NAMA PERUSAHAAN PT.

WAHYU TIRTA JAYA

NAMA PIMPINAN M. RIFAI

JABATAN Direktur

ALAMAT PERUSAHAAN Jl. Siradj Salman Ruko Grand Mahakam No.B/2 Samarinda

No. Akte Notaris 1712 -

Nama Notaris NIA NUSWANTARI, S.H., M.Kn. -

Tgl Akta Notaris 16 Januari 2014 -

BANK Bank Kaltimtara KCU Samarinda

NO. REK 0011572286

ATAS NAMA A.N PT. WAHYU TIRTA JAYA

PPTK AGUS WIDODO,ST

NIP NIP . 19760823 200903 1 005

Pejabat Pembuat Komitmen TAJUDIN HUSEN, ST, MM

NIP NIP. 19720129 199803 1 007

SUMBER DANA Pendapatan Asli Daerah (P A D)

Lokasi Kota Samarinda

NPWP 02.547.343.0-722.000

KONTRAK 03/SPP/SANPRAS-IPAMOBILE/DCKT-SMD/X/2015

TGL 07 Oktober 2015

Addendum Kontrak 01

TANGGAL 1

KEGIATAN Pengadaan IPA Mobile Kelurahan Pampang

PEKERJAAN Pengadaan IPA Mobile Kelurahan Pampang

Pembayaran Sisa 20% (PHO + FHO terlampir) Kegiatan
URAIAN KWITANSI
Pengadaan IPA Mobile Kelurahan Pampang Pekerjaan
Pengadaan IPA Mobile Keurahan Pampang (Pembayaran
Kewajiban Kepada Pihak Ke Tiga Tahun 2015)

SUB Belanja Modal Gedung dan Bangunan Pengadaan Bangunan Gedung Kantor

KODE REK. DPA 1.03.1.03.01.01.27.800 3 Januari 2019

1.03.01.01.27.800 5.2.3.49.11
1.03.01.01.27.800.5.2 / 3 Januari 2019
1.03.01.01.27.800.5.2.3.49.11 (Rp. 923.975.000,00)
NILAI ANGGARAN 923,975,000.00
NILAI KONTRAK AWAL 4,504,500,000

Rp.4.504.500.000

TERBILANG Err:511

NILAI ADDEDNUM -

Rp. 0,00

TERBILANG Err:511

NILAI TAGIHAN 900,900,000 900,900,000.00

Rp.900.900.000,00

TERBILANG Err:511

WAKTU PELAKSANAAN 150 Hari Kalender Mulai Tanggal 07 Oktober Tahun 2015 Sampai Dengan 05 M
BERAKHIR KONTRAK 05 Maret 2016

NO. FAKTUR PAJAK -

BAPHP 31.350.2/S/BAPHP/KPU/PUPR-CK/XII/2018

Tanggal 07 Desember 2018

BERITA ACARA PEMBAYARAN 27.800/BAP/IPA Mobile -KP/PUPR-CK/VII/2019

Tanggal BAP 09 Juli 2019

 AGUS WIDODO,ST

NIP . 19760823 200903 1 005

Bangunan Gedung Kantor

1.03.01.01.27.800.5.2.3.49.11
/ 3 Januari 2019
ahun 2015 Sampai Dengan 05 Maret Tahun 2016 10/7/2015

150

3/5/2016
 CHECK LIST BELANJA LANGSUNG

NAMA SKPD : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KOTA SAMARINDA

URAIAN PEMBAYARAN : Pembayaran Sisa 20% (PHO + FHO terlampir) Kegiatan Pengadaan IPA Mobile Kelurahan Pampang
Pekerjaan Pengadaan IPA Mobile Keurahan Pampang (Pembayaran Kewajiban Kepada Pihak Ke Tiga Tahun
2015)

NAMA PENERIMA DI SPM : PT. WAHYU TIRTA JAYA

NILAI SPM : Rp 900,900,000.00

CEK LIST BPKAD RESUME SPB/SPK/KONTRAK

CEK LIST PPK KWITANSI

COPY SPD SPM

LEMBAR KONTROL SPP

SPTJB E-BILLING

BERITA ACARA PEMBAYARAN

PENERIMA BERKAS :

TANGGAL :

NAMA : Rina Ekawati, SE. M.Si

NIP : 19771228.200701.2.012

PARAF : ……………………………………

MENGETAHUI KASUB. BID. BELANJA LANGSUNG :

TANGGAL :

NAMA : Hj. Wuryanti, SE, Msi

NIP : 19711127.200112.2.002

PARAF : ………………………..

