KUESIONER

PEMANTAUAN STATUS GIZI

I. IDENTITAS LOKASI
1 Provinsi : .............................................. 1

2 Kabupaten/Kota : .............................................. 2

3 Kecamatan : .............................................. 3

4 Desa/Kelurahan : .............................................. 4

5 Tipe Desa/Kelurahan : 1 = Perkotaan 2 = Pedesaan 5

6 Nomor Klaster : .............................................. 6

7 Nomor Urut Rumah Tangga : .............................................. 7

II. KETERANGAN PETUGAS

1 Tanggal Pengukuran/Wawancara (HH/BB/TTTT) : ........ / ........ / ............... - - 1

2 Nama Petugas : .............................................. 2

3 Tanda Tangan Petugas 3

4 Tanggal Editing oleh Supervisor (HH/BB/TTTT) : ........ / ........ / ............... - - 4

5 Nama Petugas : .............................................. 5

6 Tanda Tangan Supervisor 6

III. IDENTITAS RUMAH TANGGA DAN RESPONDEN

1 Nama Kepala Rumah Tangga : .............................................. 1

2 Nama Lengkap Responden : .............................................. 2

3 Alamat Responden (RT/RW, Nomor HP) : ..............................................

3
..............................................
4 Nama Lengkap Balita Termuda : .............................................. 4

5 Hubungan responden dengan balita : .............................................. 5

1 = Ibu Kandung 2 = Ayah Kandung 3 = Kakek/Nenek/Tante/Paman 4 = Kakak Kandung

5 = Ibu Tiri 6 = Ayah Tiri 7 = Pengasuh/Baby Sitter 8 = Lainnya (Tuliskan) ..............................
6 Jumlah anggota rumah tangga ...... Orang (yang tinggal serumah minimal 6 bulan terakhir) 6
7 Tingkat Pendidikan
1 = Tidak Sekolah 2 = Tidak Tamat SD 3 = Tamat SD 4 = Tamat SMP
5 = Tamat SMA 6 = Tamat D1 - D3 7 = Tamat D4/S1 - S3
a. Pendidikan Kepala Keluarga (Ayah Kandung/Ayah Tiri) 7a

b. Pendidikan Ibu Kandung/Ibu Tiri 7b

c. Pendidikan Responden (Isi sama bila responden adalah poin a atau poin b di atas) 7c

8 Jenis Pekerjaan
1 = PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 2 = Pegawai Swasta 3 = Wiraswasta 4 = Petani
5 = Nelayan 6 = Buruh 7 = Lainnya (Tuliskan) .........................................

a. Pekerjaan Ayah Kandung/Ayah Tiri 8a

b. Pekerjaan Ibu Kandung/Ibu Tiri 8b

c. Pekerjaan Responden 8c
 IV. MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN PEMBINAAN GIZI
IV.A. BALITA TERMUDA
(Pertanyaan Blok IV.A Nomor 1 s/d 11 berikut terkait dengan informasi pada balita
termuda)
1 Nama Balita : .............................................. 1

2 Nomor Urut Anggota Rumah Tangga : .............................................. 2

3 Tanggal Lahir Balita : ........ / ........ / ............... - - 3

4 Umur Balita (bulan) : .......... bulan 4

5 Tempat balita dilahirkan 5

1 = RS 2 = Rumah/Klinik Bersalin 3 = Puskesmas 4 = Polindes
5 = Bidan Praktek 6 = Rumah 7 = Lainnya (Tuliskan) .............................................
6 Penolong Persalinan 6
1 = Dokter 2 = Bidan 3 = Dukun 4 = Lainnya (Tuliskan) ..........................................
7 Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 7
Apakah pada saat setelah lahir, bayi diletakkan di dada ibu selama minimal 1 jam ? (cek catatan di buku KIA)
1 = Ya 2 = Tidak
8 Pemberian ASI
a. Usia Balita : 8a
1 = 0-5 bulan 29 hari (Tanyak poin b-d) 2 = 6-59 bulan 29 hari (Langsung ke poin e-f)
b. Sehari kemarin diberi makan atau minum apa saja ? 8b
1 = Tidak diberi makanan/minuman lain (Hanya ASI saja) (Lanjut ke nomor 9) 2 = Diberi makan/minum lain selain ASI
c. Jenis makanan/minuman lain yang diberikan selain ASI ? 8c
1 = Madu 2 = Susu formula 3 = Air tajin 4 = Pisang 5 = Nasi lumat 6 = Lainnya (Sebutkan) ...................................
d. Pada umur berapa bulan, bayi pertama kali diberi makan atau minum lain selain ASI ? 8d
1 = 0 bulan (< 30 hari) 2 = 1 bulan 3 = 2 bulan 4 = 3 bulan 5 = 4 bulan 6 = 5 bulan
e. Apakah masih diberi ASI ? 8e
1 = Ya (lanjut ke nomor 9) 2 = Tidak
f. Sampai umur berapa diberi ASI/disapih ? : ............. Bulan 8f
9 Penimbangan Balita
a. Apakah Balita memiliki buku KIA/KMS 9a
1 = Ya 2 = Tidak
b. Apakah Balita pernah ditimbang ? 9b
1 = Ya 2 = Tidak (Lanjut ke nomor 10)
c. Ditimbang dimana ? 9c
1 = Posyandu 2 = PAUD 3 = Puskesmas 4 = Dokter/Bidan Praktek 5 = RS 6 = Rumah 7 = Lainnya (Tuliskan) ....................................
d. Berapa kali ditimbang dalam 6 bulan terakhir ? (cek pada buku KIA/KMS Balita) 9d
1 = 1 kali 2 = 2 kali 3 = 3 kali 4 = 4 kali 5 = 5 kali 6 = 6 kali
10 Balita Gizi Buruk yang Ditangani
a. Apakah balita tampak sangat kurus (kurang gizi) ? (hasil pengamatan pewawancara) 10a
1 = Ya 2 = Tidak (Langsung ke nomor 11)
b. Jika "Ya", tuliskan nomor urut ART sesuai pada Blok V.C ........... 10b

c. Apakah balita tersebut dalam kurun waktu 3 bulan terakhir menderita sakit ? 10c
1 = Ya 2 = Tidak (Langsung ke poin e)
d. Jika ya, penyakit yang pernah/sering diderita ? 10d
1 = Mencret (Diare) 2 = Batuk 3 = Pilek 4 = Demam 5 = Lainnya (Tuliskan) ..............................
e. Apakah pernah dirujuk ? 10e
1 = Ya 2 = Tidak (Langsung ke poin g)
f. Jika pernah dirujuk, kemana ? 10f
1 = RS 2 = Puskesmas Perawatan (TFC) 3 = Puskesmas 4 = Pos Pemulihan Gizi/CFC 5 = Lainnya (Sebutkan) ......................................
g. Apakah pernah dirawat ? 10g
1 = Ya 2 = Tidak (Langsung ke poin k)
h. Jika pernah dirawat, dimana ? 10h
1 = RS 2 = Puskesmas Perawatan (TFC) 3 = Puskesmas 4 = Pos Pemulihan Gizi/CFC 5 = Lainnya (Sebutkan) ......................................
i. Jenis perawatan ? 10i
1 = Rawat Inap 2 = Rawat Jalan
j. Berapa lama balita dirawat ? .......... 10j
k. Apakah balita mendapat makanan tambahan ? 10k
 1 = Ya 2 = Tidak (Lanjut ke nomor 11)
l. Jika jawaban poin k = Ya, apa bentuk makanan tambahan ? 10l
1 = Makakan pabrikan (misal : Biskuit) 2 = Makanan lokal (membeli atau membuat sendiri) (Misal : bubur kacang hijau, bubur nasi)
3 = Lainnya (Tuliskan) .....................................
m. Sudah berapa kali makan makanan tambahan yang didapat ? 10m
1 = 0-30 hari makan 2 = 31-60 hari makan 3 = 61-90 hari makan 4 = Lebih dari 90 hari makan
11 Pemberian Vitamin A
a. Apakah dalam keluarga ada bayi 6-11 bulan ? 11a
1 = Ya 2 = Tidak (Langsung ke poin c)
b. Apakah bayi sudah diberi vitamin A berwarna biru dalam 6 bulan terakhir ? 11b
1 = Ya 2 = Tidak
c. Apakah dalam keluarga ada balita 12-59 bulan ? 11c
1 = Ya 2 = Tidak (Langsung ke Blok IV.B)
d. Apakah balita sudah diberi vitamin A berwarna merah dalam 1 tahun terakhir ? 11d
1 = Ya 1 kali (1 kapsul) 2 = Ya 2 kali (2 kapsul) 3 = Tidak (Belum diberi vitamin A warna merah)

