DATA WARGA UNTUK SISTEM

INFORMASI MANAJEMEN (SIM) PKK

Ir. JULIANA A. MAKKARUMPA, M.Si

(KADER KHUSUS PKK)
 DATA WARGA UNTUK SIM PKK

Dasa Wisma : ………..........................................................................................

Nama Kepala Rumah Tangga : …………………............................................................................
1. No. Registrasi :
….................................................................................................
2. No. KTP/NIK
: .....................................................................................................
3. Nama :
…………………............................................................................
4. Jabatan :
…………………… ........................................................................
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
6. Tempat Lahir
: .................................................................................................... ..
7. Tgl. Lahir/Umur : ............/.............../ Umur................ Tahun
8. Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda Duda
9. Status Dalam Keluarga : Kepala Rumah Tangga
Anggota Keluarga Status .............................
10. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha
Khonghuchu Kepercayaan Lain .....................................
11. Alamat Diploma S1 S2 S3
: ....................................................................................................
Desa/Kel/Sejenis............................. Kec ...................................
Kab/Kota ......................................... Prov .................................
13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha
PNS TNI/Polri Lainnya .....................................
14. Akseptor KB : Ya Tidak Jenis Aseptor
KB ...........................
15. Aktif dalam kegiatan
Posyandu: Ya Tidak Frekuaensi/volume .........kali/.................
16. Mengikuti Program Bina
Keluarga Balita : Ya Tidak
17. Memiliki Tabungan : Ya Tidak
18. Mengikuti Kelompok Belajar : Ya Tidak
Jenis : Paket A Paket B Paket C KF
19. Mengikuti PAUD/Sejenis : Ya Tidak
20. Ikut dlm Kegiatan Koperasi : Ya Tidak
Jenis Koperasi ..........................................
21. Penyandang Kebutuhan Khusus : Ya Tidak Jenis ; Fisik Non Fisik
KEGIATAN WARGA

AKTIVITAS KETERANGAN
NO KEGIATAN
(Y/T) (JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI)
1 Penghayatan dan Pengamalan
Pancasila
2 Kerja Bakti
3 Rukun Kematian
4 Kegiatan Keagamaan
5 Jimpitan
6 Arisan
7 Lain-Lain
 DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
Dasa Wisma .............................................................................
RT. .............RW .........................Dusun/Lingk ..........................
Desa/Kel ....................................Kec ........................................
Kab/Kota ....................................Prov ......................................
Nama Kepala Rumah Tangga ...................................................
Jumlah Anggota Keluarga : ...................................orang
Laki-Laki ....................orang
Perempuan ................orang
1. Jumlah KK : ..............................KK
2. Jumlah :
a) Balita ........anak ; b) PUS .........PASANG; c) WUS .........orang ; d) 3 Buta ........orang ;
e) Ibu Hamil .........orang ; f) Ibu Menyusui .........orang ; g) Lansia ..........orang;
h) Berkebutuhan Khusus …………orang

JENIS
NAMA STATUS STATUS TGL PEN PE
KELAMIN
NO NO. REG ANGGOTA DLM DLM L P LHR/ DIDI KER
KELUARGA KELUARGA PERKAWINAN UMUR KAN JAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Status dalam keluarga : suami, isteri, anak, menantu, keluarga dll

Status : kawin, tidak kawin
 Lanjutan :

3. Makanan Pokok Sehari-hari : Beras Non Beras Jenis ....................................

4. Mempunyai Jamban Keluarga : Ya Tidak Jumlah..............Buah
5. Sumber Air Keluarga : PDAM Sumur Sungai Lainnya
6. Memiliki Tempat Pembuangan
Sampah : Ya Tidak
7. Mempunyai Saluran Pembuangan
Air Limbah : Ya Tidak
8. Menempel Stiker P4K : Ya Tidak
9. Kriteria Rumah : Sehat Kurang Sehat
10. Aktifitas UP2K : Ya Tidak ; Jenis
Usaha .................................
11. Aktifitas dalam Kegiatan
Kesehatan Lingkungan : Ya Tidak
PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA
NO KATEGORI KOMODITI JUMLAH
1 2 3 4
1 Peternakan Mis : Ayam 3 Ekor
2 Perikanan Mis : Lele Jumbo 50 Ekor
3 Warung Hidup Mis : Lombok/Sayur/ …Pohon
Tomat
4 Tanaman Keras Mis : Mangga 2 Pohon
Kategori : (peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tanaman keras, lainnya)
INDUSTRI RUMAH TANGGA
NO KATEGORI KOMODITI VOLUME
1 2 3 4

Kategori : (pangan, sandang, konveksi, jasa, lain-lain)

 DATA PELATIHAN KADER
(Diisi oleh Kader yang telah mengikut/aktif dalam kegiatan PKK)
Desa/Kel : ........................................... Kec. : .........................................
Kab/Kota : ........................................... Prov. : .........................................

