FormulirF

KomisiEtikRiset
FakultasKedokteranUniversitasTrisakti

Nomor :
Tahun :
(diisioleh KER)

PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN ETIK RISET

Kepada : Sekretaris Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran
Universitas Trisakti
Jakarta

Judul Riset : HUBUNGAN PENGGUNAAN GADGET DENGAN TERJADINYA DE

QUERVAIN TENOSYNOVITIS PADA SISWA SMA

Peneliti Utama : Megawati Yulia Wina Pratiwi

NIM : 03011185

Kontak Person

Nama : Megawati Yulia Wina Pratiwi

Bagian :-

Alamat : Tawakal IX No. 17, Kelurahan Tomang, Kecamatan Grogol Petamburan, Jakarta
Barat, 11440

Telepon : 085251001636

Faksimili :-

Email : [email protected] atau [email protected]

 DATA RISET

1. Penyerahan penelaahan riset : (Beri tanda X pada kotak tersedia)

Baru X :
Perbaikan : daririsetnomor
(tulisnomorrisetsebelumnya)
Perbaikanlanjutan : : daririsetnomor
(tulisnomorrisetsebelumnya)
2. Tanggaldimulairiset : 1 april 2016

3. Perkiraan tahapan waktu berlangsungnya riset : April 2016 – Juni 2016

4. Apakah peneliti mengajukan permohonan pendanaan dari luar institusi ? *

ya
tidak

(Bila tidak, langsung ke pertanyaan no.5)

(Bila ya, berilah penjelasan tentang “Badan Pendana” dan lampirkan aplikasinya)

5.Uraikan dengan singkat dan jelas tentang latar belakang ilmiah riset ini.
De quervain tenosynovitis timbul akibat dari penggunaan atau peningkatan aktifitas yang berulang.
Sehingga terjadi inflamasi kronik pembungkus tendon otot abduktor polisis longus dan ekstensor
polisis brevis. Dengan disertai penyempitan sarung tendon. Dan sering juga di temukan penebalan
tendon. Yang menimbulkan gejala nyeri pada daerah prosesus stiloideus.

6.Uraikan dengan singkat dan jelas tujuan serta hipotesis riset ini!
Tujuan Umum : Mengurangi kejadian de quervain’s tenosynovitis pada siswa SMA.
Tujuan Khusus :
1. Mengetahui intensitas penggunaan gadget pada siswa SMA
2. Mengetahui adanya hubungan penggunaan gadget dengan terjadinya de quervain’s
tenosynovitis pada siswa SMA.
3. Mengetahui apakah ada hubungan antara jenis kelamin dengan kejadian de quervain’s
tenosynovitis pada siswa SMA
Hipotesis : Penggunaan gadget berhubungan dengan kejadian de quervain’s tenosynovitis pada siswa
SMA.
7.Uraikan dengan singkat dan jelas hasil signifikan yang diharapkan dari riset ini!
Hasil yang diharapkan adalah terdapat hubungan penggunaan gadget dengan terjadinya de
quervain tenosynovitis pada siswa SMA.

8.Uraikan dengan singkat semua cara pengumpulan data yang digunakan dalam riset ini yang
berkaitan dengan subjek penelitian (misalkan wawancara, pengukuran tinggi badan,
pengambilan darah perifer/vena dan lain-lain)
Untuk mengetahui intensitas penggunaan gadget diukur menggunakan kuesioner dan untuk mengukur
kejadian de quervain tenosynovitis diukur dengan pemeriksaan langsung oleh peneliti yang kemudian
akan dimasukkan dalam skoring kuesioner.

9.Uraikan tentang kemungkinan bahaya, risiko atau kerugian, yang berkaitan dengan cara
pengumpulan data yang dijelaskan pada nomor 7 di atas, dan upaya-upaya apa yang dapat
dilakukan untuk mencegah,dan meminimalkannya.
Tidak ada bahaya, risiko atau kerugian yang berkaitan dengan pengumpulan data yang
dijelaskan pada nomor 7 diatas.

10. Jelaskan secara singkat fasilitas tersedia yang dapat digunakan untuk mengatasi
kemungkinan terjadinya peristiwa atau hal-hal yang tidak menyenangkan subjek penelitian
akibat cara pengumpulan data yang disebutkan pada pertanyaan nomor 7 di atas.
Tidak ada.

11. Jelaskan manfaat untuk subjek penelitian yang dapat diperoleh bila mengikuti kegiatan riset
ini.
Manfaat untuk subjek peneliti mendapat informasi pengaruh yang dapat ditimbulkan akibat dari
aktifitas yang berlebih terhadap penggunaan gadget. Sehingga subjek peneliti dapat lebih
memperhatikan waktu dan frekuensi penggunaan alat tersebut dan dapat memanfaatkannya
dengan lebih baik lagi.

12. Adakah insentif yang diberikan kepada subjek penelitian? Ada / Tidak

13. Bila ada, jelaskan insentif yang diberikan :

14. Uraikan dengan singkat cara merekrut subjek penelitian.

Setelah mendapat surat izin penelitan untuk melakukan penelitian di SMA Tarsisius 1,
peneliti akan membahas mengenai jadwal pengisian kuisioner dimana subjek penelitiannya
 yaitu siswa SMA kelas X yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Peneliti akan
memulai penelitian dengan memperkenalkan diri terlebih dahulu dan menjelaskan perihal
penelitian yang akan dilakukan oleh peneliti. Setelah itu peneliti akan memberikan informed
consent. Jika informed consent sudah disetujui dan ditandatangani subjek penelitian, maka
peneliti akan memberikan kuesioner untuk diisi para responden.

