KATA PENGANTAR

Dengan rahmat Allah SWT, Kita semua diberikan kesehatan kekuatan dan pikiran
sehingga kita dapat menyusun tata cara dalam pengajuan permohonan hingga
penerbitan SKT Ormas, buku ini hanyalah panduan untuk meningkatkan Pelayanan
kepada masyarakat.

Sebagaimana kita ketahui bersama bahwa Organisasi Kemasyarkatan atau yang lebih
dikenal dengan sebutan Ormas telah diatur dalam Undang – Undang Nomor 2 Tahun
2017 Tentang Perubahan atas Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2013 Tentang
Organisasi Kemasyarakatan.

Sehingga dibutuhkan pengetahuan dalam proses pengajuan permohonan hingga

penerbitan SKT Ormas yang terbaru sesuai Undang – Undang yang diatur dalam
Permendagri Nomor 57 Tahun 2017 Tentang Pendaftaran dan Pengelolaan Sistem
Informasi Organisasi Kemasyarakatan

Berkenaan hal tersebut kami membuat buku untuk melihat informasi – informasi yang
berkaitan dengan tata cara dalam pengajuan permohonan hingga penerbitan SKT
Ormas, selain itu kami juga telah membuat Website Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
Kalimantan Utara, Website ini sangat berguna untuk menyimpan data, melihat
informasi – informasi yang berkaitan dengan program kerja Badan Kesatuan Bangsa
dan Politik Provinsi Kalimantan Utara dan Pengajuan Permohonan Pendaftaran Ormas
secara Online.

Dengan adanya website ini diharapkan masyakarat bisa mendownload formulir

persyaratan seperti Rekomendasi Penelitian, Persyaratan pengajuan SKT LSM/
Organisasi dengan membuka website : www.kesbangpolkaltara.com

Semoga buku ini dapat digunakan dan memberikan informasi yang tepat guna
menciptakan kelancaran dalam pelayanan kepada masyarakat dan mendukung tertib
administrasi pelaksanaan tugas pokok dan fungsi di lingkungan Badan Kesatuan
Bangsa dan Politik Provinsi Kalimantan Utara.

Tanjung Selor, 16 Juli 2018

KEPALA BADAN KESATUAN
BANGSA DAN POLITIK

Drs. BASIRAN
PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c
NIP. 19691228 199101 1 001
A. Pendahuluan

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 memberikan

jaminan yang sangat tegas dalam Pasal 28 E ayat (3) bahwa “setiap orang berhak atas
kebebasan berserikat, berkumpul, dan mengeluarkan pendapat”. Dengan dasar
kebebasan berserikat dan berkumpul sesuai UUD NRI 1945 Pasal 28, Organisasi
Kemasyarakatan (selanjutnya disebut Ormas) pun tumbuh subur dan berkembang di
era reformasi bergulir dan semua dalam pantauan pemerintah.
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 dibentuk dengan semangat untuk
menyatukan berbagai jenis bentuk berserikat dan berkumpul dengan mengatur semua
jenis Ormas dengan berbagai jenis dan bidang kegiatan dalam satu pengaturan, namun
masih banyak terdapat kelemahan dalam penerapannya. Definisi Organisasi
Kemasyarakatan yang diperluas di dalam Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013
Pasal 1 angka 1 yaitu, organisasi yang didirikan dan dibentuk oleh masyarakat
secara sukarela, berdasarkan kesamaan aspirasi, kehendak, kebutuhan, kepentingan,
kegiatan, dan tujuan untuk berpartisipasi dalam pembangunan demi tercapainya
tujuan Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berlandaskan Pancasila.
Sehubungan dengan telah diundangkannya Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 57 Tahun 2017 tentang Pendaftaran dan Pengelolaan Sistem Informasi
Organisasi Kemasyarakatan pada tanggal 31 Juli 2017, maka berdasarkan ketentuan
pasal 7 Peraturan pemerintah nomor 58 tahun 2016 tentang pelaksanaan Undang-
undang nomor 17 tahun 2013 tentang organisasi kemasyarakatan dan pasal 6 Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2017 tentang pendaftaran dan Pengelolaan
Sistim Informasi Organisasi Masyarakat, Untuk penerbitan Surat Keterangan Terdaftar
(SKT) organisasi kemasyarakatan (Ormas) yang tidak berbadan hukum diterbitkan oleh
Kementrian Dalam Negeri. Oleh karena itu bagi SKT Ormas yang telah diterbitkan oleh
Gubernur dan/atau Bupati/Walikota setelah diundangkannya Peraturan Menteri
Dalam Negeri nomor 57 tahun 2017 harus terdaftar ulang kepada Menteri Dalam Negeri
paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal Surat ini diterbitkan, dengan melampirkan
format keabsahan dokumen sebagaimana contoh format terlampir. Dan SKT Ormas
tidak badan hukum yang telah diterbitkan oleh gubernur dan/atau bupati/walikota
setelah tanggal 31 Juli 2017 tetap berlaku sampai dengan diterbitkannya SKT baru oleh
Kementrian Dalam Negeri.