IV.B. REMAJA PUTRI

12 Distribusi dan Konsumsi Tablet Tambah Darah (TTD)
a. Apakah ada remaja putri usia 12-18 tahun dalam keluarga ini ? 12a
1 = Ada 2 = Tidak ada (Lanjut ke Blok IV.C)
b. Apakah saat ini sedang menstruasi ? 12b
1 = Ya 2 = Tidak
c. Dalam sebulan terakhir, apakah menerima TTD ? 12c
1 = Ada 2 = Tidak (Lanjut ke poin g)
d. Berapa butir TTD yang diterima ? 12d
............. Butir
e. Berapa butir TTD yang diminum ? 12e
............. Butir
f. Jika jawaban poin e (kurang) dari jawaban poin d, alasan kenapa tidak diminum ? 12f
1 = Bau tidak enak 2 = Menyebabkan kotoran hitam 3 = Rasa tidak enak/mual 4 = Belum habis 5 = Lainnya (Tuliskan) ..........................
g. Dalam sebulan terakhir, apakah ada TTD yang dibeli sendiri ? 12g
1 = Ya 2 = Tidak (Lanjut ke Blok IV.C)
h. Tempat membeli TTD ? 12h
1 = Apotek 2 = Toko obat 3 = Warung 4 = Dokter/Bidan Praktik 5 = Lainnya (Tuliskan) ........................................
i. Berapa butir TTD yang dibeli ? 12i
............. Butir
j. Berapa butir TTD yang sudah diminum ? 12j
............. Butir
k. Jika jawaban poin j (kurang) dari jawaban poin i, alasan kenapa tidak diminum ? 12k
1 = Bau tidak enak 2 = Menyebabkan kotoran hitam 3 = Rasa tidak enak/mual 4 = Belum habis 5 = Lainnya (Tuliskan) ..........................
IV.C. IBU HAMIL
13 Distribusi dan Konsumsi Tablet Tambah Darah (TTD)
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga ini ? 13a
1 = Ada 2 = Tidak ada (Lanjut ke Blok IV.D)
b. Usia kehamilan 13b
1 = 1-3 bulan (Trimester 1) 2 = 4-6 bulan (Trimester 2) 3 = 7-9 bulan (Trimester 3) 4 = Tidak tahu
c. Jika tidak tahu, kapan menstruasi terakhir ? ................ Bulan yang lalu 13c

d. Apakah menerima TTD ? 13d

1 = Ada 2 = Tidak (Lanjut ke poin h)
e. Berapa butir TTD yang diterima sampai saat ini ? 13e
............. Butir
f. Berapa butir TTD yang diminum sampai saat ini ? 13f
............. Butir
g. Jika jawaban poin f (kurang) dari jawaban poin e, alasan kenapa tidak diminum ? 13g
1 = Bau tidak enak 2 = Menyebabkan kotoran hitam 3 = Rasa tidak enak/mual 4 = Belum habis 5 = Lainnya (Tuliskan) ..........................
 h. Apakah ibu membeli sendiri TTD ? 13h
1 = Ada 2 = Tidak (Lanjut ke poin m)
i. Tempat membeli TTD ? 13i
1 = Apotek 2 = Toko obat 3 = Warung 4 = Dokter/Bidan Praktik 5 = Lainnya (Tuliskan) ........................................
j. Sudah berapa butir TTD yang dibeli ? 13j
............. Butir
k. Sudah berapa butir TTD yang dibeli dan diminum ? 13k
............. Butir
l. Jika jawaban poin k (kurang) dari jawaban poin j, alasan kenapa tidak diminum ? 13l
1 = Bau tidak enak 2 = Menyebabkan kotoran hitam 3 = Rasa tidak enak/mual 4 = Belum habis 5 = Lainnya (Tuliskan) ..........................
m. Apakah ibu hamil mendapat PMT ? 13m
1 = Ada 2 = Tidak (Lanjut ke poin p)
n. Jika "Ya", apa bentuk makanan tambahannya ? 13n
1 = Makakan pabrikan (misal : Biskuit) 2 = Makanan lokal (membeli atau membuat sendiri) (Misal : bubur kacang hijau, bubur nasi)
3 = Lainnya (Tuliskan) .....................................
o. Sudah berapa hari mendapat makanan tambahan ? 13o
1 = 0-30 hari makan 2 = 31-60 hari makan 3 = 61-90 hari makan 4 = Lebih dari 90 hari makan
p. Hasil pemeriksaan kadar Hb (lihat catatan pada buku KIA atau kohort ibu) ............. gr/dl 13p
IV.D. IBU NIFAS
14 Pemberian Kapsul Vitamin A dan TTD Ibu Nifas
a. Apakah dalam keluarga ini ada ibu yang baru saja melahirkan (nifas) ? 14a
1 = Ya 2 = Tidak (Lanjut ke Blok IV.E)
b. Jika "Ya", apakah sudah menerima/meminum kapsul vitamin A berwarna merah ? 14b
1 = Ya 1 kali (1 kapsul) 2 = Ya 2 kali (2 kapsul) 3 = Tidak (Belum diberi vitamin A warna merah)
c. Apakah menerima TTD ? 14c
1 = Ya 2 = Tidak (Lanjut ke poin h)
d. Berapa butir TTD yang diterima sampai saat ini ? 14d
............. Butir
e. Berapa butir TTD yang diminum sampai saat ini ? 14e
............. Butir
f. Jika jawaban poin e (kurang) dari jawaban poin d, alasan kenapa tidak diminum ? 14f
1 = Bau tidak enak 2 = Menyebabkan kotoran hitam 3 = Rasa tidak enak/mual 4 = Belum habis 5 = Lainnya (Tuliskan) ..........................
IV.E. RUMAH TANGGA
15 Konsumsi Garam Beriodium
a. Jenis garam yang digunakan dalam rumah tangga saat ini ? 15a
1 = Garam bata 2 = Garam curah 3 = Garam halus 4 = Garam gurih 5 = Garam krosok 6 = Lainnya (Tuliskan) ....................................
b. Alasan menggunakan jenis garam tersebut ? 15b
1 = Karena mengandung Iodium 2 = Karena ada di pasar 3 = Rasanya tidak pahit 4 = Murah 5 = Lainnya (Tuliskan) ...............................
c. Minta garam yang digunakan lalu ambil contoh dari bagian tengahnya, kemudian teteskan cairan uji iodium (Iodium Test), 15c
selanjutnya catat perubahan warna yang terjadi.
1 = Berwarna biru atau ungu pekat/pucat (seperti pada contoh di label kemasan iodium test) 2 = Tidak berwarna
 V. PENGUKURAN ANTROPOMETRI ANGGOTA RUMAH TANGGA
V.A. DEWASA (USIA 19-60 TAHUN)

No Umur BB
Tanggal Lahir PB/TB LILA PLA
Urut Nama JK HK (HH/BB/TTTT) (000,0 Keterangan
(000,0 cm) (00,0 cm) (00,0 cm)
ART Thn kg)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

V.A. DEWASA (USIA 19-60 TAHUN)

No Umur BB
Tanggal Lahir PB/TB LILA PLA
Urut Nama JK HK (HH/BB/TTTT) (000,0 Keterangan
(000,0 cm) (00,0 cm) (00,0 cm)
ART Thn Bln kg)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

V.A. DEWASA (USIA 19-60 TAHUN)

