang tidak dapat diatasi, seperti
bencana, huru hara dan/atau kebijakan Pemerintah baik yang secara
langsung atau tdak langsung mempengaruhi pelaksanaan Nota
Kesepahaman ini.
(4) Berakhirnya Perjanjian Kerja Sama ini tidak mempengaruhi kewajiban dan
hak PARA PIHAK yang harus diselesaikan terlebih dahulu sebagai akibat
pelaksanaan sebelum berakhirnya Perjanjian Kerja Sama ini.
PEMANTAUAN DAN EVAKUASI

PASAL 7
PARA PIHAK melaksanakan pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan
Perjanjian Kerja Sama ini paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.
KETENTUAN LAIN-LAIN
PASAL 8
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini, akan diatur dan
ditetapkan berdasarkan Kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan secara
tertulis dalam kesepakatan tambahan (addendum) yang merupakan satu
kesatuan dan menjadi ba~1an tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama
ini.
(2) Apabila di kemudian hari terjadi permasalahan .. dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja
Sama ini , akan diselesaikan oleh PARA PIHAK secara musyawarah untuk mufakat.
Dan apabila perselisihan tersebut tidak bisa diselesaikan secara Musyawarah maka
akan ditempuh jalur hukum .
Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditanda tangani pada hari , tanggal, bulan, tahun ,
dan tempat sebagaimana disebutkan pada awal Perjanjian Kerja Sama ini, dalam rangkap
2 (dua) asli, masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditandatangani PARA PIHAK.
Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dan ditanda tangani oleh PARA PIHAK.
Palangka Raya, 31 januari 2018
PIHAK KEDUA
ift:t-Mii
I SETIADI, M.Si
ENDERAL POLISI

Perjanjian Kerjasama BNN Provinsi Kalteng Dengan RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perjanjian Kerjasama BNN Provinsi Kalteng Dengan RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perjanjian Kerjasama BNN Provinsi Kalteng Dengan RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERJANJIAN KERJASAMA

BNNP KAL TENG ANTARA RSUD Dr. H. SOEMARNO

BADAN NARKOTIKA NASIONAL PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama

Dengan memperhatikan ketentuan Peraturan Perundang-undangan sebagai berikut:

1. Undang - undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara

2. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

4. Undang - undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

6. Peraturan Pre$iden Nomor 23 Tahun 2010 T~rtar,g Sadan Narkotika Nasional;

7. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional

8. Nota Kesepahaman antara ' Badan Narkotika Nasional dengan Kementerian

Pemberantasan Penyalahgunaan dan Peredaran Gelap Narkoba;

9. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 356/8945/SJ

MAKSUD DAN TUJUAN

Ruang Lingkup Perjanjian Kerja Sama ini meliputi :

1. Pelaksanaan Program Rehabilitasi bagi Pecandu dan Korban

2. Pemberian dukungan pembiayaan atas Penguatan, dorongan dan Fasilitasi

KEWAJIBAN PARA PIHAK

b. mendorong PIHAK KEDUA untuk meningkatkan dan mengembangkan

c. melakukan monitoring dan evaluasi terhadap Pelaksanaan Program

a. melaksanakan Layanan Terapi dan Rehabilitasi bagi Pecandu dan Karban

PERTAMA sesuai dengan komponen pembiayaan yang telah ditetapkan

HAK PARA PIHAK

b. menerima Laporan dari PIHAK KEDUA tentang Pelaksanaan Layanan

c. menghentikan dukungan Pelayanan Rehabilitasi bagi Pecandu dan

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak :

2. Pembiayaan berdasarkan sistem reimburse yang diajukan sekali sebulan oleh

4. Pembiayaan di keluarkan berdasarkan/sesuai DIPA Badan Narkotika Nasional

6. Rincian Pembiayaan Rehabilitasi Rawat Jalan Per Klien Per Periode

PEMANTAUAN DAN EVAKUASI

Palangka Raya, 31 januari 2018

Anda mungkin juga menyukai