B. Tata Cara Pengajuan Permohonan

1. Pengurus organisasi masyarakat (Ormas) mengajukan permohonan pendaftaran
secara tertulis kepada Menteri melalui unit layanan administrasi Kementerian
dengan tembusan kepada Gubernur dan Bupati/Walikota.
2. Permohonan pendaftaran juga dapat disampaikan melalui Gubernur atau
Bupati/Walikota pada unit layanan administrasi di daerah provinsi atau
Kabupaten/kota.
3. Untuk pendaftaran melalui Bupati/Walikota tembusan disampaikan kepada
Gubernur.
4. Untuk pendaftaran melalui Gubernur tembusan disampaikan kepada
Bupati/Walikota.
5. Unit layanan administrasi di antaranya terdiri dari perwakilan Direktorat
Jenderal Politik dan Pemerintahan Umum.
6. Unit layanan administrasi di daerah provinsi atau daerah kabupaten/kota di
antaranya terdiri dari perwakilan Badan/Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik
atau sebutan lainnya di daerah provinsi atau daerah kabupaten/kota.
7. Dalam hal unit layanan administrasi di daerah provinsi atau daerah
kabupaten/kota belum tersedia, permohonan pendaftaran disampaikan melalui
 Badan/Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik atau sebutan lainnya di daerah
provinsi atau daerah kabupaten/kota.
8. Permohonan pendaftaran diajukan dan ditandatangani oleh pendiri dan
pengurus Ormas
9. Dalam hal pendiri meninggal dunia atau berhalangan tetap, permohonan
pendaftaran Ormas dapat diajukan dan ditandatangani oleh pengurus Ormas.
10. Pengajuan permohonan pendaftaran dilakukan dengan melampirkan
persyaratan:
a. Akta pendirian yang dikeluarkan oleh Notaris yang memuat AD dan ART.
AD dan ART memuat paling sedikit:
1) nama dan lambang;
2) tempat kedudukan;
3) asas, tujuan, dan fungsi
4) kepengurusan
5) hak dan kewajiban anggota;
6) pengelolaan keuangan
7) mekanisme penyelesaian sengketa dan pengawasan internal; dan
8) pembubaran organisasi.
b. Program kerja;
c. Susunan pengurus. Pengurus paling sedikit terdiri atas:
1) ketua atau sebutan lain;
2) sekretaris atau sebutan lain; dan
3) bendahara atau sebutan lain.
Seluruh pengurus dan anggota Ormas Kewarganegaraan Indonesia, untuk
kelengkapan dokumen pengurus mencakup:
1) biodata pengurus organisasi, yaitu ketua, sekretaris dan bendahara
atau sebutan lainnya;
2) pas foto pengurus organisasi berwarna, ukuran 4x 6 (empat kali enam),
terbaru dalam 3 (tiga) bulan terakhir;
3) foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik pengurus organisasi; dan
4) surat keputusan tentang susunan pengurus Ormas secara
lengkap yang sah sesuai dengan AD/ART Ormas.
d. Surat keterangan domisili sekretariat Ormas yang dikeluarkan oleh
lurah/kepala desa setempat atau sebutan lainnya, yang memuat lampiran:
1) bukti kepemilikan, atau surat perjanjian kontrak atau ijin pakai dari
pemilik/pengelola; dan
2) Foto kantor atau sekretariat ormas, tampak depan yang memuat papan
nama
e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Ormas;
f. Surat pernyataan tidak dalam sengketa kepengurusan atau tidak dalam
perkara di pengadilan; dan
g. Surat pernyataan kesanggupan melaporkan kegiatan.
h. Selain persyaratan permohonan pendaftaran, Ormas melampirkan:
1) formulir isian data Ormas;
2) surat pernyataan tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan Partai
Politik; (ditandatangani oleh oleh ketua dan sekretaris Ormas atau
sebutan pengurus lainnya)
3) surat pernyataan bahwa nama, lambang, bendera, tanda gambar,
simbol, atribut, dan cap stempel yang digunakan belum menjadi hak
paten dan/atau hak cipta pihak lain serta bukan merupakan milik
Pemerintah (ditandatangani oleh oleh ketua dan sekretaris Ormas atau
sebutan pengurus lainnya)
4) Rekomendasi dari kementerian yang melaksanakan urusan di bidang
agama untuk Ormas yang memiliki kekhususan bidang keagamaan;
 5) Rekomendasi dari kementerian dan/atau perangkat daerah yang
membidangi urusan kebudayaan untuk Ormas yang memiliki
kekhususan bidang kepercayaan kepada Tuhan Yang Maha Esa; dan
6) Surat pernyataan kesediaan atau persetujuan dari pejabat negara,
pejabat pemerintahan, dan/atau tokoh masyarakat yang bersangkutan,
yang namanya dicantumkan dalam kepengurusan Ormas.

