PKS RSU Premagana Dengan Dinkes
PKS RSU Premagana Dengan Dinkes
PKS RSU Premagana Dengan Dinkes
ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
TENTANG PEMANFAATAN DANA JAMINAN PERSALINAN TAHUN 2018
Pada hari ini Senin Tanggal Lima bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas yang
bertandatangan di bawah ini :
1. dr. I.A Cahyani Widyawati M.Kes.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar
yang berkedudukan di Gianyar selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Dr. I Gusti Ngurah Tri Gunawan.
Direktur Rumah Sakit Umum Premagana, dalam hal ini bertindak
dan atas nama Rumah Sakit Umum Premagana yang berkedudukan
di Gianyar selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan hal tersebut diatas PARA PIHAK sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dalam
bidang kesehatan meliputi sub bidang pelayanan kesehatan dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagaimana dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
TUJUAN
Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan dan membina hubungan PARA PIHAK dalam
bidang kesehatan untuk mencegah terjadinya keterlambatan penanganan pada ibu hamil, ibu
bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir pada penduduk yang tidak memiliki biaya untuk bersalin
melalui kegiatan pemanfaatan dana Jaminan Persalinan Tahun 2018.
Pasal 2
RUANG LINGKUP
Untuk mencapai tujuan sebagaimana dimaksud Pasal 1, dilaksanakan kegiatan bersama meliputi
pelayanan persalinan bagi ibu yang miskin/tidak mampu dan belum mempunyai jaminan
pembiayaan oleh JKN/KIS atau jaminan kesehatan lainnya.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
PIHAK PERTAMA
1. Puskesmas di wilayah kerja pihak pertama berhak untuk merujuk pasien kehamilan, persalinan
dan bayi baru lahir yang ditanggung Jampersal kepada PIHAK KEDUA
2. Berhak untuk memproleh rincian pembayaran atas pelayanan penerima bantuan Jampersal dari
PIHAK KEDUA
3. Berkewajiban untuk membayar klaim dana yang diajukan pihak kedua atas pelayanan kepada
penerima bantuan Jaminan Persalinan.
PIHAK KEDUA
1. Berhak untuk mendapatkan jasa pelayanan berupa uang yang di klaim ke Pihak pertama atas
pelayanan kepada penerima bantuan Jaminan Persalinan (Jampersal).
2. Pihak kedua berkewajiban untuk memberikan pelayanan kesehatan yang kompeten dengan
fasilitas yang sama denganpeserta JKN/KIS penerima bantuaniuran (PBI) kelas III dan tidak
boleh naik kelas berupa pelayanan persalinan bagi ibu yang miskin/tidak mampu dan belum
mempunyai jaminan pembiayaan oleh JKN/KIS atau jaminan kesehatan lainnya.
Pasal 4
PEMBIAYAAN
1. Pendanaan dari Jaminan Persalinan berasal dari Dana Alokasi Khusus Nonfisik Kesehatan
Tahun Anggaran 2018 pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat
Daerah (DPA SKPD) Kesehatan Kabupaten Gianyar TahunAnggaran 2018, Program
Peningkatan Keselamatan Ibu melahirkan dan anak, Kegiatan Jaminan Persalinan (DAK)
Nomor Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.03.26
2. Biaya jasa pertolongan persalinan dan pelayanan KB pasca salin dengan tarif pelayanan
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2016 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan , sebagai
berikut:
Pasal 7
KETENTUAN TAMBAHAN
Hal-hal yang belum sesuai dan atau belum tertuang dalam Kesepakatan kerjasama ini akan
dibahas dan dilakukan revisi kemudian .
Pasal 8
PENUTUP
Demikian Kesepakatan Kerjasama ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan kesepakatan
kerjasama ini berlaku sampai tanggal 28 Desember 2018.