No Panjang Berat Umur BB Cara Ukur

Tanggal Lahir PB/TB
Urut Nama Lahir (00,0 Lahir JK HK (HH/BB/TTTT) (000,0 (1=Telentang, Keterangan
(000,0 cm)
ART cm) (000,0 g) Thn Bln kg) 2=Berdiri)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kolom 5 : JK (Jenis Kelamin) : 1 = Laki-laki 2 = Perempuan Kolom 15 : 1 = Ibu hamil 2 = Ibu Nifas 3 = Ibu Menyusui 4 = Balita
Kolom 6 : HK (Hubungan Keluarga) : 1 = Kepala Keluarga 2 = Isteri 3 = Anak Kandung 4 = Lainnya 5 = anak sekolah dan remaja 6 = Dewasa
Kolom 10 : BB = Berat Badan dalam kg
Kolom 11 : PB/TB = Panjang Badan/Tinggi Badan dalam cm
Kolom 12 : Cara Ukur : 1 = Balita diukur telentang 2 = Berdiri
Kolom 13 : LILA (Lingkar Lengan Atas), diukur pada bagian tengah lengan atas (khusus untuk perempuan)
Kolom 14 : PLA (Panjang Lengan Atas), diukur dari bahu sampai siku lengan atas (khusus untuk perempuan)

VI. PETUGAS DATA ENTRY

Tanggal Data Entry (HH/BB/TTTT) : ........ / ........ / ............... , ,
Nama Petugas Entry : ..............................................

Tanda Tangan Petugas Entry :

 KUESIONER
PEMANTAUAN STATUS GIZI
I. IDENTITAS LOKASI
1 Provinsi : Gorontalo 7 5 1

2 Kabupaten/Kota : Kota Gorontalo 7 1 2

3 Kecamatan : .............................................. 3

4 Desa/Kelurahan : .............................................. 4

5 Tipe Desa/Kelurahan : 1 = Perkotaan 2 = Pedesaan 5

6 Nomor Klaster : .............................................. 6

7 Nomor Urut Rumah Tangga : .............................................. 7

II. KETERANGAN PETUGAS

1 Tanggal Pengukuran/Wawancara (HH/BB/TTTT) : ........ / ........ / ............... - - 1

2 Nama Petugas : .............................................. 2

3 Tanda Tangan Petugas 3

4 Tanggal Editing oleh Supervisor (HH/BB/TTTT) : ........ / ........ / ............... - - 4

5 Nama Petugas : .............................................. 5

6 Tanda Tangan Supervisor 6

III. IDENTITAS RUMAH TANGGA DAN RESPONDEN

1 Nama Kepala Rumah Tangga : .............................................. 1

2 Nama Lengkap Responden : .............................................. 2

3 Alamat Responden (RT/RW, Nomor HP) : ..............................................

3
..............................................
4 Nama Lengkap Balita Termuda : .............................................. 4

5 Hubungan responden dengan balita : .............................................. 5

1 = Ibu Kandung 2 = Ayah Kandung 3 = Kakek/Nenek/Tante/Paman 4 = Kakak Kandung

5 = Ibu Tiri 6 = Ayah Tiri 7 = Pengasuh/Baby Sitter 8 = Lainnya (Tuliskan) ..............................
6 Jumlah anggota rumah tangga ...... Orang (yang tinggal serumah minimal 6 bulan terakhir) 6
7 Tingkat Pendidikan
1 = Tidak Sekolah 2 = Tidak Tamat SD 3 = Tamat SD 4 = Tamat SMP
5 = Tamat SMA 6 = Tamat D1 - D3 7 = Tamat D4/S1 - S3
a. Pendidikan Kepala Keluarga (Ayah Kandung/Ayah Tiri) 7a

b. Pendidikan Ibu Kandung/Ibu Tiri 7b

c. Pendidikan Responden (Isi sama bila responden adalah poin a atau poin b di atas) 7c

8 Jenis Pekerjaan
1 = PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 2 = Pegawai Swasta 3 = Wiraswasta 4 = Petani
5 = Nelayan 6 = Buruh 7 = Lainnya (Tuliskan) .........................................

a. Pekerjaan Ayah Kandung/Ayah Tiri 8a

b. Pekerjaan Ibu Kandung/Ibu Tiri 8b

c. Pekerjaan Responden 8c

IV. MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN PEMBINAAN GIZI

IV.A. BALITA TERMUDA
(Pertanyaan Blok IV.A Nomor 1 s/d 11 berikut terkait dengan informasi pada balita
termuda)
1 Nama Balita : .............................................. 1

2 Nomor Urut Anggota Rumah Tangga : .............................................. 2

3 Tanggal Lahir Balita : ........ / ........ / ............... - - 3

4 Umur Balita (bulan) : .......... bulan 4

5 Tempat balita dilahirkan 5

1 = RS 2 = Rumah/Klinik Bersalin 3 = Puskesmas 4 = Polindes
 5 = Bidan Praktek 6 = Rumah 7 = Lainnya (Tuliskan) .............................................

6 Penolong Persalinan 6
1 = Dokter 2 = Bidan 3 = Dukun 4 = Lainnya (Tuliskan) ..........................................
7 Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 7
Apakah pada saat setelah lahir, bayi diletakkan di dada ibu selama minimal 1 jam ? (cek catatan di buku KIA)
1 = Ya 2 = Tidak
8 Pemberian ASI
a. Usia Balita : 8a
1 = 0-5 bulan 29 hari (Tanyak poin b-d) 2 = 6-59 bulan 29 hari (Langsung ke poin e-f)
b. Sehari kemarin diberi makan atau minum apa saja ? 8b
1 = Tidak diberi makanan/minuman lain (Hanya ASI saja) (Lanjut ke nomor 9) 2 = Diberi makan/minum lain selain ASI
c. Jenis makanan/minuman lain yang diberikan selain ASI ? 8c
1 = Madu 2 = Susu formula 3 = Air tajin 4 = Pisang 5 = Nasi lumat 6 = Lainnya (Sebutkan) ...................................
d. Pada umur berapa bulan, bayi pertama kali diberi makan atau minum lain selain ASI ? 8d
1 = 0 bulan (< 30 hari) 2 = 1 bulan 3 = 2 bulan 4 = 3 bulan 5 = 4 bulan 6 = 5 bulan
e. Apakah masih diberi ASI ? 8e
1 = Ya (lanjut ke nomor 9) 2 = Tidak
f. Sampai umur berapa diberi ASI/disapih ? : ............. Bulan 8f
9 Penimbangan Balita
a. Apakah Balita memiliki buku KIA/KMS 9a
1 = Ya 2 = Tidak
b. Apakah Balita pernah ditimbang ? 9b
1 = Ya 2 = Tidak (Lanjut ke nomor 10)
c. Ditimbang dimana ? 9c
1 = Posyandu 2 = PAUD 3 = Puskesmas 4 = Dokter/Bidan Praktek 5 = RS 6 = Rumah 7 = Lainnya (Tuliskan) ....................................
d. Berapa kali ditimbang dalam 6 bulan terakhir ? (cek pada buku KIA/KMS Balita) 9d
1 = 1 kali 2 = 2 kali 3 = 3 kali 4 = 4 kali 5 = 5 kali 6 = 6 kali
10 Balita Gizi Buruk yang Ditangani
a. Apakah balita tampak sangat kurus (kurang gizi) ? (hasil pengamatan pewawancara) 10a
1 = Ya 2 = Tidak (Langsung ke nomor 11)
b. Jika "Ya", tuliskan nomor urut ART sesuai pada Blok V.C ........... 10b

