Ba
Ba
Ba
P A R I G I
BERITA ACARA PEMERIKSAAN / PENILAIAN PEKERJAAN
Nomor: 17/ BA.PPP- RIBBON&CK/DUKCAPIL-IX/2018
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas Bulan September tahun Dua Ribu Delapan Belas Kami yang
bertanda tangan di bawah ini Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan ( PPHP ), yang ditunjuk berdasarkan
Surat keputusan Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Parigi Moutong No.
900/01/DUKCAPIL, tanggal 02 Januari 2018, dalam rangka Serah Terima Pekerjaan telah
mengadakan pemeriksaan/penilaian pada
P A R I G I
Nomor : 17/LHPP.RIBBON&CK/DUKCAPIL-VIII/2018 Parigi, 12 September 2018
Lampiran : -
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan/Penilaian Pekerjaan
Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK)
Kegiatan Pengadaan Ribbon dan Cleaning KIT
Printer KTP-el
Di –
Tempat
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan dan penilaian Pekerjaan yang tertuang dalam Berita Acara
Pemeriksaan/Penilaian Pekerjaan No 17/BA.PPP.RIBBON&CK/DUKCAPIL-IX/2018 Tanggal 12
September 2018, beserta Lampirannya, maka dengan ini kami dari Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (
PPHP ) berkesimpulan Menerima, atas :
Dengan demikian kepada Penyedia Jasa dapat dilakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan ( Provisional Hand
Over ). jika terdapat kekurangan – kekurangan dan/atau cacat atas hasil pekerjaan, Penyedia jasa wajib
memperbaiki/menyelesaikannya.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
DIPERIKSA OLEH :
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN ( PPHP )
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN PARIGI MOUTONG
Tembusan Yth:
1. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Parigi Moutong
2. Direktur PT. ROBICOM CIPTA SOLUSINDO
3. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jln. Kampali No. 04 Tlp. (0450) 21916 Fax (0450) 21916 email : [email protected]
P A R I G I
BERITA ACARA PENYELESAIAN ATAS PEKERJAAN
Nomor: 17/ BA.PAP- RIBBON&CK/DUKCAPIL-IX/2018
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas Bulan September tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Adapun pekerjaan Pengadaan Ribbon dan Cleaning KIT Printer KTP-el yang dimaksudkan telah
selesai 100% (seratus Persen) untuk selanjutnya dilaksananakan serah terima hasil pekerjaan oleh
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Barang/Jasa Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Parigi Moutong.
Demikian Berita Acara Penyelesaian Atas Pelaksanaan Pekerjaan ini kami buat dalam rangkap 5
(lima) untuk dipergunakan perlunya.
P A R I G I
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAN
Nomor: 17/ BA.STHP- RIBBON&CK/DUKCAPIL- IX/2018
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas Bulan September tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat
di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Parigi Moutong, berdasarkan keputusan Kepala
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Parigi Moutong No. 900/01/Dukcapil, tanggal
02 Januari 2018, yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Barang/Jasa
:
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan penilaian pekerjaan, dengan ini Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan (PPHP) menyatakan menerima atas pekerjaan Pengadaan Ribbon dan Cleaning KIT
Printer KTP-el sesuai ketentuan yang tercantum dalam Surat Perjanjian, dalam kondisi baik, cukup
dan lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui:
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
I KETUT PUTRA,SKM
NIP. 19720222 199203 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jln. Kampali No. 04 Tlp. (0450) 21916 Fax (0450) 21916 email : [email protected]
P A R I G I
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor: 17/BA.PBJ- RIBBON&CK/DUKCAPIL-IX/2018013
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas Bulan September tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini Bendahara Barang Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kab. Parigi Moutong, telah menerima hasil pekerjaan yang diserahkan oleh PT. ROBICOM CIPTA
SOLUSINDO (selaku penyedia barang/jasa) paket Pekerjaan berupa Pengadaan Ribbon dan
Cleaning KIT Printer KTP-el sesuai dengan Surat Perintah Kerja ( SPK ) Nomor : 17/SPK –
RIBBON&CK/DUKCAPIL-VIII/2018 tanggal 16 Agustus 2018 dan Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan Nomor : 17/BA.STHP- RIBBON&CK/DUKCAPIL-IX/2018 tanggal 12 September 2018
sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
P A R I G I
BERITA ACARA PERSETUJUAN UNTUK PEMBAYARAN
Nomor: 17/BA.PUP- RIBBON&CK/DUKCAPIL-IX/2018
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas Bulan September tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
2. Sesuai ketentuan yang tercantum dalam isi Surat Perintah Kerja serta Berita Acara Penyelesaian Atas
Pelaksanaan Pekerjaan dan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan, maka PIHAK KEDUA berhak
menerima dari PIHAK PERTAMA pembayaran sebesar Rp.195.270.000,- (Seratus Sembilan Puluh Lima
Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah); dan disetorkan langsung ke rekening PIHAK KEDUA BANK
BRI KCP Alam Sutra PT. ROBICOM CIPTA SOLUSINDO Nomor Rekening: 213501000206302 sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana
perlunya.
Mengetahui:
PEJABAT PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN PARIGI MOUTONG
Ir. LEWIS
NIP. 19681124 199503 1 002