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang bertandatangan di bawah
ini :
1. dr. I.A.Cahyani Widyawati, M.Kes
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten
Gianyar yang berkedudukan di Gianyar selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. dr. Ida Komang Upeksa
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sanjiwani Gianyar,
dalam hal ini bertindak dan atas nama Rumah Sakit Umum
Daerah Sanjiwani Gianyar yang berkedudukan di Gianyar
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan hal tersebut diatas PARA PIHAK sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dalam
bidang kesehatan meliputi sub bidang pelayanan kesehatan dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagaimana dalam pasal-pasal di bawah ini :
Pasal 1
TUJUAN
Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan dan membina hubungan PARA PIHAK dalam
bidang kesehatan untuk mencegah terjadinya keterlambatan penanganan pada ibu hamil, ibu
bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir pada penduduk yang tidak memiliki biaya untuk bersalin
melalui kegiatan pemanfaatan dana Jaminan Persalinan Tahun 2017.
Pasal 2
RUANG LINGKUP
Untuk mencapai tujuan sebagaimana dimaksud Pasal 1, dilaksanakan kegiatan bersama meliputi:
1. Pelayanan persalinan bagi ibu yang miskin/tidak mampu dan belum mempunyai jaminan
pembiayaan oleh JKN/KIS atau jaminan kesehatan lainnya.
2. Pelayanan KB paska persalinan metode jangka panjang (MOW, IUD, dan implant) yang tidak
dibiayai dengan alat kontrasepsi yang disediakan BKKBN bagi ibu miskin/tidak mampu atau
tidak dibiayai oleh JKN/KIS atau jaminan kesehatan lainnya.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
PIHAK PERTAMA
1. Puskesmas di wilayah kerja pihak pertama berhak untuk merujuk pasien kehamilan, persalinan
yang ditanggung Jampersal kepada PIHAK KEDUA.
2. Berhak untuk memproleh rincian pembayaran atas pelayanan penerima bantuan Jampersal dari
PIHAK KEDUA
3. Berkewajiban untuk membayar klaim dana yang diajukan pihak kedua atas pelayanan kepada
penerima bantuan Jaminan Persalinan.
PIHAK KEDUA
1. Berhak untuk mendapatkan jasa pelayanan berupa uang yang di klaim ke Pihak pertama atas
pelayanan kepada penerima bantuan Jaminan Persalinan (Jampersal).
2. Pihak kedua berkewajiban untuk memberikan pelayanan kesehatan yang kompeten dengan
fasilitas yang sama denganpeserta JKN/KIS penerimabantuaniuran (PBI) kelas III dan tidak
boleh naik kelas berupa :
a) Pelayanan persalinan bagi ibu yang miskin/tidak mampu dan belum mempunyai jaminan
pembiayaan oleh JKN/KIS atau jaminan kesehatan lainnya.
b) Pelayanan KB paska persalinan metode jangka panjang (MOW, IUD, dan implant) yang
tidak dibiayai dengan alat kontrasepsi yang disediakan BKKBN bagi ibu miskin/tidak
mampu atau tidak dibiayai oleh JKN/KIS atau jaminan kesehatan lainnya.
Pasal 4
PEMBIAYAAN
1. Pendanaan dari Jaminan Persalinan berasal dari Dana Alokasi Khusus Nonfisik Kesehatan
Tahun Anggaran 2017 pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat
Daerah (DPA SKPD) Kesehatan Kabupaten Gianyar TahunAnggaran 2017, Program
Peningkatan Keselamatan Ibu melahirkan dan anak, Kegiatan Jaminan Persalinan (DAK)
Nomor Rekening : 1.02.01.32.05.5.2.2.03.26
2. Biaya jasa pertolongan persalinan dan pelayanan KB pasca salin dengan tarif pelayanan
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2016 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan , sebagai
berikut:
3. Atas pelayanan yang diberikan terhadap penerima bantuan Jampersal Pihak Kedua
mengajukan klaim kepada Pihak Pertama.
4. Pihak pertama akan membayarkan jasa pelayanan penerima bantuan Jampersal sejumlah
dari klaim yang diajukan Pihak Kedua.
5. Pelayanankepada penerima bantuan Jampersal diberikan selama dana masih tersedia.
Pasal 7
KETENTUAN TAMBAHAN
Hal-hal yang belum sesuai dan atau belum tertuang dalam Kesepakatan kerjasama ini akan
dibahas dan dilakukan revisi kemudian .
Pasal 8
PENUTUP
Demikian Kesepakatan Kerjasama ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan kesepakatan
kerjasama ini berlaku sampai tanggal 10 Desember 2017