FORM PEMERIKSAAN DAN RENCANA TERAPI

Nama : _____________________ Umur : _________________

Alamat : _____________________ Jenis Kelamin : _________________
_____________________ Tgl/ Jam : _________________
Pekerjaan : _____________________ No. Peserta : _________________

I. PENGAMATAN

1. Keadaan kejiwaan (Shen)

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

2. Warna wajah dan ekspresi muka (Se)

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

3. Bentuk tubuh dan gerak gerik (Xing Tay)

a. Bentuk tubuh : ..........................................................................................

.......
b. Gerak-gerik : ..........................................................................................
.......
c. Kulit : ..........................................................................................
.......
d. Rambut : ..........................................................................................
.......
e. Hidung : ..........................................................................................
.......
f. Telinga : ..........................................................................................
.......
g. Mata : ..........................................................................................
.......
h. Mulut : ..........................................................................................
.......
i. Lidah
1) Otot lidah : ..........................................................................................
.......
2) Selaput lidah : ..........................................................................................
.......

II. PENDENGARAN DAN PENGHIDU/PENCIUMAN

1 Pendengaran : .................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

1
2 Penghidu : .................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

III.

2
IV. WAWANCARA

HAL-HAL UMUM

1. Keluhan utama : .................................................................................................

..
2. Keluhan tambahan : .................................................................................................
..
3. Riwayat penyakit : .................................................................................................
..
4. Penyebab Penyakit : .................................................................................................
..

HAL-HAL KHUSUS
1. Lingkungan tempat kerja : ..............................................................................
...
2. Obat dan pengobatan yang : ..............................................................................
pernah didapat ..............................................................................
......
3. Kebiasaan makan minum : ..............................................................................
(panas, dingin, pedas, manis, ..............................................................................
dll) ..............................................................................
.........
4. Kehausan : ..............................................................................
...
5. Keringat : ..............................................................................
...
6. Buang air kecil : ..............................................................................
...
7. Buang air besar : ..............................................................................
...
8. Kebiasaan tidur : ..............................................................................
...
9. Daerah/ tempat keluhan : ..............................................................................
...
10. Khusus wanita : ..............................................................................
...
11. Khusus anak : ..............................................................................
...

12. Lain-lain
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

V. PERABAAN

1. Daerah keluhan : .........................................................................................................

3
 .........................................................................................................
.........................................................................................................
2. Titik khusus : .........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
3. Nadi : .........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................

VI.

4
 VII. DIAGNOSA/ KESIMPULAN
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

VIII. PERENCANAAN TINDAKAN

1. Alat/ bahan yang digunakan : ................................................................................

................................................................................
................................................................................
.........
2. Titik Akupresur yang dipilih : ................................................................................
dan teknik rangsangan ................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
........................
3. Saran : ................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
........................
4. Jadwal terapi : ................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
............

Petugas Akupresur,

(......................................................)

5
PETUNJUK PENGISIAN KARTU PEMERIKSAAN
Cara pengisian data khusus adalah sebagai berikut:

I. PENGAMATAN

Keadaan jiwa : diisi dengan semangat yang terbaca pada wajah pasien,
contoh: lesu, ceria, kurang gairah, tegang dll
Ekspresi muka : diisi dengan sinar yang memancar dari wajah, seperti:
pucat, segar, suram, kemerahan, kehitaman, kekuningan dll

Bentuk tubuh dan gerak-gerik (Xing Tay)

Bentuk tubuh : gemuk,kurus atau normal
Gerak-gerik : misalnya pincang, jalan dengan menyeret sebelah tungkai
Kulit : diisi dengan kelainan yang tampak pada kulit, seperti:
lembab, kering, benjolan, bercak-bercak merah dll
Rambut : diisi dengan kelainan yang tampak pada rambut, seperti:
tipis, beruban, kering, rontok dll
Hidung : diisi dengan kelainan yang tampak pada hidung, seperti:
mengeluarkan cairan dll
Telinga : diisi dengan kelainan yang tampak pada telinga, seperti:
merah, mengeluarkan cairan dll
Mata : diisi dengan kelainan yang tampak pada mata, seperti :
merah, bengkak, ada selaput putih, berkacamata dll
Mulut : diisi dengan kelainan yang tampak pada mulut pasien, seperti :
kering, sariawan, bibir pecah-pecah, bibir pucat atau merah dll
Lidah
Otot lidah : diisi dengan kelainan warna pada otot lidah, seperti :
merah, pucat, berbintik hitam dll
Selaput lidah : diisi dengan kelainan warna dan ketebalan selaput lidah,
seperti: putih tebal, kuning tebal, putih tipis dll

II.

