MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG TERAMPIL

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : TERAMPIL
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

BUKTI TARGET PENILAIAN

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN DOKUMEN KOMP M V

melakukan pengkajian keperawatan dasar FC. Format

1 3 20
pada individu; Pengkajian

Melakukan intervensi keperawatan dalam

FC Format
2 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : CPPT 3 10
oksigenasi sederhana

Melakukan intervensi keperawatan dalam Lembaran

3 pemenuhan kebutuhan dasar manusia Pemberian 3 10
:cairan elektrolit Cairan

Melakukan intervensi keperawatan dalam

FC Format
4 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : CPPT 3 10
mobilisasi dan rasa nyaman

Melakukan intervensi keperawatan dalam

FC Format
5 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : CPPT 3 20
kebersihan diri

Melakukan intervensi keperawatan yang Lembar

6 3 10
berkaitan dengan komunikasi Edukasi

Dokumentasi
Pelaksanaan
Melakukan dokumentasi terhadap proses Tindakan
7 Keperawatan 3 10
asuhan keperawatan (mencakup
dokumen di
atas)

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman FC. Catatan

atau pelindung fisik pada pasien untuk Keperawatan
8 3 10
mencegah risiko cedera pada individu dalam dan lembar
rangka upaya preventif evaluasi
 BUKTI TARGET PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN DOKUMEN KOMP
M V
Melakukan intervensiNILAI SKOR YA
keperawatan dalam X 100 % = ...............
AKHIR : FC. Catatan
9 pemenuhan kebutuhan dasar manusia
TOTAL SKOR : Keperawatan 3 10
nutrisi enteral

Melakukan intervensi keperawatan dalam

FC. Catatan
10 pemenuhan kebutuhan dasar manusia : Keperawatan 3 10
nutrisi parenteral

.........................., ....................................
CATATAN ;

Penilai,

KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI .........................................
NIP.
L

PENILAIAN
A T
 PENILAIAN
A T

.....................................................

Penilai,

.....................................................
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG MAHIR

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : MAHIR
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

BUKTI TARGE PENILAIAN

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN DOKUMEN
T KOMP M V
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
1 Logbook 3 10
rangka melakukan upaya preventif;

FC. Catatan
2 Memberikan oksigenasi kompleks; Keperawatan
3 10

FC. Catatan
3 Memberikan nutrisi enteral; Keperawatan
3 10

FC. Catatan
4 Memberikan nutrisi parenteral; Keperawatan
3 10

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian FC. Catatan

5 5 20
asuhan keperawatan; Keperawatan

FC. Catatan
6 Melakukan perawatan luka; Keperawatan
3 10

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi FC. Catatan

7 3 5
gawat darurat/bencana/kritikal; Keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

FC. Catatan
8 dengan intervensi pembedahan dengan risiko Keperawatan
3 10
rendah (bedah minor) pada tahap pre-operasi;

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

FC. Catatan
9 dengan intervensi pembedahan dengan risiko Keperawatan
3 10
rendah (bedah minor) pada tahap post-operasi;

10 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan Mencakup

3 10
keperawatan; format diatas
 BUKTI TARGE PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN DOKUMEN
T KOMP
M V
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
FC. Format
11 pada individu dalam rangka melakukan upaya Pengkajian
3 5
promotif;

Fc. Catatan
12 Melakukan manajemen nyeri pada setiap kondisi; Keperawatan
2 5

KETERANGAN : .................., ..................

M : MEMADAI
V : VALID SKOR YA Penilai,
NILAI AKHIR : X 100 % = ...............
A : ASLI TOTAL SKOR
T : TERKINI

........................................................
NIP.
PENILAIAN
A T
 PENILAIAN
A T

.................., ...........................

Penilai,

................................................................
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI PERTAMA

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI PERTAMA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

BUKTI TARGE PENILAIAN

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN DOKUMEN
T KOMP M V A
1 melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada FC. Format 3 10
individu; CPPT

2 memberikan konsultasi data pengkajian

Logbook 2 5
keperawatan dasar/lanjut;

FC. Format
CPPT
3 merumuskan diagnosa keperawatan pada individu; (catatan
3 10
Keperawatan)

merumuskan tujuan keperawatan pada individu

FC. Catatan
4 dalam rangka menyusun rencana tindakan Keperawatan
3 10
keperawatan;

merumuskan tujuan keperawatan pada keluarga

FC. Catatan
5 dalam rangka menyusun rencana tindakan Keperawatan
3 10
keperawatan;

menetapkan tindakan keperawatan pada individu

FC. Catatan
6 dalam rangka menyusun rencana tindakan Keperawatan
3 10
keperawatan;

melakukan pendidikan kesehatan pada individu Lembar

7 3 10
pasien; Edukasi

8 melakukan preseptorship dan mentorship; Logbook 2 5

melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan

9 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook 3 10
primer;

10 melakukan komunikasi terapeutik dalam Logbook 3 20

pemberian asuhan keperawatan;

mengambil sampel darah melalui arteri, pulmonari

FC. Catatan
11 arteri, cvp dalam rangka tindakan keperawatan Keperawatan
2 5
spesifik terkait kasus dan kondisi pasien;
 FC. Catatan
12 memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi; Keperawatan
2 5

BUKTI TARGE PENILAIAN

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN DOKUMEN
T KOMP
M V A
FC. Catatan
13 Melakukan perawatan luka Keperawatan
2 5

melakukan koordinasi teknis pelayanan

14 keperawatan dalam rangka melaksanakan fungsi
LAPORAN 3 10
pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan;

KETERANGAN : ..................., .........................