CATATAN
 CHECK LIST (LS)
NAMA SKPD : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KOTA SAMARINDA

URAIAN PEMBAYARAN : Pembayaran Sisa 20% (PHO + FHO terlampir) Kegiatan Pengadaan IPA Mobile Kelurahan
Pampang Pekerjaan Pengadaan IPA Mobile Keurahan Pampang (Pembayaran Kewajiban Kepada
Pihak Ke Tiga Tahun 2015)
NAMA PENERIMA DI SPM : PT. WAHYU TIRTA JAYA

NILAI SPM : Rp 900,900,000.00

FOTO COPY SPD BERITA ACARA PEMBAYARAN

LEMBAR KONTROL DOKUMENTASI

SPM SIMDA BARANG

SPTJB FOTOCOPY NO. REKENING BANK

RESUME KONTRAK FOTOCOPY NPWP

SPP

KWITANSI DINAS

KWITANSI PERUSAHAAN

SSP/FAKTUR PAJAK

KONTRAK/SURAT PERJANJIAN/SPB/SPK

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGAWASAN

SEMUA DOKUMEN YANG DISYARATKAN SEBAGAI LAMPIRAN SPP-LS TELAH DIPERIKSA DAN DIVERIFIKASI OLEH PPK OPD
SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Samarinda, Juli 2019

Pejabat Penatausahaan Keuangan

Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda

H. Nanang Syahrani, SE
NIP. 19680831 199003 1 007
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl.DI.Panjaita Kel.Gn.Lingai
Samarinda

RESUME KONTRAK (RINGKASAN KONTRAK)

1. Perangkat Daerah : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

2. Nomor dan Tanggal DPA/DPPA : 1.03.1.03.01.01.27.800 Tgl. 3 Januari 2019

3. Kode Kegiatan / MAK : 1.03.01.01.27.800 MAK : 5.2.3.49.11

4. Nilai Anggaran : 923975000

5. Nomor dan Tgl. Kontrak / SPK : 03/SPP/SANPRAS-IPAMOBILE/DCKT-SMD/X/2015 Tgl. 07 Oktober 2015

6. Nama Pimpinan/Perusahaan : M. RIFAI / PT. WAHYU TIRTA JAYA

7. NPWP : 02.547.343.0-722.000

8. Bank / Nomor Rekening : Bank Kaltimtara KCU Samarinda No. Rek : 0011572286

9. Alamat Perusahaan : Jl. Siradj Salman Ruko Grand Mahakam No.B/2 Samarinda

10. Nilai Kontrak Awal : Rp.4.504.500.000 Err:511

11 Nilai Tagihan : Rp.900.900.000,00 Err:511

12. Uraian dan Volume Pekerjaan : Pembayaran Sisa 20% (PHO + FHO terlampir) Kegiatan Pengadaan IPA Mobile Kelurahan Pampang
Pekerjaan Pengadaan IPA Mobile Keurahan Pampang (Pembayaran Kewajiban Kepada Pihak Ke Tiga
Tahun 2015)

13. Lokasi : Kota Samarinda

14. Sumber Dana : Pendapatan Asli Daerah (P A D)

15. Tahun Anggaran : 2019

16 Cara Pembayaran : Sekaligus

17. Jangka Waktu Pelaksanaan : 150 Hari Kalender Mulai Tanggal 07 Oktober Tahun 2015 Sampai Dengan 05 Maret Tahun 2016

18 Volume Bangunan : Panjang - Lebar -

Luas - Tinggi -
19. Tanggal Akhir Penyelesaian : 05 Maret 2016

20. Ketentuan Sanksi : Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan akhir, Kontrak Pengadaan Jasa
Konsultansi dan pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam Syarat
-syarat Umum Kontrak.

Samarinda, Juli 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

M. CECEP HERLY, ST, MT

NIP. 19730927 200712 1 001
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. DI.Panjaitan Kel.Gn.Lingai
Samarinda

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

Nomor : /SPM-LS/1.03.01.01/2019

1 Nama Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda
2 Kode Satuan Kerja : 1.03.01.01
3 Bidang : Cipta Karya
4 Nomor dan Tanggal DPA/DPPA : 1.03.01.01.27.800.5.2.3.49.11/ 3 Januari 2019
5 Klasifkasi Belanja : Belanja Modal Gedung dan Bangunan Pengadaan Bangunan Gedung Kantor
6 Kegiatan : Pengadaan IPA Mobile Kelurahan Pampang

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran di Organisasi Perangkat Daerah (OPD) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kota Samarinda, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar oleh Bendahara
Pengeluaran kepada yang berhak menerima dan bersama ini menyatakan bahwa seluruh bukti-bukti transaksi telah dilakukan verifikasi
oleh PPK - Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku dengan
perincian sebagai berikut :