c. Apakah balita tersebut dalam kurun waktu 3 bulan terakhir menderita sakit ? 10c
1 = Ya 2 = Tidak (Langsung ke poin e)
d. Jika ya, penyakit yang pernah/sering diderita ? 10d
1 = Mencret (Diare) 2 = Batuk 3 = Pilek 4 = Demam 5 = Lainnya (Tuliskan) ..............................
e. Apakah pernah dirujuk ? 10e
1 = Ya 2 = Tidak (Langsung ke poin g)
f. Jika pernah dirujuk, kemana ? 10f
1 = RS 2 = Puskesmas Perawatan (TFC) 3 = Puskesmas 4 = Pos Pemulihan Gizi/CFC 5 = Lainnya (Sebutkan) ......................................
g. Apakah pernah dirawat ? 10g
1 = Ya 2 = Tidak (Langsung ke poin k)
h. Jika pernah dirawat, dimana ? 10h
1 = RS 2 = Puskesmas Perawatan (TFC) 3 = Puskesmas 4 = Pos Pemulihan Gizi/CFC 5 = Lainnya (Sebutkan) ......................................
i. Jenis perawatan ? 10i
1 = Rawat Inap 2 = Rawat Jalan
j. Berapa lama balita dirawat ? .......... 10j
k. Apakah balita mendapat makanan tambahan ? 10k
1 = Ya 2 = Tidak (Lanjut ke nomor 11)
l. Jika jawaban poin k = Ya, apa bentuk makanan tambahan ? 10l
1 = Makakan pabrikan (misal : Biskuit) 2 = Makanan lokal (membeli atau membuat sendiri) (Misal : bubur kacang hijau, bubur nasi)
3 = Lainnya (Tuliskan) .....................................
m. Sudah berapa kali makan makanan tambahan yang didapat ? 10m
1 = 0-30 hari makan 2 = 31-60 hari makan 3 = 61-90 hari makan 4 = Lebih dari 90 hari makan
11 Pemberian Vitamin A
a. Apakah dalam keluarga ada bayi 6-11 bulan ? 11a
1 = Ya 2 = Tidak (Langsung ke poin c)
b. Apakah bayi sudah diberi vitamin A berwarna biru dalam 6 bulan terakhir ? 11b
1 = Ya 2 = Tidak
c. Apakah dalam keluarga ada balita 12-59 bulan ? 11c
1 = Ya 2 = Tidak (Langsung ke Blok IV.B)
d. Apakah balita sudah diberi vitamin A berwarna merah dalam 1 tahun terakhir ? 11d
1 = Ya 1 kali (1 kapsul) 2 = Ya 2 kali (2 kapsul) 3 = Tidak (Belum diberi vitamin A warna merah)

IV.B. REMAJA PUTRI

12 Distribusi dan Konsumsi Tablet Tambah Darah (TTD)
a. Apakah ada remaja putri usia 12-18 tahun dalam keluarga ini ? 12a
1 = Ada 2 = Tidak ada (Lanjut ke Blok IV.C)
b. Apakah saat ini sedang menstruasi ? 12b
1 = Ya 2 = Tidak
c. Dalam sebulan terakhir, apakah menerima TTD ? 12c
 1 = Ada 2 = Tidak (Lanjut ke poin g)

d. Berapa butir TTD yang diterima ? 12d

............. Butir
e. Berapa butir TTD yang diminum ? 12e
............. Butir
f. Jika jawaban poin e (kurang) dari jawaban poin d, alasan kenapa tidak diminum ? 12f
1 = Bau tidak enak 2 = Menyebabkan kotoran hitam 3 = Rasa tidak enak/mual 4 = Belum habis 5 = Lainnya (Tuliskan) ..........................
g. Dalam sebulan terakhir, apakah ada TTD yang dibeli sendiri ? 12g
1 = Ya 2 = Tidak (Lanjut ke Blok IV.C)
h. Tempat membeli TTD ? 12h
1 = Apotek 2 = Toko obat 3 = Warung 4 = Dokter/Bidan Praktik 5 = Lainnya (Tuliskan) ........................................
i. Berapa butir TTD yang dibeli ? 12i
............. Butir
j. Berapa butir TTD yang sudah diminum ? 12j
............. Butir
k. Jika jawaban poin j (kurang) dari jawaban poin i, alasan kenapa tidak diminum ? 12k
1 = Bau tidak enak 2 = Menyebabkan kotoran hitam 3 = Rasa tidak enak/mual 4 = Belum habis 5 = Lainnya (Tuliskan) ..........................
IV.C. IBU HAMIL
13 Distribusi dan Konsumsi Tablet Tambah Darah (TTD)
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga ini ? 13a
1 = Ada 2 = Tidak ada (Lanjut ke Blok IV.D)
b. Usia kehamilan 13b
1 = 1-3 bulan (Trimester 1) 2 = 4-6 bulan (Trimester 2) 3 = 7-9 bulan (Trimester 3) 4 = Tidak tahu
c. Jika tidak tahu, kapan menstruasi terakhir ? ................ Bulan yang lalu 13c

d. Apakah menerima TTD ? 13d

1 = Ada 2 = Tidak (Lanjut ke poin h)
e. Berapa butir TTD yang diterima sampai saat ini ? 13e
............. Butir
f. Berapa butir TTD yang diminum sampai saat ini ? 13f
............. Butir
g. Jika jawaban poin f (kurang) dari jawaban poin e, alasan kenapa tidak diminum ? 13g
1 = Bau tidak enak 2 = Menyebabkan kotoran hitam 3 = Rasa tidak enak/mual 4 = Belum habis 5 = Lainnya (Tuliskan) ..........................

h. Apakah ibu membeli sendiri TTD ? 13h

1 = Ada 2 = Tidak (Lanjut ke poin m)
i. Tempat membeli TTD ? 13i
1 = Apotek 2 = Toko obat 3 = Warung 4 = Dokter/Bidan Praktik 5 = Lainnya (Tuliskan) ........................................
j. Sudah berapa butir TTD yang dibeli ? 13j
............. Butir
k. Sudah berapa butir TTD yang dibeli dan diminum ? 13k
............. Butir
l. Jika jawaban poin k (kurang) dari jawaban poin j, alasan kenapa tidak diminum ? 13l
1 = Bau tidak enak 2 = Menyebabkan kotoran hitam 3 = Rasa tidak enak/mual 4 = Belum habis 5 = Lainnya (Tuliskan) ..........................
m. Apakah ibu hamil mendapat PMT ? 13m
1 = Ada 2 = Tidak (Lanjut ke poin p)
n. Jika "Ya", apa bentuk makanan tambahannya ? 13n
1 = Makakan pabrikan (misal : Biskuit) 2 = Makanan lokal (membeli atau membuat sendiri) (Misal : bubur kacang hijau, bubur nasi)
3 = Lainnya (Tuliskan) .....................................
o. Sudah berapa hari mendapat makanan tambahan ? 13o
1 = 0-30 hari makan 2 = 31-60 hari makan 3 = 61-90 hari makan 4 = Lebih dari 90 hari makan
p. Hasil pemeriksaan kadar Hb (lihat catatan pada buku KIA atau kohort ibu) ............. gr/dl 13p
IV.D. IBU NIFAS
14 Pemberian Kapsul Vitamin A dan TTD Ibu Nifas
a. Apakah dalam keluarga ini ada ibu yang baru saja melahirkan (nifas) ? 14a
1 = Ya 2 = Tidak (Lanjut ke Blok IV.E)
b. Jika "Ya", apakah sudah menerima/meminum kapsul vitamin A berwarna merah ? 14b
1 = Ya 1 kali (1 kapsul) 2 = Ya 2 kali (2 kapsul) 3 = Tidak (Belum diberi vitamin A warna merah)
c. Apakah menerima TTD ? 14c
1 = Ya 2 = Tidak (Lanjut ke poin h)
d. Berapa butir TTD yang diterima sampai saat ini ? 14d
............. Butir
e. Berapa butir TTD yang diminum sampai saat ini ? 14e
............. Butir
f. Jika jawaban poin e (kurang) dari jawaban poin d, alasan kenapa tidak diminum ? 14f
 1 = Bau tidak enak 2 = Menyebabkan kotoran hitam 3 = Rasa tidak enak/mual 4 = Belum habis 5 = Lainnya (Tuliskan) ..........................
IV.E. RUMAH TANGGA
15 Konsumsi Garam Beriodium
a. Jenis garam yang digunakan dalam rumah tangga saat ini ? 15a
1 = Garam bata 2 = Garam curah 3 = Garam halus 4 = Garam gurih 5 = Garam krosok 6 = Lainnya (Tuliskan) ....................................
b. Alasan menggunakan jenis garam tersebut ? 15b
1 = Karena mengandung Iodium 2 = Karena ada di pasar 3 = Rasanya tidak pahit 4 = Murah 5 = Lainnya (Tuliskan) ...............................
c. Minta garam yang digunakan lalu ambil contoh dari bagian tengahnya, kemudian teteskan cairan uji iodium (Iodium Test), 15c
selanjutnya catat perubahan warna yang terjadi.
1 = Berwarna biru atau ungu pekat/pucat (seperti pada contoh di label kemasan iodium test) 2 = Tidak berwarna