M : MEMADAI SKOR YA
NILAI AKHIR : X 100 % = ...............
V : VALID TOTAL SKOR Penilai,
A : ASLI
T : TERKINI

...............................................................
NIP.
PENILAIAN
T
 PENILAIAN
T

............., ...........................

Penilai,

....................................................
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI MUDA

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI MUDA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

BUKTI TARGET PENILAIAN

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN
DOKUMEN KOMP M V
Memberikan konsultasi data pengkajian
1 Logbook 3 10
keperawatan dasar/lanjut;

Melakukan pendidikan kesehatan pada individu

2 Logbook 3 10
pasien;

3 Melakukan preseptorship dan mentorship; Logbook 2 5

Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien FC. Catatan

4 2 5
dengan masalah komunikasi keperawatan

Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan

5 pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Logbook 3 10
primer;

Melakukan koordinasi teknis pelayanan

keperawatan dalam rangka melaksanakan fungsi
6 pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan Logbook 2 5
keperawatan;

Melaksanakan evidence based practice dalam Laporan Hasil

Analisa Data
7 rangka melakukan kegiatan peningkatan mutu dan dan Tindak
1 1
pengembangan pelayanan keperawatan; Lanjut/ PDSA

Mengorganisasikan kegiatan pelayanan

8 Logbook 2 5
keperawatan;

Melakukan sistem/metode pemberian asuhan

9 Logbook 2 5
keperawatan;

FC. Formulir
Penilaian
10 Melakukan penilaian kinerja perawat; Kinerja yg
3 10
sudah diisi
 BUKTI TARGET PENILAIAN
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN
DOKUMEN KOMP
M V
Melakukan program mutu klinik pelayanan FC. Laporan
Mutu
11 keperawatan dalam rangka melakukan
Pelayanan 1 5
pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan Keperawatan
keperawatan; di Ruangan

FC. Laporan
Movev,
12 Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan
Supervisi 2 5
keperawatan; Pelayanan
Keperawatan

KETERANGAN : .................., ..................

M : MEMADAI
V : VALID Penilai,
A : ASLI
T : TERKINI

SKOR YA
NILAI AKHIR : X 100 % = ...............
TOTAL SKOR

.....................................................
NIP.
PENILAIAN
A T
 PENILAIAN
A T

.................., ...........................

Penilai,

................................................................
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI MADYA

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : AHLI MADYA
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

BUKTI TARGET PENILAIAN

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN DOKUMEN KOMP M V
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
1 Lembar Edukasi 3 10
pasien;

Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien FC. Pengkajian

2 Keperawatan 2 5
dengan masalah komunikasi dan Diagnosa

Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

3 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan Logbook 2 5
dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan;

Melaksanakan evidence based practice dalam rangka

Laporan Hasil
4 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan Penelitian
2 5
pengembangan pelayanan keperawatan;

melakukan program mutu klinik pelayanan FC. Program

keperawatan dalam rangka melakukan Mutu Pelayanan
5 Keperawatan di 2 5
pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan Ruangan dan
keperawatan; Unit Kerja

Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan Laporan Case

6 finding/deteksi 2 5
kasus baru; dini

Melakukan follow up keperawatan pada keluarga

7 Laporan 3 10
dengan risiko tinggi;

Catatan
Merawat pasien dengan pemberian obat khusus yang Keperawatan
8 2 5
berisiko tinggi; dan lembaran
Catatan Cairan
 Merawat pasien dengan kompleksitas dan risiko
9 tinggi dan menggunakan alat kesehatan berteknologi Catatan 2 5
Keperawatan
tinggi;

BUKTI TARGET PENILAIAN

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN DOKUMEN KOMP
M V
Kajian dan
10 Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi rekomendasi
1 1
perawat; Pengembangan
Mutu Profesi

Kajian dan
rekomendasi
11 Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi Pengembangan
1 1
perawat; Sistem
Penghargaan
dan hukum

Program Kerja
terkait promosi di
12 Merancang kegiatan promosi perawat; ruangan atau di
1 1
unit

Melakukan program manajemen risiko dalam rangka

13 melakukan pengawasan/ pengendalian terhadap Laporan FMEA 1 1
pelayanan keperawatan;

Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan

14 efisien dalam rangka melakukan
Laporan tahunan 1 1
pengawasan/pengendalian terhadap pelayanan
keperawatan;
KETERANGAN : ..................., ............................
M : MEMADAI
V : VALID Penilai,
A : ASLI
T : TERKINI SKOR YA
NILAI AKHIR : X 100 % = .....................
TOTAL SKOR

..............................................................
NIP.
PENILAIAN
A T
PENILAIAN
A T
..........., ...................................

Penilai,

.......................................................