BUKTI
No MAK PENERIMA URAIAN JUMLAH
TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6 7
1 1.03.01.01.27.800.5.2.3.49.11 M. RIFAI / PT. WAHYU Pembayaran Sisa 20% (PHO /Juli/2019 Rp 900,900,000
TIRTA JAYA + FHO terlampir) Kegiatan /SPM-
Pengadaan IPA Mobile LS/1.03.01.
Kelurahan Pampang 01/2018
Pekerjaan Pengadaan IPA
Mobile Keurahan Pampang
(Pembayaran Kewajiban
Kepada Pihak Ke Tiga Tahun
2015)

JUMLAH Rp 900,900,000

Terbilang : Err:511

Bukti - bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Organisasi Perangkat Daerah (OPD) Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda Bidang Cipta Karya di Samarinda untuk kelengkapan administrasi dan keperluan Pemeriksa
Aparat Pengawas Fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Samarinda, Juli 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

M. CECEP HERLY, ST, MT

NIP. 19730927 200712 1 001
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. DI. Panjaitan Kel. Gn. Lingai
Samarinda

Kegiatan : Pengadaan IPA Mobile Kelurahan Pampang

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Pekerjaan : Pengadaan IPA Mobile Kelurahan Pampang Nomor : 27.800/BAP/IPA Mobile -KP/PUPR-CK/VII/2019

Tanggal : 09 Juli 2019

Lokasi : Kota Samarinda

Pada hari ini, Senin tanggal Sembilan bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : TAJUDIN HUSEN, ST, MM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat Kantor : Jalan Di.Panjaitan kel.Gn Lingai

Bertindak Untuk dan Atas Nama Pemerintah Kota Samarinda dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

II. Nama : M. RIFAI

Jabatan : Direktur
Alamat Kantor : Jl. Siradj Salman Ruko Grand Mahakam No.B/2 Samarinda

B. Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) tersebut diatas dan Syarat-syarat Khusus Kontrak, maka PIHAK KEDUA berhak
menerima Pembayaran Sebesar Rp.900.900.000,00 dari PIHAK KESATU dengan rincian sebagai berikut ;
Perhitungan Pembayaran ;
1. Nilai Kontrak : Rp 4,504,500,000
2. Nilai Addendum :
2. Nilai Pekerjaan s/d BAP lalu (80%) : Rp 3,603,600,000
3. Nilai Pekerjaan s/d BAP Ini (20%) : Rp 900,900,000
4. Potongan - potongan
i. Uang Jaminan (Retensi) : Rp -
ii. Pengembalian Uang Muka : Rp -
iii. Jumlah Potongan-potongan : Rp -

5. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini : Rp 900,900,000

6. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini (Netto) : Rp 819,000,000
PPN 10% : Rp 81,900,000
Jumlah Pembayaran BAP ini (termasuk PPN) : Rp 900,900,000

7. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak ;

a. Nilai Kontrak : Rp 4,504,500,000
b. Pembayaran s/d BAP yang lalu : Rp 3,603,600,000
c. Pembayaran BAP ini : Rp 900,900,000
d. Pembayaran s/d BAP ini : Rp 4,504,500,000
e. Sisa Kontrak s/d BAP ini : Rp -

8. Terbilang : Err:511

C. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dibayarkan melalui
NOMOR REKENING : 0011572286
ATAS NAMA : A.N. PT. WAHYU TIRTA JAYA
BANK : Bank Kaltimtara KCU Samarinda
NPWP : 02.547.343.0-722.000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. WAHYU TIRTA JAYA Pejabat Pembuat Komitmen

M. RIFAI TAJUDIN HUSEN, ST, MM

Direktur NIP. 19720129 199803 1 007

Mengetahui,

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

M. CECEP HERLY, ST, MT

NIP. 19730927 200712 1 001
Dinas : Pekerjaan Umum dan Penataan PEMERINTAH KOTA SAMARINDA SP2D Tgl. :
Ruang Kota Samarinda DINAS PEKERJAAN UMUM DAN Nomor :
Mata Anggaran : Belanja Modal Gedung dan PENATAAN RUANG Bukti Kas No. :
Bangunan Pengadaan Bangunan Tgl. :
Gedung Kantor

Kode Rekening : 1.03.01.01.27.800.5.2.3.49.11

KWITANSI Dibayar :

Tahun : 2019

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Kota Samarinda

Terbilang :
Err:511

Untuk : Pembayaran Sisa 20% (PHO + FHO terlampir) Kegiatan Pengadaan IPA Mobile Kelurahan Pampang Pekerjaan
Pengadaan IPA Mobile Keurahan Pampang (Pembayaran Kewajiban Kepada Pihak Ke Tiga Tahun 2015)