V. PENGUKURAN ANTROPOMETRI ANGGOTA RUMAH TANGGA

V.A. DEWASA (USIA 19-60 TAHUN)

No Umur BB
Tanggal Lahir PB/TB LILA PLA
Urut Nama JK HK (HH/BB/TTTT) (000,0 Keterangan
(000,0 cm) (00,0 cm) (00,0 cm)
ART Thn kg)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

V.B. ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA (5-18 TAHUN)

No Umur BB
Tanggal Lahir PB/TB LILA PLA
Urut Nama JK HK (HH/BB/TTTT) (000,0 Keterangan
(000,0 cm) (00,0 cm) (00,0 cm)
ART Thn Bln kg)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

V.C. BALITA (0-59 BULAN)

No Panjang Berat Umur BB Cara Ukur

Tanggal Lahir PB/TB
Urut Nama Lahir (00,0 Lahir JK HK (HH/BB/TTTT) (000,0 (1=Telentang, Keterangan
(000,0 cm)
ART cm) (000,0 g) Thn Bln kg) 2=Berdiri)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kolom 5 : JK (Jenis Kelamin) : 1 = Laki-laki 2 = Perempuan Kolom 15 : 1 = Ibu hamil 2 = Ibu Nifas 3 = Ibu Menyusui 4 = Balita
Kolom 6 : HK (Hubungan Keluarga) : 1 = Kepala Keluarga 2 = Isteri 3 = Anak Kandung 4 = Lainnya 5 = anak sekolah dan remaja 6 = Dewasa
Kolom 10 : BB = Berat Badan dalam kg
Kolom 11 : PB/TB = Panjang Badan/Tinggi Badan dalam cm
Kolom 12 : Cara Ukur : 1 = Balita diukur telentang 2 = Berdiri
Kolom 13 : LILA (Lingkar Lengan Atas), diukur pada bagian tengah lengan atas (khusus untuk perempuan)
Kolom 14 : PLA (Panjang Lengan Atas), diukur dari bahu sampai siku lengan atas (khusus untuk perempuan)

VI. PETUGAS DATA ENTRY

Tanggal Data Entry (HH/BB/TTTT) : ........ / ........ / ............... , ,
Nama Petugas Entry : ..............................................

Tanda Tangan Petugas Entry :

 Kuesioner Rumah Tangga

REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
PEMANTAUAN STATUS GIZI TAHUN 2016
RAHASIA PERTANYAAN RUMAH TANGGA PSG 2016. RT

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi Gorontalo 7 5

2 Kabupaten/Kota *) Kota Gorontalo 7 1

3 Kecamatan Dungingi 0 1 1

4 Desa/Kelurahan *)

5 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan 1

6 Nomor Kluster

7 No. Urut Sampel Rumah Tangga

II. KETERANGAN RUMAH TANGGA

1 Nama Kepala Rumah Tangga

2 Alamat Rumah (Tulis dengan huruf kapital) Jln/Kel. ....................................................................................... RT ..... RW .....

3 Banyaknya Anggota Rumah Tangga

4 Banyaknya Balita (0-59 Bulan)

5 Banyaknya Anggota Rumah Tangga yang Diwawancarai

III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1 Nama Pengumpul Data 4 Nama Supervisor

2 Tanggal Pengumpulan Data Tanggap Pengecekan

(tgl-bln-thn) - - 5 (tgl-bln-thn) - -

3 Tanda Tangan Pengumpul Data 6 Tanda Tangan Supervisor

IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

No. Nama Anggota Rumah Tangga Hubungan Jenis Status Tanggal Lahir Umur Khusus ART > Khusus ART > Khusus ART > 10 Thn Khusus ART ART
Urut (ART) dengan Kelamin Kawin Jika umur <1 bln isikan 5 Tahun 10 Tahun Jika Status Perempuan Diwawancarai ?
ART Kepala 1. Laki dalam kotak "Hari" Status Status Pekerjaan = 2 10-54 Tahun 1. Ya
Rumah 2. Perem- Jika umur < 5 thn Pendidikan Pekerjaan Sebutkan Jenis Pekerjaan Apakah 2 Ya, didampingi
Tangga puan (Kode) isikan dlm kotak "Bulan" Tertinggi yang (Kode) Utama Sedang Hamil ? 3. Ya,
(Kode) Jika umur Ditamatkan (Kode) 1. Ya diwakili 4.
≥ 5 thn isikan dlm kotak (Kode) 2. Tidak
"Tahun" dan umur ≥ 97 Tidak
thn isikan "97"

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Tgl a. Hr
Bln b. Bln
Thn c. Thn
2 Tgl a. Hr
Bln b. Bln
Thn c. Thn
3 Tgl a. Hr
Bln b. Bln
Thn c. Thn
4 Tgl a. Hr
Bln b. Bln
Thn c. Thn
 GUNAKAN HALAMAN BERIKUT APABILA JUMLAH ART > 4 ORANG
Kode Kolom 3 : Hubungan dgn Kepala Rumah Tangga Kode Kolom 5 : Status Kawin Kode Kolom 8 : Pendidikan Tertinggi Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 : Jenis Pekerjaan Utama

01 = Kepala RT 05 = Menantu 09 = Pembantu RT 1 = Belum Menikah 4 = Cerai Hidup 1 = Tidak/Belum Pernah 4 = Taman SLTP/MTs 1 = Tidak Bekerja 1 = PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 5 = Nelayan

02 = Isteri/Suami 06 = Cucu 10 = Lainnya 2 = Menikah 5 = Cerai Mati Sekolah 5 = Tamat SLTA/MA 2 = Bekerja 2 = Pegawai Swasta 6 = Buruh

03 = Anak Kandung 07 = Orang Tua/Mertua 3 = Hidup Bersama 2 = Tidak Tamat SD/MI 6 = Tamat D1/D2/D3 3 = Sekolah 3 = Wiraswasta 7 = Lainnya

04 = Anak Angkat/Tiri 08 = Famili Lain 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat D4/PT 4 = Petani

IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

No. Nama Anggota Rumah Tangga Hubungan Jenis Status Tanggal Lahir Umur Khusus ART > Khusus ART > Khusus ART > 10 Thn Khusus ART ART
Urut (ART) dengan Kelamin Kawin Jika umur <1 bln isikan 5 Tahun 10 Tahun Jika Status Perempuan Diwawancarai ?
ART Kepala 1. Laki dalam kotak "Hari" Status Status Pekerjaan = 2 10-54 Tahun 1. Ya
Rumah 2. Perem- Jika umur < 5 thn Pendidikan Pekerjaan Sebutkan Jenis Pekerjaan Apakah 2 Ya, didampingi
Tangga puan (Kode) isikan dlm kotak "Bulan" Tertinggi yang (Kode) Utama Sedang Hamil ? 3. Ya,
(Kode) Jika umur Ditamatkan (Kode) 1. Ya diwakili 4.
≥ 5 thn isikan dlm kotak (Kode) 2. Tidak
"Tahun" dan umur ≥ 97 Tidak
thn isikan "97"