C. Tata Cara Pemeriksaan Kelengkapan Dan Keabsahan Dokumen Pendaftaran

1. Unit layanan administrasi kementerian, unit layanan administrasi atau Badan
Kesbangpol di daerah provinsi atau daerah kabupaten/kota memeriksa
kelengkapan permohonan Pendaftaran.
2. Dalam hal permohonan pendaftaran memenuhi kelengkapan, petugas Unit
layanan administrasi kementerian melakukan pencatatan dalam daftar registrasi
permohonan. Untuk petugas unit layanan administrasi daerah provinsi
dan/atau daerah kabupaten/kota, melakukan pencatatan dan membuat tanda
terima permohonan.
3. Dalam hal permohonan pendaftaran belum memenuhi kelengkapan, berkas
permohonan dikembalikan kepada pemohon.
4. Pemeriksaan kelengkapan permohonan Pendaftaran yang telah memenuhi
kelengkapan, dilakukan melalui pemeriksaan keabsahan dokumen Pendaftaran.
5. Untuk pengajuan permohonan pendaftaran melalui unit layanan administrasi
Kementerian, pemeriksaan keabsahan dokumen Pendaftaran dilakukan oleh
Menteri melalui Direktur Jenderal Politik dan Pemerintahan Umum.
6. Untuk pengajuan permohonan pendaftaran melalui unit layanan administrasi
daerah provinsi atau daerah kabupaten/kota, pemeriksaan keabsahan dokumen
pendaftaran, dilakukan oleh Gubernur atau Bupati/Walikota melalui Kepala
Badan/Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik di daerah provinsi atau daerah
kabupaten/kota.
7. Hasil pemeriksaan keabsahan dokumen pendaftaran, dituangkan dalam formulir
keabsahan dokumen.
8. Formulir keabsahan dokumen disertai dengan surat pengantar dari Kepala
Badan/Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik provinsi atau kabupaten/kota,
dikirimkan kepada Menteri melalui unit layanan administrasi Kementerian. Dan
unit layanan administrasi Kementerian melakukan pencatatan hasil
pemeriksaan dokumen pendaftaran dalam daftar registrasi permohonan
9. Pengiriman formulir keabsahan dokumen pendaftaran dan surat pengantar dari
Kepala Badan/Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik provinsi atau
kabupaten/kota dapat disampaikan melalui pos atau melalui media elektronik.
10. Dalam jangka waktu paling lama 15 (lima belas) hari sejak permohonan
pendaftaran dicatat di unit layanan administrasi Kementerian, Menteri
memberikan atau menolak penerbitan SKT.

