Diagram Fishbone, RCA terhadap insiden yang terjadi di Puskesmas (Contoh

Kasus)

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) / ANALISIS AKAR MASALAH

I.Analisis terhadap kejadian tidak diharapkan (KTD) : Terjadinya kesalahan pemberian obat
yang menyebabkan terjadinya pasien koma
II. Tim RCA :

 Ketua : dr. Ellya (Ketua Tim Mutu)

 Anggota : dr. Diah (Penanggung jawab UKP)

 dr. Hany (Ketua tim manajemen risiko)

 drg. Sari (Ketua Tim PMKP)
 Elmy (Ka TU)
 Diana (Koordinator pelayanan obat)

III. Deskripsi singkat kejadian :

Ny. Ani Sutrisna, usia 65 tahun mengalami koma selama dua mimggu dan terpaksa dirawat
di ICU sebuah rumah sakit akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan
tiga kali sehari dari Puskesmas X

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger)

1. Banyaknya pasien yang berobat pada hari kamis saat ada acara pasaran di kecamatan
2. Pada hari tersebut ada empat orang bernama Ani yang berobat ke Puskesmas X
3. Anak perempuan pasien berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya
diberikan
4. Resep obat tidak dituliskan dengan menggunakan nama lengkap oleh dokter
5. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan petugas cleaning
service yang belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat
 6. Puskesmas X sedang dalam proses akreditasi sehingga belum semua kebijakan
maupun pedoman dan prosedur pelayanan telah disusun dan disahkan

V. Kronologi kejadian

1. Pada hari Kamis tanggal 19 Mei 2016, Ny. Ani yang telah mendapatkan rujukan balik
dari dokter spesialis THT berobat ke Puskesmas X diantar oleh anak perempuannya.
Ny. Ani diperiksa oleh dokter Slamet sesuai dengan rujukan balik dari dokter spesialis
tersebut dan diberikan resep obat prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan
dengan rhinitis alergi yang diderita Ny. Ani.
2. Dokter slamet menuliskan nama Ani. S pada resep obat yang diberikan kepada Ny. Ani
Sutrisna yang kebetulan juga ada pasien lain bernama Ny. Ani Saputra yang pada resep
obat tertulis nama Ani. S juga.
3. Pada pukul 12.15 WIB seorang petugas cleaning service yang bernama Retno
menyiapkan dan menyerahkan obat kepada Ny. Ani Sutrisna yang ternyata tertukar
dengan resep obat Ny. Ani Saputra
4. Ny. Ani Sutrisna dirawat di ICU RS dan mengalami koma selama 2 minggu akibat
kesalahan mendapatkan obat glikazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari
Puskesmas X

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian : (Dikelompokkan seperti fish bone)

a. Faktor-faktor yang terkait langsung :

 Manusia :

1. Dokter Slamet tidak menuliskan dengan lengkap nama pasien pada kertas resep
2. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan oleh petugas
cleaning service yang bernama Retno belum pernah mendapat pelatihan
penyediaan obat
3. Petugas Apoteker tidak melakukan pengawasan kepada petugas yang membantu
melayani obat

 Lingkungan :

1. Terdapat empat orang pasien bernama Ani yang berobat ke puskesmas pada hari
tersebut

 Methode :

1. Belum adanya SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep

 Sarana :

1. Format identitas pasien pada kertas resep tidak lengkap

 b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian :

 Manusia :

1. Anak perempuan Ny. Ani berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya
akan diberikan karena sedang terburu-buru untuk bekerja.

 Lingkungan :

1. Pada saat hari kejadian merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga

jumlah pasien yang berobat pada hari tersebut lebih banyak dari hari biasa.
2. Pada saat kejadian juga terjadi insiden anak balita yang jatuh terpleset di kamar
mandi yang licin, sehingga petugas cleaning service lain yang seharusnya juga
membantu sedang membersihkan kamar mandi.

 Methode : -
 Sarana : -

VII. Analisis akar masalah

VIII. Rencana Solusi

1. Membuat dan mensosialisasikan SOP pelayanan obat dan penulisan resep ke petugas pelayanan
medik
2. Melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP penulisan resep
3. Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep
4. Mengajukan penambahan tenaga petugas pelayanan obat
5. Melakukan pelatihan penyediaan obat kepada tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai dengan
kompetensinya
6. Melengkapi format identitas pasien pada resep obat di Puskesmas dengan umur dan alamat
pasien.

IX. Implementasi dan tindak lanjut

 1. Penanggung jawab UKP dan koordinator pelayanan obat membuat pedoman dan SOP
pelayanan obat dan penulian resep
2. Kepala Puskesmas Melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP
penulisan resep
3. Tim mutu Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan SOP
penulisan resep
4. Penanggung jawab UKP bersama tim mutu membuat surat pengajuan penambahan
tenaga pelayanan obat.
5. Penanggung jawab UKP bersama tim mutu membuat surat pengajuan pelatihan tenaga
pelayanan obat yang tidak sesuai dengan kompetensinya
6. Koordinator pelayanan obat membuat format identitas pasien pada resep yang lebih
lengkap yang meliputi nama, umur dan alamat pasien.

X. Rekomendasi dan Pelaporan :

a. Dilaporkan kepada : dr. Bagus ( Kepala Puskesmas )

b. Dilaporkan oleh : dr. Ellya ( Ketua Tim Mutu )
c. Tanggal : 09 Juni 2016

Mengetahui,
Ketua Tim RCA Kepala Puskemas X

dr. Ellya dr. Bagus