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
5 Tgl a. Hr
Bln b. Bln
Thn c. Thn
6 Tgl a. Hr
Bln b. Bln
Thn c. Thn
7 Tgl a. Hr
Bln b. Bln
Thn c. Thn
8 Tgl a. Hr
Bln b. Bln
Thn c. Thn
GUNAKAN HALAMAN BERIKUT APABILA JUMLAH ART > 8 ORANG
Kode Kolom 3 : Hubungan dgn Kepala Rumah Tangga Kode Kolom 5 : Status Kawin Kode Kolom 8 : Pendidikan Tertinggi Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 : Jenis Pekerjaan Utama

01 = Kepala RT 05 = Menantu 09 = Pembantu RT 1 = Belum Menikah 4 = Cerai Hidup 1 = Tidak/Belum Pernah 4 = Taman SLTP/MTs 1 = Tidak Bekerja 1 = PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 5 = Nelayan

02 = Isteri/Suami 06 = Cucu 10 = Lainnya 2 = Menikah 5 = Cerai Mati Sekolah 5 = Tamat SLTA/MA 2 = Bekerja 2 = Pegawai Swasta 6 = Buruh

03 = Anak Kandung 07 = Orang Tua/Mertua 3 = Hidup Bersama 2 = Tidak Tamat SD/MI 6 = Tamat D1/D2/D3 3 = Sekolah 3 = Wiraswasta 7 = Lainnya

04 = Anak Angkat/Tiri 08 = Famili Lain 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat D4/PT 4 = Petani

IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

No. Nama Anggota Rumah Tangga Hubungan Jenis Status Tanggal Lahir Umur Khusus ART > Khusus ART > Khusus ART > 10 Thn Khusus ART ART
Urut (ART) dengan Kelamin Kawin Jika umur <1 bln isikan 5 Tahun 10 Tahun Jika Status Perempuan Diwawancarai ?
ART Kepala 1. Laki dalam kotak "Hari" Status Status Pekerjaan = 2 10-54 Tahun 1. Ya
Rumah 2. Perem- Jika umur < 5 thn Pendidikan Pekerjaan Sebutkan Jenis Pekerjaan Apakah 2 Ya, didampingi
Tangga puan (Kode) isikan dlm kotak "Bulan" Tertinggi yang (Kode) Utama Sedang Hamil ? 3. Ya,
(Kode) Jika umur Ditamatkan (Kode) 1. Ya diwakili 4.
≥ 5 thn isikan dlm kotak (Kode) 2. Tidak
"Tahun" dan umur ≥ 97 Tidak
thn isikan "97"

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
9 Tgl a. Hr
Bln b. Bln
Thn c. Thn
10 Tgl a. Hr
Bln b. Bln
Thn c. Thn
11 Tgl a. Hr
Bln b. Bln
Thn c. Thn
12 Tgl a. Hr
Bln b. Bln
Thn c. Thn
GUNAKAN HALAMAN TAMBAHAN APABILA JUMLAH ART > 12 ORANG
 V. KONSUMSI GARAM BERYODIUM
01 Apa jenis garam yang biasa digunakan dalam rumah tangga saat ini ?
1. Garam bata 2. Garam curah/krosok 3. Garam halus 4. Garam gurih 5. Lainnya, sebutkan .......................................
Apa alasan menggunakan garam jenis tersebut ?
02 1. Mengandung yodium 2. Tidak ada pilihan 3. Rasa tidak pahit 4. Murah 5. Lainnya, sebutkan ......................................

03 Perubahan warna pada hasil pemeriksaan garam :

1. Berwarna biru atau ungu pekat 2. Tidak berubah warna
CATATAN

Kuesioner Individu

REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
PEMANTAUAN STATUS GIZI TAHUN 2016
RAHASIA PERTANYAAN INDIVIDU PSG 2016. IND
BLOK I PENGENALAN TEMPAT
Provinsi Kab/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Nomor Kluster No. Urut ART
7 5 7 1 0 1 1
BLOK VI KETERANGAN WAWANCARA INDIVIDU
1 Tanggal kunjungan pertama :
- - 3 Nama Pengumpul Data
Tgl-Bln-Thn

2 Tanggal kunjungan akhir : - - 4 Tanda Tangan Pengumpul Data

Tgl-Bln-Thn

A. IDENTIFIKASI RESPONDEN
A01 Tuliskan nama dan nomor urut responden Nomor urut ART
A02 Bila responden sakit dan dalam proses wawancara didampingi
tuliskan nama dan nomor urut ART yang mendampingi Nomor urut ART

Bila yang mendampingi bukan ART dalam Ruta, No urut ART diisi "00"

B. KESEHATAN BALITA
B. 1. ASI dan MP-ASI (Khusus ART Umur 0-23 Bulan)
B01 a. Apakah ketika baru lahir [NAMA] dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
1. Ya 2. Tidak B02

b. Berapa lama ibu dan bayi melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 1. < 1 jam 2. > 1 jam
B02 Apakah [NAMA] pernah disusui atau diberi ASI (Air Susu Ibu) oleh ibu kandungnya ?
1. Ya B05 2. Belum pernah/tidak pernah 3. Tidak tahu B04
B03 Jika belum pernah/tidak pernah, alasan ? (TULIS KODE : 1 = Ya atau 2 = Tidak)
a. ASI belum keluar d. Ibu sakit g. Disuruh orang tua/mertua/saudara

b. Anak sakit e. Rawat pisah h. Lainnya, sebutkan ..........................

c. Anak tidak bisa menyusu f. Disuruh petugas kesehatan

B04 Apa jenis minuman/makanan yang pernah diberikan kepada [NAMA] sebelum mulai disusui atau sebelum ASI keluar/lancar ? (TULIS
KODE : 1 = Ya atau 2 = Tidak)
a. Susu formula e. Air tajin i. Air putih

b. Susu non formula f. Air kelapa/air santan j. Bubur tepung/bubur saring

c. Madu/madu + air g. Kopi k. Buah dihaluskan (pisang, dll)

 c. Madu/madu + air g. Kopi k. Buah dihaluskan (pisang, dll)
l. Makanan padat yang dihaluskan
d. Air gula h. Teh manis (nasi, papeda, biskuit, dll)
B05 Kapan ibu mulai melakukan proses menyusui untuk yang pertama kali, setelah [NAMA) dilahirkan ?
1. < 1 jam B06 2. 1 jam - < 24 jam B05b (isi dalam jam) b. .... Jam c. .... hr
3. 24 jam atau lebih B05c (isi dalam hari)

B06 Apakah sebelum disusui pertama kali [NAMA] pernah diberi minuman (cairan) atau makanan selain ASI ? 1. Ya 2 Tidak B08

B07 Apa jenis minuman/makanan yang pernah diberikan kepada [NAMA] ? (TULIS KODE : 1 = Ya atau 2 = Tidak)
a. Susu formula e. Air tajin i. Air putih

b. Susu non formula f. Air kelapa/air santan j. Bubur tepung/bubur saring

c. Madu/madu + air g. Kopi k. Buah dihaluskan (pisang, dll)

l. Makanan padat yang dihaluskan
d. Air gula h. Teh manis (nasi, papeda, biskuit, dll)
B08 Apakah saat ini [NAMA] masih diberi ASI ? 1. Ya 2 Tidak B10
B09 a. Apakah dalam 24 jam terakhir [NAMA] hanya mendapatkan air susu ibu (ASI) saja dan tidak diberi minuman
(cairan) dan atau makanan selain ASI ? 1. Ya 2 Tidak
b. Apakah sejak lahir sampai dengan sebelum 24 jam terakhir [NAMA] pernah diberi minuman (cairan) dan atau
makanan lain selain ASI ? 1. Ya 2 Tidak B13

Pada saat [NAMA] umur berapa, ibu a. Satuan umur 1. Hari (jika umur < 30 hari) 2. Bulan (jika umur ≥ 30 hari
B10 pertama kali mulai memberikan
minuman (cairan) dan atau makan lain
selain ASI ? b. Umur (satuan hari atau bulan sesuaikan dengan isian B10a) ....... Hari/bulan