1. No. Registrasi : ...........................................................

2. Nama : ...........................................................
3. Tanggal Masuk/Sejak Tahun : ......../........./...........Tahun...................
4. Kedudukan/Fungsi : ...........................................................
5. Pelatihan yang pernah diikuti :
KRITERIA PENYELENGGARA KETERANGAN
NO NAMA PELATIHAN KADER TAHUN
KADER
1 2 3 4 5 6

Kategori : (diisi dengan kriteria kadelrisasi)

Keterangan : (diisi dengan bersertifikasi/tidak bersertifikasi)
 ISIAN DATA ASET DESA/KELURAHAN
(Diisi oleh TP. PKK Kelurahan)

A. WARUNG PKK
Desa/Kel : ........................................... Kec. : .........................................
Kab/Kota : ........................................... Prov. : .........................................

Nama Warung PKK : ...........................................................

Nama Pengelola : ...........................................................
Komoditi yang dijual: ...........................................................

NO KOMIDITI KATEGORI VOLUME

1 2 3 4

Kategori : (Palawija, Makanan Pokok, dll)

B. TAMAN BACAAN
Desa/Kel : ........................................... Kec. : .........................................
Kab/Kota : ........................................... Prov. : .........................................

Nama Taman Baca/Perpustakaan : ...........................................................

Nama Pengelola : ...........................................................
Jumlah Buku Bacaan : ........................buku
Jenis Buku Bacaan :

NO JENIS BUKU KATEGORI JUMLAH

1 2 3 4
1 Tanaman Hias Pertanian
2 Tanaman Obat Pertanian
3 Bacaan Anak Pendidikan
4 Resep Makanan Keterampilan Keluarga

Jumlah
Jenis buku : (Tanaman hias, tanaman obat, bacaan anak, dll)
Kategori : (pertanian, pendidikan, keterampilan keluarga)
C. KOPERASI
Desa/Kel : ........................................... Kec. : .........................................
Kab/Kota : ........................................... Prov. : .........................................

JUMLAH
STATUS HUKUM
ANGGOTA
NO NAMA KOPERASI JENIS
KOPERASI BELUM BERBADAN
BERBADAN HUKUM L P
HUKUM

1 2 3 4 5 6 7

Jenis Koperasi : (simpan pinjam, usaha bersama, dll)

D. KEJAR PAKET/KF/PAUD
Desa/Kel : ........................................... Kec. : .........................................
Kab/Kota : ........................................... Prov. : .........................................

JENIS PAKET JUMLAH WARGA JUMLAH

NO NAMA KEJAR PAKET/KF/PAUD (A/B/C/KF/ PAUD) BELAJAR/SISWA PENGAJAR/
TUTOR
L P L P

1 2 3 4 5 6 7

Jumlah
E. POSYANDU
Desa/Kel : ........................................... Kec. : .........................................
Kab/Kota : ........................................... Prov. : .........................................

- Nama Posyandu : ......................................................................................

- Pengelola : ......................................................................................
- Sekretaris : ......................................................................................
- Jenis Posyandu : Pratama Madya Purnama Mandiri Lansia
- Jumlah Kader : ..........................orang
- Jenis Kegiatan/Layanan
JUMLAH
PETUGAS/
FREKWENSI PENGUNJUNG KETERANGAN
NO JENIS KEGIATAN/LAYANAN PARAMEDIS
LAYANAN LAIN
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8
F. KELOMPOK SIMULASI DAN PENYULUHAN (PERBAIKAN)

Desa/Kel : ........................................... Kec. : .........................................

Kab/Kota : ........................................... Prov. : .........................................
NAMA JUMLAH TUTOR/ JUMLAH JUMLAH ALAT
NO KELOMPOK PENYULUH PESERTA PERAGA
SIMULASI/ JENIS EDUKASI (APE)
PENYULUHAN KELP.
SIMULASI L P L P

1 2 3 4 5 6 7