D. Tata Cara Penerbitan Skt Atau Penolakan Permohonan Pendaftaran

1. Dalam hal permohonan pendaftaran diterima, Direktur Jenderal Politik dan
Pemerintahan Umum atas nama Menteri menerbitkan SKT.
2. Dalam hal permohonan pendaftaran ditolak, Direktur Jenderal Politik dan
Pemerintahan Umum atas nama Menteri menerbitkan surat penolakan dengan
disertai alasan penolakan.
3. Dalam penerbitan SKT atau penolakan permohonan pendaftaran, Menteri dapat
berkoordinasi dengan kementerian/lembaga sesuai dengan bidang Ormas.
4. Penerbitan SKT atau surat penolakan permohonan pendaftaran, disampaikan oleh
Menteri melalui petugas unit layanan administrasi kepada pemohon.
5. Penerbitan SKT atau penolakan permohonan pendaftaran ditembuskan kepada
gubernur dan bupati/wali kota di wilayah domisili sekretariat Ormas.
6. SKT memuat:
 a. nomor SKT;
b. nama organisasi;

c. tanggal berdiri organisasi;

d. bidang kegiatan organisasi;
e. nomor pokok wajib pajak atas nama organisasi;
f. alamat organisasi;
g. masa berlaku SKT;
h. nama instansi yang menerbitkan; dan
i. nama dan tanda tangan pejabat.
7. SKT dicetak dalam kertas yang bertanda khusus dengan ukuran F4. Kertas
bertanda khusus menggunakan nomor seri dan/atau huruf, yang diletakkan
pada halaman belakang samping kiri bagian bawah
8. Penulisan SKT dengan menggunakan jenis huruf bookman old style dengan huruf
12 (dua belas).
9. SKT ditandatangani oleh pejabat yang menangani Ormas 1 (satu) tingkat di
bawah Direktur Jenderal Politik dan Pemerintahan Umum atas nama Menteri.
10. Masa berlaku SKT selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal ditandatangani.

E. Tata Cara Perpanjangan Dan Perubahan SKT

1. Pengurus Ormas dapat mengajukan permohonan perpanjangan SKT Ormas
untuk SKT Ormas yang telah berakhir masa berlakunya.
2. Tata cara pendaftaran Ormas berlaku secara mutatis mutandis terhadap tata cara
perpanjangan SKT.
3. Pengurus Ormas harus mengajukan perubahan SKT apabila terjadi perubahan
nama, bidang kegiatan, Nomor Pokok Wajib Pajak, dan/atau alamat Ormas.
4. Permohonan perubahan SKT ditandatangani oleh pengurus Ormas dan
dilengkapi bukti pendukung.
5. Permohonan perubahan SKT dapat diajukan kepada Menteri melalui unit
layanan administrasi Kementerian.
6. Permohonan perubahan SKT dapat disampaikan melalui Gubernur atau
Bupati/Wali kota pada unit layanan administrasi di daerah provinsi atau
daerah kabupaten/kota.
7. Tata cara pemeriksaan kelengkapan dan keabsahan dokumen pendaftaran
berlaku secara mutatis mutandis terhadap tata cara pemeriksaan kelengkapan
dan keabsahan dokumen permohonan perubahan SKT.
8. Dalam jangka waktu paling lama 14 (empat belas) Hari sejak permohonan
perubahan SKT dicatat dalam daftar registrasi permohonan perubahan SKT oleh
unit layanan administrasi Kementerian, Menteri menerbitkan atau menolak
perubahan SKT.
9. Penerbitan atau penolakan perubahan SKT, Menteri dapat berkoordinasi
dengan kementerian/lembaga terkait sesuai dengan bidang Ormas.
10. Penerbitan atau penolakan perubahan SKT sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) disampaikan oleh Menteri melalui petugas unit layanan administrasi kepada
pemohon.
11. Penerbitan atau penolakan perubahan SKT sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), ditembuskan kepada gubernur dan bupati/wali kota di wilayah
domisili sekretariat Ormas.
12. Perubahan SKT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27, tidak mengubah masa
berlaku SKT yang telah diterbitkan sebelumnya.
13. Pemerintah Daerah bertanggung jawab menyimpan dokumen kelengkapan
permohonan, perpanjangan dan perubahan SKT Ormas yang diajukan melalui
unit layanan administrasi di daerah provinsi atau daerah kabupaten/kota
kepada Menteri.
 LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 57 TAHUN 2017
TENTANG PENDAFTARAAN DAN PENGELOLAAN SISTEM
INFORMASI ORGANISASI KEMASYARAKATAN