B11 Apa jenis minuman (cairan) atau makanan selain ASI, yang pertama kali mulai diberikan kepada [NAMA] pada umur tersebut ? (sesuaikan jawaban
pertanyaan B10b) (TULIS KODE : 1 = Ya atau 2 = Tidak)

a. Susu formula d. Biskuit g. Sari buah/buah dihaluskan

(jeruk/pisang/pepaya, dll)
b. Susu non formula e. Bubur tepung/bubur saring h. Bubur nasi/nasi tim/nasi dihaluskan

c. Bubur formula f. Air tajin/air kelapa/air santan i. Madu/air putih/air kopi

B12 Pada umur berapa bulan [NAMA] disapih/mulai tidak disusui lagi ? ....... Bulan
* BILA TIDAK TAHU/LUPA TULIS ANGKA "88"
* BILA BELUM PERNAH/TIDAK PERNAH DIBERI ASI ATAU SAAT INI MASIH DIBERI ASI TULIS ANGKA "97"
B.2. PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (6-59 Bulan)
B13 Apakah selama tahun 2016 sampai saat ini [NAMA] pernah menderita kurang gizi ? (cek dokumen) 1. Ya 2 Tidak

B14 Apakah selama tahun 2016 [NAMA] pernah mendapat makanan tambahan (PMT) ? 1. Ya 2 Tidak B22

Dimana [NAMA] mendapatkan PMT ? (Tulis Kode : 1 = Ya atau 2 = Tidak)

B15
a. Posyandu b. Puskesmas/TFC c. Polindes d. Rumah Kader e. CFC f. Rumah

B16 Selama tahun 2015 sampai saat wawancara kapan pertama kali mendapat PMT ?
Bila tidak tahu, isikan Bulan = "88" dan Tahun "8888" Bulan ...... Tahun ......

B17 Selama tahun 2016 [NAMA] sudah memperoleh berapa jumlah paket PMT ? LAKUKAN PROBING
Bila tidak tahu isikan "888" ...... Paket

Apa jenis PMT yang pernah didapatkan ? a. Makanan pabrikan 1. Ya 2. Tidak Total Hari Makan
B18 Bila jawaban B18a atau B18b = 2 "tidak" maka total Hari Makan
diisi "000" b. Makanan lokal 1. Ya 2. Tidak Total Hari Makan
B19 Apa bentuk makanan tambahan (PMT) yang didapatkan ? (Tulis Kode : 1 = Ya 2 = Tidak)
a. Biskuit b. Susu Bubuk c. Susu cair d. Bahan makanan mentah e. Makanan matang

B20 Apakah seluruh PMT yang diterima dikonsumsi atau dihabiskan oleh [NAMA] ? 1. Ya B22 2. Tidak
B21 Apa alasan PMT tidak dikonsumsi atau dihabiskan oleh [NAMA] ? (Tulis Kode : 1 = Ya atau 2 = Tidak)
a. Tidak suka c. Rasanya kurang bervariasi e. Dimakan oleh ART lain g. Lainnya, sebutkan ................
b. Jenis kurang d. Bentuk tidak sesuai f. Baru mendapat PMT
bervariasi keinginan
 b. Jenis kurang d. Bentuk tidak sesuai f. Baru mendapat PMT
bervariasi keinginan
B.3. Pemberian Kapsul Vitamin A (6-59 Bulan)
B22 Apakah [NAMA] sejak umur 6 bulan sampai saat ini sudah mendapat vitamin A warna biru ? 1. Ya 2. Belum/tidak pernah
Tunjukkan gambar kapsul vitamin A warna biru
Jika ART umur < 12 bulan Lanjut ke B.4. Penimbangan Balita
Apakah [NAMA] sejak umur 12 bulan sampai saat ini sudah mendapat vitamin A warna
B23 merah ? Tunjukkan gambar kapsul vitamin A warna merah 1. Ya 2. Belum/tidak pernah B25

B24 Selama tahun 2016 sudah berapa kali [NAMA] mendapat kapsul vitamin A warna merah ....... Kali
tersebut ?
B.4. Penimbangan Balita
B25 Apakah [NAMA] memiliki KMS (baik di dalam buku KIA ataupun KMS
tersendiri) 1. Ya, ada dokumen 2. Ya, menurut pengakuan ibu 3. Tidak

B26 Apakah [NAMA] pernah ditimbang ? 1. Ya 2. Tidak ke B29

B27 Dimana biasanya [NAMA] ditimbang ? (Tulis Kode : 1 = Ya atau 2 = Tidak)

a. Posyandu c. Puskesmas/Pustu/Polindes e. RS g. Lainnya, sebutkan ................

b. PAUD d. Dokter/Bidan/Perawat praktek f. Rumah

B28 Berapa kali [NAMA] ditimbang dalam 6 bulan terakhir ? 1. < 4 kali menurut KMS/Buku KIA/Register penimbangan 3. < 4 kali menurut pengakuan ibu
2. ≥ 4 kali menurut KMS/Buku KIA/Register penimbangan 4. ≥ 4 kali menurut pengakuan ibu
B.5. Riwayat Balita Pernah di Rawat (0-59 Bulan)
B29 Apakah selama tahun 2016 [NAMA] pernah dirawat ? 1. Ya 2. Tidak ke Blok F

B30 Apa alasan utama [NAMA] dirawat ? 1. Anak sakit 2. Anak kurang gizi 3. Dianjurkan petugas kesehatan 4. Lainnya, sebutkan ..................
B31 Jenis Perawatan (Tulis Kode : 1 = Ya 2 = Tidak) B32 Tempat [NAMA] dirawat (Tulis Kode : 1 = Ya 2 = Tidak)
(1) (2)
a. Rawat Jalan ...... hari a. RS c. TFC
e. Lainnya, sebutkan ...........
b. Rawat Inap ...... hari b. Puskesmas d. CFC/PGBM
C. PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH (TTD) REMAJA PUTRI (12-18 TAHUN) DAN TIDAK PERNAH HAMIL
JIKA ART PEREMPUAN UMUR 12-18 TAHUN DAN PERNAH ATAU SEDANG HAMIL LANJUT KE BLOK D
C01 Apakah [NAMA] sudah mendapat haid/menstruasi ? 1. Ya 2. Tidak

C02 Apakah sejak Januari Tahun 2016 sampai saat wawancara [NAMA] pernah mendapat/membeli TTD ? 1. Ya 2. Tidak Blok F

C03 Dari mana tablet tambah darah tersebut diperoleh ?

Tuliskan Kode Merk TTD* Jumlah Bentuk Suplementasi Berapa Berapa butir/
1. Ya 1. Program paket/sachet/ yang didapat/dibeli butir/sendok sendok takar
2. Tidak 2. Non program, botol TTD 1. Tablet takar TTD yang TTD yang
Sumber TTD baris Sebutkan merk yang didapat/ 2. Sirup didapat/dibeli diminum
berikutnya 3. Program dan dibeli 3. Tablet dan sirup
Non Program,
Sebutkan merk
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

a. Petugas Kesehatan di
Puskesmas ........................ paket

b. Rumah sakit/Dokter/
Bidan/Perawat praktek ........................ paket

c. Guru di Sekolah ........................ paket

d. Beli sendiri ........................ paket

C04 Kapan biasanya [NAMA] minum TTD ? Tulis Kode : 1 = Ya atau 2 = Tidak
1. Setiap hari 2. Setiap mendapatkan 3. Seminggu sekali setelah mendapat 4. Pada saat kondisi tertentu
Haid/Menstruasi Haid/Menstruasi (sakit, dll)
C04
1. Setiap hari 2. Setiap mendapatkan 3. Seminggu sekali setelah mendapat 4. Pada saat kondisi tertentu
Haid/Menstruasi Haid/Menstruasi (sakit, dll)

C05 Sejak kapan [NAMA] mulai mendapat/membeli TTD pada tahun 2016 ? Bulan ........................
D. PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH (TTD) IBU HAMIL
KHUSUS ART PEREMPUAN 10-54 TAHUN DAN PERNAH KAWIN
D01 Apakah seumur hidup [NAMA] pernah hamil ? 1. Ya 2. Tidak Blok F

