Form Pemeriksaan Dan Rencana Terapi
Form Pemeriksaan Dan Rencana Terapi
Form Pemeriksaan Dan Rencana Terapi
I. PENGAMATAN
1 Pendengaran : .................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
1
2 Penghidu : .................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
III.
2
IV. WAWANCARA
HAL-HAL UMUM
HAL-HAL KHUSUS
1. Lingkungan tempat kerja : ..............................................................................
...
2. Obat dan pengobatan yang : ..............................................................................
pernah didapat ..............................................................................
......
3. Kebiasaan makan minum : ..............................................................................
(panas, dingin, pedas, manis, ..............................................................................
dll) ..............................................................................
.........
4. Kehausan : ..............................................................................
...
5. Keringat : ..............................................................................
...
6. Buang air kecil : ..............................................................................
...
7. Buang air besar : ..............................................................................
...
8. Kebiasaan tidur : ..............................................................................
...
9. Daerah/ tempat keluhan : ..............................................................................
...
10. Khusus wanita : ..............................................................................
...
11. Khusus anak : ..............................................................................
...
12. Lain-lain
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
V. PERABAAN
3
.........................................................................................................
.........................................................................................................
2. Titik khusus : .........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
3. Nadi : .........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
VI.
4
VII. DIAGNOSA/ KESIMPULAN
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Petugas Akupresur,
(......................................................)
5
PETUNJUK PENGISIAN KARTU PEMERIKSAAN
Cara pengisian data khusus adalah sebagai berikut:
I. PENGAMATAN
Keadaan jiwa : diisi dengan semangat yang terbaca pada wajah pasien,
contoh: lesu, ceria, kurang gairah, tegang dll
Ekspresi muka : diisi dengan sinar yang memancar dari wajah, seperti:
pucat, segar, suram, kemerahan, kehitaman, kekuningan dll
II.
6
III. PENDENGARAN DAN PENGHIDU/ PENCIUMAN
Pendengaran : diisi dengan kelainan suara yang muncul dari pasien yang
menunjukkan kelainan, seperti: suara yang lemah, suara batuk,
nafas memburu, cekutan, sendawa dll
Penghidu : diisi dengan bau yang tercium dari pasien,seperti:
bau keringat, bau nafas, bau urine dll
IV. WAWANCARA
HAL-HAL UMUM
Keluhan utama : diisi dengan keluhan yang dirasakan sangat menganggu pasien
pada saat itu, seperti: mual, pusing, nyeri gigi, nyeri pinggang dll
Keluhan tambahan : diisi dengan keluhan tambahan dari pasien atau dari hasil
pertanyaan pemeriksa, seperti: susah tidur, BAB atau BAK
terganggu dll
Riwayat penyakit : diisi dengan riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyebab penyakit : diisi dengan penyebab penyakit yang membuat pasien mengalami
gangguan dan lamanya gangguan, seperti: karena kehujanan
(PPL) dan sudah 3 hari.
HAL-HAL KHUSUS
Lingkungan tempat kerja : diisi dengan kondisi lingkungan kerja pasien, seperti:
di pabrik, pasar dll
Obat dan pengobatan yang : diisi seperti sudah ke puskesmas minum obat dokter
pernah didapat
Kebiasaan makan minum : diisi dengan suhu dan rasa yang disukai, seperti: suka hangat
(panas, dingin, pedas, manis, dan rasa manis, suka dingin dan rasa pedas dll
dll)
Kehausan : diisi kelainannya, seperti haus yang berlebihan
Keringat : diisi kelainannya, seperti keringat berlebihan, suka keringat
dingin
Buang air kecil : diisi kelainannya, seperti: kurang lancar, beser, nyeri dll
Buang air besar : diisi kelainannya, seperti sembelit, diare, berdarah dll
Kebiasaan tidur : diisi kelainannya, seperti susah tidur, mudah mengantuk dll
Daerah/ tempat keluhan : diisi dengan letak keluhan pada anggota badan, seperti:
di kepala, di kaki, di tangan dll
Khusus wanita : Pada wanita diisi kelainan pada menstruasinya, seperti:
menopause, nyeri haid, kehamilan dll.
V. PERABAAN
7
Daerah keluhan : diisi dengan hasil perabaan pada daerah keluhan, seperti:
enak tekan atau nyeri tekan, ada benjolan, ada otot tegang dll
Titik Khusus : diisi dengan titik nyeri yang berhubungan dengan keluhan sakit
Nadi : diisi dengan hasil perabaan nadi pada pasien, terdiri dari cepat atau
lambat menunjukan adanya panas atau dingin, kuat atau lemah
menunjukkan hiperfungsi atau hipofungsi, luar atau dalam menunjukan
di organ atau meridian.
Contoh: kuat cepat di luar artinya jenisnya hiperfungsi, ada panas di
meridian
Diisi dengan kalimat yang menyatakan keluhan, letak penyakit di meridian atau organ, jenisnya
hiperfungsi atau hipofungsi dan penyebab penyakit.
contoh: sakit kepala sebelah kiri, karena gangguan pada meridian GB (kandung empedu)
bersifat hiperfungsi disebabkan oleh penyebab penyakit luar (PPL).