Form
Form
Form
KomisiEtikRiset
FakultasKedokteranUniversitasTrisakti
Nomor :
Tahun :
(diisioleh KER)
Kontak Person
Bagian :-
Alamat : Tawakal IX No. 17, Kelurahan Tomang, Kecamatan Grogol Petamburan, Jakarta
Barat, 11440
Telepon : 085251001636
Faksimili :-
5.Uraikan dengan singkat dan jelas tentang latar belakang ilmiah riset ini.
De quervain tenosynovitis timbul akibat dari penggunaan atau peningkatan aktifitas yang berulang.
Sehingga terjadi inflamasi kronik pembungkus tendon otot abduktor polisis longus dan ekstensor
polisis brevis. Dengan disertai penyempitan sarung tendon. Dan sering juga di temukan penebalan
tendon. Yang menimbulkan gejala nyeri pada daerah prosesus stiloideus.
6.Uraikan dengan singkat dan jelas tujuan serta hipotesis riset ini!
Tujuan Umum : Mengurangi kejadian de quervain’s tenosynovitis pada siswa SMA.
Tujuan Khusus :
1. Mengetahui intensitas penggunaan gadget pada siswa SMA
2. Mengetahui adanya hubungan penggunaan gadget dengan terjadinya de quervain’s
tenosynovitis pada siswa SMA.
3. Mengetahui apakah ada hubungan antara jenis kelamin dengan kejadian de quervain’s
tenosynovitis pada siswa SMA
Hipotesis : Penggunaan gadget berhubungan dengan kejadian de quervain’s tenosynovitis pada siswa
SMA.
7.Uraikan dengan singkat dan jelas hasil signifikan yang diharapkan dari riset ini!
Hasil yang diharapkan adalah terdapat hubungan penggunaan gadget dengan terjadinya de
quervain tenosynovitis pada siswa SMA.
8.Uraikan dengan singkat semua cara pengumpulan data yang digunakan dalam riset ini yang
berkaitan dengan subjek penelitian (misalkan wawancara, pengukuran tinggi badan,
pengambilan darah perifer/vena dan lain-lain)
Untuk mengetahui intensitas penggunaan gadget diukur menggunakan kuesioner dan untuk mengukur
kejadian de quervain tenosynovitis diukur dengan pemeriksaan langsung oleh peneliti yang kemudian
akan dimasukkan dalam skoring kuesioner.
9.Uraikan tentang kemungkinan bahaya, risiko atau kerugian, yang berkaitan dengan cara
pengumpulan data yang dijelaskan pada nomor 7 di atas, dan upaya-upaya apa yang dapat
dilakukan untuk mencegah,dan meminimalkannya.
Tidak ada bahaya, risiko atau kerugian yang berkaitan dengan pengumpulan data yang
dijelaskan pada nomor 7 diatas.
10. Jelaskan secara singkat fasilitas tersedia yang dapat digunakan untuk mengatasi
kemungkinan terjadinya peristiwa atau hal-hal yang tidak menyenangkan subjek penelitian
akibat cara pengumpulan data yang disebutkan pada pertanyaan nomor 7 di atas.
Tidak ada.
11. Jelaskan manfaat untuk subjek penelitian yang dapat diperoleh bila mengikuti kegiatan riset
ini.
Manfaat untuk subjek peneliti mendapat informasi pengaruh yang dapat ditimbulkan akibat dari
aktifitas yang berlebih terhadap penggunaan gadget. Sehingga subjek peneliti dapat lebih
memperhatikan waktu dan frekuensi penggunaan alat tersebut dan dapat memanfaatkannya
dengan lebih baik lagi.
12. Adakah insentif yang diberikan kepada subjek penelitian? Ada / Tidak
17. Lampirkan salinan format “Informed Consent” dan materi penjelasan yang telah diberikan
kepada subjek riset!
Terlampir pada lampiran 1 dan lampiran 2.
18.Siapa yang memberikan penjelasan tentang riset ini kepada subjek penelitian?
Peneliti utama : Megawati Yulia Wina Pratiwi
19.Apakah ada hubungan khusus antara si pemberi penjelasan dan subjek penelitian?
Tidak ada.
Ya
Bila tidak, mengapa? Tidak
22.Siapa yang akandiberi penjelasan dan siapa yang akan memberikan persetujuan (Informed
Consent)?
Subjek penelitian yaitu siswa SMA Tarsisius 1 kelas X yang memenuhi kriteria inklusi.
Pernyataan
Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa semua penjelasan yang diberikan adalah benar
dan bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan riset di atas.
INFORMED CONSENT
Peneliti meminta saudara/i untuk turut ambil bagian pada penelitian mengenai
hubungan penggunaan gadget dengan De Quervain Tenosynovitis pada siswa/i yang
bertujuan untuk mengetahui ada atau tidaknya hubungan penggunaan gadget dengan De
Quervain Tenosynovitis pada siswa/i. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi
informasi kepada para siswa/i mengenai pengaruh dari penggunaan gadget dan agar siswa/i
lebih memerhatikan intensitas penggunaan gadget mereka sehingga bisa mencegah terjadinya
penyakit De Quervain Tenosynovitis.
Oleh karena itu, peneliti mengharapkan saudara/i untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Bila bersedia maka peneliti akan melakukan wawancara melalui pengisian kuesioner.
Kuesioner pada penelitian ini terdiri dari tiga bagian. Pada bagian pertama, Anda akan
diminta keterangan mengenai identitas. Pada bagian kedua, anda akan menjawab pertanyaan
inklusi dan eksklusi. Pada bagian terakhir, Anda akan menjawab pertanyaan mengenai
penelitian ini. Data penelitian ini semata-mata hanya digunakan untuk penelitian sehingga
semua data yang didapat akan dirahasiakan.
Bila saudara/i ada pertanyaan, saudara/i dapat menghubungi peneliti melalui nomor
telepon 085251001636.
Saudara/i bebas untuk menolak ikut dalam penelitian ini. Bila saudara/i bersedia ikut
dalam penelitian ini kami mohon untuk membubuhkan tanda tangan pada formulir
persetujuan di bawah ini.
Jakarta,.................... 20....
FORMULIR PERSETUJUAN
Semua penjelasan di atas telah disampaikan kepada saya dan telah saya pahami.
Dengan menandatangani formulir ini saya SETUJU SECARA SUKARELA untuk ikut serta
dalam penelitian ini.
Tanda tangan :
Tanggal :
KOMISI ETIK RISET FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
Sidang Komisi Etik Riset Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti yang diselenggarakan
pada :
Hari : …......................…
Tanggal : …..........................
Tempat : Ruang Sidang Komisi Etik Riset
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Acara : Membahas permohonan persetujuan Etik Riset atas proposal riset
Nomor :
Judul :
Peneliti Utama :
MEMUTUSKAN
1. MemberikanpersetujuanEtikRiset
2. Apabila dalam pelaksanaan riset, ternyata terdapat penyimpangan, akan dilakukan
peninjauan kembali.
Jakarta, ………………………………
Ketua, Sekretaris,
Salinandisampaikankepada :
1. Dekan FK Usakti
2. Ketua DRF FK Usakti
3. PenelitiUtama