FORMAT TENTANG FORMULIR ISIAN DATA ORMAS, FORMULIR KEABSAHAN

DOKUMEN, SURAT PERNYATAAN, SURAT KETERANGAN TERDAFTAR DAN
PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

A. Formulir Isian Data Ormas

FORMULIR ISIAN DATA ORMAS

1. Nama Organisasi : (diisi sesuai nama ormas yang tertuang dalam

Anggaran Dasar)
2. Bidang Kegiatan : (diisi sesuai dengan bidang kegiatan ormas)
3. Alamat Kantor/Sekretariat : (sesuai domisili ormas)
4. Tempat dan Waktu Pendirian : (tempat pendirian dan waktu pendirian ormas
sesuai akta notaris atau statuta)
5. Asas Ciri Organisasi : (tidak bertentangan dengan Pancasila)
6. Tujuan Organisasi :
7. Nama Pendiri :
8. Nama Pembina : (jika ada)
9. Nama Penasehat : (jika ada)
10. Nama Pengurus :
a. Ketua/Sederajat :
b. Sekretaris/Sederajat :
c. Bendahara/Sederajat :
11. Masa Bhakti Kepengurusan : (sesuai dengan Surat Keputusan ormas)
12. Keputusan Tertinggi Organisasi : (sesuai dengan Anggaran Dasar)
13. Unit/cabang/Sayap Otonom : (jika ada sesuai dengan AD dan ART) Organisasi
14. Usaha Organisasi : (jika ada)
15. Sumber Keuangan : (berasal dari dalam negeri/ luar negeri)
16. Lambang/logo Organisasi :

Lambang/logo Ormas

17. Bendera Organisasi : (jika ada)

Bendera Ormas
 - 22 -

B. Formulir Keabsahan Dokumen

FORMULIR KEABSAHAN DOKUMEN

1. Nama Organisasi : (diisi sesuai nama ormas yang tertuang dalam

Anggaran Dasar)
2. Nama Notaris : (diisi sesuai dengan akta pendirian)
3. Nomor dan Tgl Akta Notaris : (diisi sesuai dengan akta pendirian)
4. Nomor dan Tgl Surat Permohonan : (disertai perihal surat)
5. Bidang Kegiatan : (diisi sesuai dengan bidang kegiatan ormas)
6. Program Kerja Ormas : (diisi sesuai dengan program kerja ormas)
7. Alamat Kantor/Sekretariat : (sesuai domisili ormas)
8. Tempat dan Waktu Pendirian : (tempat pendirian dan waktu pendirian ormas
sesuai akta notaris)
9. Asas Ciri Organisasi : (tidak bertentangan dengan Pancasila)
10. Tujuan Organisasi :
11. Nama Pendiri : (nama, NIK, agama, kewarganegaraan, jenis
kelamin, tempat tanggal lahir, status perkawinan, alamat, nomor telepon/hp, pekerjaan)
12. Nama Pembina : (jika ada)
13. Nama Penasehat : (jika ada)
14. Biodata Pengurus :
a. Ketua/Sebutan lain : (nama, NIK, agama, kewarganegaraan, jenis
kelamin, tempat tanggal lahir, status perkawinan, alamat, nomor telepon/hp,
pekerjaan)
b. Sekretaris/Sebutan lain : (sda)
c. Bendahara/Sebutan lain : (sda)
15. Masa Bakti Kepengurusan : (sesuai dengan Surat Keputusan ormas)
16. Keputusan Tertinggi Organisasi : (sesuai dengan Anggaran Dasar)
17. Unit/Cabang : (disebutkan jumlah dan sebaran cabang)
18. NPWP : (atas nama Ormas)
19. Sumber Keuangan : (berasal dari dalam negeri/ luar negeri)
20. Lambang/logo Organisasi : (dilampirkan berwarna)
21. Bendera Organisasi : (foto dilampirkan berwarna)
(tempat pengajuan) ,
(tanggal/bulan/tahun)
Pejabat KepalaBadan/Kantor
Pemeriksa Kesatuan Bangsa dan Politik
(provinsi/kabupaten/kota)

ttd ttd

Nama stempel Nama

Pangkat Pangkat
NIP NIP
 - 23 -

C. Surat Pernyataan

KOP SURAT ORMAS

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : …………………….(nama lengkap)
Jabatan : Ketua/sederajat
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : …………………….