15. Uraikan kriteria inklusi dan eksklusi subjek penetian.

Kriteria Inklusi :
1. Siswa dan siswi yang besedia mengikuti penelitian ini.
2. Siswa dan siswi SMA Tarsisius 1.
3. Siswa yang memiliki gadget pribadi.
Kriteria Eksklusi :
1. Siswa dan siswi yang sedang tidak hadir ke sekolah pada saat penelitian dilaksanakan.
2. Penggunaan kurang dari 3 jam

16. Adakah hubungan khusus antara peneliti dan subjek riset?

Tidak ada

17. Lampirkan salinan format “Informed Consent” dan materi penjelasan yang telah diberikan
kepada subjek riset!
Terlampir pada lampiran 1 dan lampiran 2.

18.Siapa yang memberikan penjelasan tentang riset ini kepada subjek penelitian?
Peneliti utama : Megawati Yulia Wina Pratiwi

19.Apakah ada hubungan khusus antara si pemberi penjelasan dan subjek penelitian?
Tidak ada.

20.Kapan penjelasan itu diberikan?

Sebelum informed consent ditandatangani jika subjek menyetujui untuk mengisi kuesioner.

21.Apakah subjek penelitian dapat memberikan persetujuan (Informed Consent) sendiri?*

Ya
Bila tidak, mengapa? Tidak
22.Siapa yang akandiberi penjelasan dan siapa yang akan memberikan persetujuan (Informed
Consent)?
Subjek penelitian yaitu siswa SMA Tarsisius 1 kelas X yang memenuhi kriteria inklusi.

Pernyataan
Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa semua penjelasan yang diberikan adalah benar
dan bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan riset di atas.

Status Peneliti Nama Tanggal Tandatangan

PenelitiUtama Megawati Yulia Wina 3 Maret 2016
Pratiwi

* Coret yang tidakperlu

Lampiran 1. Informed consent

INFORMED CONSENT

Penjelasan mengenai penelitian

Peneliti meminta saudara/i untuk turut ambil bagian pada penelitian mengenai
hubungan penggunaan gadget dengan De Quervain Tenosynovitis pada siswa/i yang
bertujuan untuk mengetahui ada atau tidaknya hubungan penggunaan gadget dengan De
Quervain Tenosynovitis pada siswa/i. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi
informasi kepada para siswa/i mengenai pengaruh dari penggunaan gadget dan agar siswa/i
lebih memerhatikan intensitas penggunaan gadget mereka sehingga bisa mencegah terjadinya
penyakit De Quervain Tenosynovitis.

Oleh karena itu, peneliti mengharapkan saudara/i untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Bila bersedia maka peneliti akan melakukan wawancara melalui pengisian kuesioner.
Kuesioner pada penelitian ini terdiri dari tiga bagian. Pada bagian pertama, Anda akan
diminta keterangan mengenai identitas. Pada bagian kedua, anda akan menjawab pertanyaan
inklusi dan eksklusi. Pada bagian terakhir, Anda akan menjawab pertanyaan mengenai
penelitian ini. Data penelitian ini semata-mata hanya digunakan untuk penelitian sehingga
semua data yang didapat akan dirahasiakan.

Bila saudara/i ada pertanyaan, saudara/i dapat menghubungi peneliti melalui nomor
telepon 085251001636.

Saudara/i bebas untuk menolak ikut dalam penelitian ini. Bila saudara/i bersedia ikut
dalam penelitian ini kami mohon untuk membubuhkan tanda tangan pada formulir
persetujuan di bawah ini.

Jakarta,.................... 20....

(Megawati Yulia W.P.)

Lampiran 2. Formulir persetujuan

FORMULIR PERSETUJUAN

Semua penjelasan di atas telah disampaikan kepada saya dan telah saya pahami.
Dengan menandatangani formulir ini saya SETUJU SECARA SUKARELA untuk ikut serta
dalam penelitian ini.

Nama peserta penelitian :

Tanda tangan :

Tanggal :
 KOMISI ETIK RISET FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

Sidang Komisi Etik Riset Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti yang diselenggarakan
pada :
Hari : …......................…
Tanggal : …..........................
Tempat : Ruang Sidang Komisi Etik Riset
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Acara : Membahas permohonan persetujuan Etik Riset atas proposal riset
Nomor :
Judul :
Peneliti Utama :

Setelah mendengarkan pendapat semua anggota Komisi Etik Riset dan

penjelasan Peneliti Utama serta kajian yang mendalam terhadap kemungkinan
adanya dampak etis terhadap subyek riset, masyarakat dan lingkungan, dengan ini

MEMUTUSKAN

1. MemberikanpersetujuanEtikRiset
2. Apabila dalam pelaksanaan riset, ternyata terdapat penyimpangan, akan dilakukan
peninjauan kembali.

Jakarta, ………………………………

Ketua, Sekretaris,

Prof.Dr.dr. Adi Hidayat, MS dr. Alvina, SpPK

Salinandisampaikankepada :
1. Dekan FK Usakti
2. Ketua DRF FK Usakti
3. PenelitiUtama