6
III. PENDENGARAN DAN PENGHIDU/ PENCIUMAN

Pendengaran : diisi dengan kelainan suara yang muncul dari pasien yang
menunjukkan kelainan, seperti: suara yang lemah, suara batuk,
nafas memburu, cekutan, sendawa dll
Penghidu : diisi dengan bau yang tercium dari pasien,seperti:
bau keringat, bau nafas, bau urine dll

IV. WAWANCARA

HAL-HAL UMUM
Keluhan utama : diisi dengan keluhan yang dirasakan sangat menganggu pasien
pada saat itu, seperti: mual, pusing, nyeri gigi, nyeri pinggang dll
Keluhan tambahan : diisi dengan keluhan tambahan dari pasien atau dari hasil
pertanyaan pemeriksa, seperti: susah tidur, BAB atau BAK
terganggu dll
Riwayat penyakit : diisi dengan riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyebab penyakit : diisi dengan penyebab penyakit yang membuat pasien mengalami
gangguan dan lamanya gangguan, seperti: karena kehujanan
(PPL) dan sudah 3 hari.

HAL-HAL KHUSUS
Lingkungan tempat kerja : diisi dengan kondisi lingkungan kerja pasien, seperti:
di pabrik, pasar dll
Obat dan pengobatan yang : diisi seperti sudah ke puskesmas minum obat dokter
pernah didapat
Kebiasaan makan minum : diisi dengan suhu dan rasa yang disukai, seperti: suka hangat
(panas, dingin, pedas, manis, dan rasa manis, suka dingin dan rasa pedas dll
dll)
Kehausan : diisi kelainannya, seperti haus yang berlebihan
Keringat : diisi kelainannya, seperti keringat berlebihan, suka keringat
dingin
Buang air kecil : diisi kelainannya, seperti: kurang lancar, beser, nyeri dll
Buang air besar : diisi kelainannya, seperti sembelit, diare, berdarah dll
Kebiasaan tidur : diisi kelainannya, seperti susah tidur, mudah mengantuk dll
Daerah/ tempat keluhan : diisi dengan letak keluhan pada anggota badan, seperti:
di kepala, di kaki, di tangan dll
Khusus wanita : Pada wanita diisi kelainan pada menstruasinya, seperti:
menopause, nyeri haid, kehamilan dll.

Khusus anak : Pada anak diisi kelengkapan imunisasinya, riwayat penyakit

berat, seperti step dll
Lain-lain : Di isi keterangan hal-hal khusus lain yang dianggap perlu
untuk membantu pengisian kartu pemeriksaan

V. PERABAAN

7
Daerah keluhan : diisi dengan hasil perabaan pada daerah keluhan, seperti:
enak tekan atau nyeri tekan, ada benjolan, ada otot tegang dll

Titik Khusus : diisi dengan titik nyeri yang berhubungan dengan keluhan sakit
Nadi : diisi dengan hasil perabaan nadi pada pasien, terdiri dari cepat atau
lambat menunjukan adanya panas atau dingin, kuat atau lemah
menunjukkan hiperfungsi atau hipofungsi, luar atau dalam menunjukan
di organ atau meridian.
Contoh: kuat cepat di luar artinya jenisnya hiperfungsi, ada panas di
meridian

VI. DIAGNOSA/ KESIMPULAN

Diisi dengan kalimat yang menyatakan keluhan, letak penyakit di meridian atau organ, jenisnya
hiperfungsi atau hipofungsi dan penyebab penyakit.
contoh: sakit kepala sebelah kiri, karena gangguan pada meridian GB (kandung empedu)
bersifat hiperfungsi disebabkan oleh penyebab penyakit luar (PPL).

VII. PERENCANAAN TINDAKAN

Alat/bahan yang : diisi dengan apa yang akan digunakan,
digunakan contoh: menggunakan minyak urut dan alat pijat kayu
Titik akupresur yang dipilih : diisi dengan titik akupresur yang dipilih,
dan teknik rangsangan contoh: ST 36 dikuatkan, CV 12 dilemahkan, PC 6 dilemahkan dll
Saran : diisi dengan saran untuk pasien, seperti:
banyak istirahat, perbanyak minum, jangan tidur terlalu malam dll
Jadwal terapi : diiisi dengan jadwal yang ditentukan berdasarkan keluhan,
seperti: 2x seminggu, seminggu sekali dll