Samarinda, Juli 2019

PT. WAHYU TIRTA JAYA

Jumlah : Rp. 900,900,000.00 M. RIFAI

Direktur

Samarinda,

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran,

M. CECEP HERLY, ST, MT TAJUDIN HUSEN, ST, MM ANTON NURIANTO, SE

NIP. 19730927 200712 1 001 NIP. 19720129 199803 1 007 NIP. 19770417 199703 1 006
 KWITANSI

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Kota Samarinda

=
Terbilang : Err:511

Untuk : Pembayaran Sisa 20% (PHO + FHO terlampir) Kegiatan Pengadaan IPA Mobile Kelurahan Pampang Pekerjaan
Pengadaan IPA Mobile Keurahan Pampang (Pembayaran Kewajiban Kepada Pihak Ke Tiga Tahun 2015)

Samarinda, Juli 2019

PT. WAHYU TIRTA JAYA

Jumlah : Rp. 900,900,000.00 M. RIFAI

Direktur
 FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : -

Pengusaha Kena Pajak

Nama : PT. WAHYU TIRTA JAYA

Alamat : Jl. Siradj Salman Ruko Grand Mahakam No.B/2 Samarinda

NPWP : 02.547.343.0-722.000

Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Kota Samarinda

Alamat : Jl. DI. Panjaitan Kel.Gn.Lingai - Samarinda

NPWP : 00.360.899.9-722.000

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/

No Urut Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Termijn
(Rp.)

1 Pembayaran Sisa 20% (PHO + FHO terlampir) Kegiatan Pengadaan IPA Mobile Rp 900,900,000
Kelurahan Pampang Pekerjaan Pengadaan IPA Mobile Keurahan Pampang
(Pembayaran Kewajiban Kepada Pihak Ke Tiga Tahun 2015)

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termijn *) 900,900,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka Yang Telah Diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 819,000,000
PPN = 10 % x Dasar Pengenaan Pajak 81,900,000

Pajak Penjualan Atas Barang Pengenaan Pajak

Samarinda, Juli 2019
Tarif DPP PPn BM PT. WAHYU TIRTA JAYA

……………………. Rp. …………………. Rp. ………………….

……………………. Rp. …………………. Rp. ………………….
……………………. Rp. …………………. Rp. …………………. M. RIFAI
……………………. Rp. …………………. Rp. …………………. Direktur

Jumlah Rp. ………………….

 SURAT SETORAN PAJAK
KEMENTRIAN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK LEMBAR 1
KANTOR PELAYANAN SAMARINDA (SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWP : 0 2 . 5 4 7 . 3 4 3 . 0 . 7 2 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : PT. WAHYU TIRTA JAYA

ALAMAT WP : Jl. Siradj Salman Ruko Grand Mahakam No.B/2 Samarinda

Uraian Pembayaran
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Pembayaran Sisa 20% (PHO + FHO terlampir) Kegiatan Pengadaan IPA
4 1 1 2 1 1 9 0 0 Mobile Kelurahan Pampang Pekerjaan Pengadaan IPA Mobile Keurahan
Pampang (Pembayaran Kewajiban Kepada Pihak Ke Tiga Tahun 2015)
PPN DN

Masa Pajak
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Tahun Pajak
2 0 1 9
Beri Tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan
Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT.

Jumlah Pembayaran : Rp 81,900,000

Terbilang : Err:511

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………………………………….. Samarinda,
Cap dan tanda tangan A.n PT. WAHYU TIRTA JAYA

Nama Jelas : ……………………………………………. M. RIFAI

NIP. 19730927 200712 1 001
" Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR 1
KANTOR PELAYANAN PAJAK

SAMAR I N DA
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWP : 0 0 . 3 6 0 . 8 9 9 . 9 . 7 2 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda
ALAMAT WP : Jl. Kesuma Bangsa No.82 - Samarinda

Uraian Pembayaran
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Pembayaran Sisa 20% (PHO + FHO terlampir) Kegiatan Pengadaan IPA
4 1 1 1 2 8 4 0 9 Mobile Kelurahan Pampang Pekerjaan Pengadaan IPA Mobile Keurahan
Pampang (Pembayaran Kewajiban Kepada Pihak Ke Tiga Tahun 2015)
PPh Final Pasal 4 ayat (2)

Masa Pajak
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Tahun Pajak
2 0 1 9
Beri Tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT.

Jumlah Pembayaran : Rp 16,380,000

Terbilang : Err:511

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………………………………….. Samarinda,
Cap dan tanda tangan Bendahara Pengeluaran,

Nama Jelas : ……………………………………………. ANTON NURIANTO, SE

NIP. 19770417 199703 1 006
" Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01