2. Nama : …………………….(nama lengkap)

Jabatan : Sekretaris/sederajat
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain: …………………….

Dengan ini menyatakan bahwa:

a. tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
b. tidak terjadi konflik kepengurusan;
c. nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, dan/atau cap stempel
yang digunakan belum digunakan oleh Ormas lain;
d. bersedia menertibkan kegiatan, pengurus, dan/atau anggota organisasi;
e. bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi
setiap akhir tahun;
f. bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi
dokumen/berkas yang diserahkan; dan
g. tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT.

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa

tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara
hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.
(nama tempat, tanggal, bulan, tahun)
..........................., ..... ........................................ ..........
Ketua, Sekretaris,

Materai
Rp. 6.000 (ditandatangani)
(Nama Lengkap)
(Cap stempel dan ditandatangani)
(Nama Lengkap) ……………………
…………………………
 - 24 -

D. Surat Keterangan Terdaftar

Halaman depan

Lambang Kementerian Dalam Negeri

KEMENTERIAN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR
Nomor: (lihat petunjuk pengisian nomor 1)

Memperhatikan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi

Kemasyarakatan; Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2016 tentang Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan; Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor: XX Tahun 2017; dan Surat Permohonan (nama organisasi pemohon)
nomor (nomor surat), tanggal (tanggal surat), perihal (perihal surat) setelah diadakan
penelitian dokumen/berkas, dengan ini Kementeri Dalam Negeri menyatakan bahwa:
Nama Organisasi : (lihat petunjuk pengisian nomor 2)
Tanggal Berdiri : (lihat petunjuk pengisian nomor 3)
Bidang Kegiatan : (lihat petunjuk pengisian nomor 4)
NPWP : (lihat petunjuk pengisian nomor 5)
Alamat Sekretariat : (lihat petunjuk pengisian nomor 6)
Telp.………………;Faks.………………;E-mail ………
Telah terdaftar sebagai Organisasi Kemasyarakatan dan Surat Keterangan Terdaftar
ini berlaku sejak tanggal ditandatangani sampai dengan (tanggal bulan tahun).
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, kesalahan, penyimpangan,
penyalahgunaan dan pelanggaran hukum, akan dilakukan perbaikan dan/atau pencabutan
sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Keterangan Terdaftar ini diberikan untuk
dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta,......................................
an.Menteri Dalam Negeri
Direktur Jenderal Politik dan Pemerintahan Umum
u.b.
Direktur Organisasi Kemasyarakatan,

..............................................
Pangkat ...................
NIP. ........................

Tembusan disampaikan kepada Yth: (lihat petunjuk pengisian nomor 7)

1. Menteri Dalam Negeri (sebagai
laporan);
2. …….
3. …….
4. ……
 - 25 -

Halaman Belakang

Tanda Khusus
nomor seri dan/atau huruf
 - 26 -

E. Petunjuk Pengisian SKT

Petunjuk Pengisian

1. Nomor SKT
Contoh: 01-00-00/0001/XI/2017

Tahun

Bulan: huruf romawi

Nomor Urut SKT dalam buku induk: 4 digit
Tetap
Tetap
Kode Khusus

2. Nama Ormas diisi sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar, dalam hal nama
berbahasa asing/bahasa daerah, ditambahkan arti dalam bahasa Indonesia.
3. Tanggal berdiri diisi sesuai dengan tanggal berdirinya yang tercantum dalam Akte
Pendirian/statuta.
4. Bidang Kegiatan diisi sesuai dengan bidang kegiatan sifat kekhususan Ormas.
5. NPWP adalah Nomor pokok wajib pajak atas nama Ormas.
6. Alamat Sekretariat diisi berdasarkan surat keterangan domisili.
7. Tembusan SKT disampaikan kepada Yth:
a. Menteri Dalam Negeri (sebagai laporan);
b. Gubernur …. (sesuai domisili ormas yang mengajukan)
c. Bupati/Walikota. (sesuai domisili ormas yang mengajukan)
d. Arsip

MENTERI DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA,
ttd

TJAHJO KUMOLO
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM,

ttd

WIDODO SIGIT PUDJIANTO

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19590203 198903 1 001.