D02 Apakah ada kehamilan yang terjadi pada periode 1 Januari 2015 sampai saat ini ? 1. Ya 2. Tidak Blok F

D03 Jumlah kehamilan periode 1 Januari 2015 sampai saat wawancara ? ................. Kehamilan

D04 Apakah saat ini [NAMA] sedang hamil ? 1. Ya 2. Tidak

Jika [NAMA] Selama Tahun 2015 - Saat Wawancara Pernah Hamil > 1 Kali Tanyakan Riwayat Minum TTD pada Persalinan Terakhir
D05 Apakah selama hamil, Ibu mendapatkan/membeli tablet tambah darah ? 1. Ya 2. Tidak D09
Dari mana tablet tambah darah tersebut diperoleh ?
Tuliskan Kode Merk TTD* Jumlah Bentuk Suplementasi Berapa Berapa butir/
1. Ya 1. Program paket/sachet/ yang didapat/dibeli butir/sendok sendok takar
2. Tidak 2. Non program, botol TTD 1. Tablet takar TTD yang TTD yang
Sumber TTD baris Sebutkan merk yang didapat/ 2. Sirup didapat/dibeli diminum
berikutnya 3. Program dan dibeli 3. Tablet dan sirup
Non Program,
Sebutkan merk
D06 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

a. Petugas Kesehatan di
Puskesmas ........................ paket

b. Rumah sakit/Dokter/
Bidan/Perawat praktek ........................ paket

c. Guru di Sekolah ........................ paket

d. Beli sendiri ........................ paket

D07 Pada usia kehamilan berapa bulan, Ibu mulai minum tablet tambah darah ? ............ Bulan

D08 Berapa jumlah total tablet tambah darah yang diperoleh [NAMA] dari Puskesmas dan Kader
Posyandu ? ...... butir/sendok takar
LANJUT KE BLOK E
Persalinan terakhir Kehamilan saat ini
Mengapa ibu tidak mendapat TTD ? (Tulis Kode : 1 = Ya atau 2 = Tidak)
(1) (2)
1. Tidak diberi petugas
D08 2. Stok habis

3. Dianggap mampu membeli

4. Lainnya, sebutkan ................................................................................... ........... ...........

E. PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) UNTUK IBU HAMIL PERIODE JANUARI TAHUN 2016 SAMPAI SAAT WAWANCARA
KHUSUS ART PEREMPUAN 10-54 TAHUN DAN SEDANG KAWIN
E01 Berapa umur kehamilan Ibu pada saat ini ? .......... Bulan

E02 Apakah selama kehamilan tahun 2016, ibu pernah mendapatkan makanan tambahan (PMT) ? Tulis Kode : 1. Ya 2. Tidak Blok F

E03 Sejak usia kehamilan berapa bulan Ibu mulai mendapatkan PMT ? .......... Bulan

E04 Selama hamil, berapa jumlah paket PMT yang Ibu peroleh ? ......... Paket. Bila tidak tahu isikan "888"

Apa jenis PMT yang pernah didapatkan ? a. Makanan pabrikan 1. Ya 2. Tidak Total Hari Makan
E05 Bila jawaban E05a atau E05b = 2 "tidak" maka total Hari Makan
diisi "000" b. Makanan lokal 1. Ya 2. Tidak Total Hari Makan

Apa bentuk PMT yang didapatkan ? Tuliskan Kode : 1 = Ya atau 2 = Tidak

E06 a. Biskuit b. Susu cair e. Makanan matang

c. Susu Bubuk d. Bahan makanan mentah

E07 Apakah seluruh PMT yang diterima, 1. Ya, semua 2. Ya, baru sebagian krn baru mendapat atau belum waktunya habis 3. Tidak
dikonsumsi oleh Ibu ?
E07 Apakah seluruh PMT yang diterima, 1. Ya, semua 2. Ya, baru sebagian krn baru mendapat atau belum waktunya habis 3. Tidak
dikonsumsi oleh Ibu ?
PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA IBU NIFAS (0-42 HARI SETELAH MELAHIRKAN)
JIKA ART PEREMPUAN DAN MELAHIRKAN PADA PERIODE WAKTU JANUARI 2016 SAMPAI DENGAN SAAT WAWANCARA E08
JIKA ART PEREMPUAN DAN MELAHIRKAN SEBELUM TAHUN 2016 ATAU ART LAKI-LAKI BLOK F
1. 1 kali berdasarkan catatan/dokumen
2. 1 kali berdasarkan pengakuan ibu
Pada waktu sesaat s/d 42 hari setelah melahirkan di 3. 2 kali berdasarkan catatan/dokumen
E08 tahun 2016, berapa kali [NAMA) mendapat kapsul 4. 2 kali berdasarkan pengakuan ibu
vitamin A ?
Tunjukkan gambar kapsul vitamin A warna merah 5. > 2 kali berdasarkan catatan/dokumen
6. > 2 kali berdasarkan pengakuan ibu
7. Belum/Tidak pernah, berdasarkan catatan atau pengakuan ibu BLOK F
1. 1 kali berdasarkan catatan/dokumen
2. 1 kali berdasarkan pengakuan ibu
E09 Berapa jumlah kapsul vitamin A yang [NAMA]
minum ? (Kode jawaban bisa dijumlahkan) 4. 2 kali berdasarkan catatan/dokumen
8. 2 kali berdasarkan pengakuan ibu
F. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN/PANJANG BADAN (UNTUK SEMUA UMUR)
F01 a. Apakah ART ditimbang ? 1. Ya 2. Tidak F02

b. Berat Badan (kg) ................, ...... Kg ,

F02 a. Apakah ART diukur Tinggi/Panjang Badan ? 1. Ya 2. Tidak F03

b. Tinggi/Panjang Badan (cm) ................, ...... Cm ,

c. KHUSUS UNTUK BALITA, (Posisi pengukuran TB/PB) 1. Berdiri 2. Telentang

JIKA ART PEREMPUAN UMUR (< 15 TAHUN ATAU ≥ 50 TAHUN) DAN TIDAK HAMIL ATAU ART LAKI-LAKI STOP
JIKA ART PEREMPUAN UMUR 15-49 TAHUN ATAU PEREMPUAN HAMIL F03
LINGKAR LENGAN ATAS (KHUSUS WANITA USIA SUBUR (WUS) UMUR 15-49 TAHUN ATAU PEREMPUAN HAMIL)
F03 a. Apakah Ibu diukur lingkar lengan atas ? 1. Ya 2. Tidak STOP

b. Lingkar Lengan Atas (cm) m ,

CATATAN PENGUMPUL DATA

 Kuesioner Konsumsi Makan Ibu Hamil

REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN KESEHATAN
RAHASIA DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT PSG 2016. BUMIL

PEMANTAUAN STATUS GIZI TAHUN 2016

PERTANYAAN KONSUMSI MAKAN IBU HAMIL
BLOK I PENGENALAN TEMPAT

Nomor Nomor Nomor

Provinsi Kab/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Klaster Urut RT Urut ART

7 5 7 1

Nama Ibu Hamil

Umur Ibu Hamil ............. Tahun
Umur Kehamilan Ibu Hamil ............. Bulan

DAFTAR MAKANAN YANG DIKONSUMSI IBU HAMIL DALAM SATU HARI KEMARIN
Pada saat probing, pengumpul data dapat menanyakan nama hidangan
makanan/minuman yang dikonsumsi oleh ibu hamil dalam sehari kemarin.
Review kembali sehingga tidak ada hidangan makanan/minuman
yang terlewat
NO NAMA HIDANGAN
 KONSUMSI MAKANAN IBU HAMIL RECALL 1 X 24 JAM

URT dan Berat Rincian Bahan

Nama Makanan/Minuman yang
Urutan Rincian Bahan Padanan
Nomor Waktu Nama Hidangan/ Bahan Dikonsumsi
Waktu Makanan/Minuman Makanan/
Urut Makan Makanan/
Makan Minuman
Hidangan Minuman Matang Mentah
Jumlah URT (gram) (gram)
1 2 3 4 5 6 7 8 9