Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 22 tayangan

    Surat Permintaan Second Opinion

    Diunggah oleh

    Nafisya Safi
    Surat ini meminta izin untuk mendapatkan second opinion dari dokter lain mengenai diagnosis dan pengobatan pasien, dengan biaya tanggungan sendiri. Surat ini menyatakan bahwa pasien telah menerima informasi kondisi dan pengobatan awal, serta meminta izin meminjam hasil pemeriksaan untuk dibawa ke rumah sakit tujuan second opinion.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Surat Permintaan Second Opinion

    Diunggah oleh

    Nafisya Safi
    22 tayangan1 halaman
    Surat ini meminta izin untuk mendapatkan second opinion dari dokter lain mengenai diagnosis dan pengobatan pasien, dengan biaya tanggungan sendiri. Surat ini menyatakan bahwa pasien telah menerima informasi kondisi dan pengobatan awal, serta meminta izin meminjam hasil pemeriksaan untuk dibawa ke rumah sakit tujuan second opinion.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Surat ini meminta izin untuk mendapatkan second opinion dari dokter lain mengenai diagnosis dan pengobatan pasien, dengan biaya tanggungan sendiri. Surat ini menyatakan bahwa pasien telah menerima informasi kondisi dan pengobatan awal, serta meminta izin meminjam hasil pemeriksaan untuk dibawa ke rumah sakit tujuan second opinion.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    22 tayangan1 halaman

    Surat Permintaan Second Opinion

    Diunggah oleh

    Nafisya Safi
    Surat ini meminta izin untuk mendapatkan second opinion dari dokter lain mengenai diagnosis dan pengobatan pasien, dengan biaya tanggungan sendiri. Surat ini menyatakan bahwa pasien telah menerima informasi kondisi dan pengobatan awal, serta meminta izin meminjam hasil pemeriksaan untuk dibawa ke rumah sakit tujuan second opinion.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


    MABA
    Jl. Trans Halmahera Kota Maba Tlp/Fax……. E-mail: [email protected] Kode pos. 97862

    SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION


    Yang bertanda tangan dibawah ini :
    Nama : …………………………………………………………………(L/P)
    Nomor kartu identitas : ………………………………………………………...…(Umur:…)
    Alamat : ………………………………………………………………….
    Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari
    pasien :
    Nama : ……………………………………………………………….(L/P)
    Tgl Lahir : ……………………………...…………………………………….
    No RM : …………………………………………………………………….
    Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
    1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya /
    pasien dan tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak Rumah
    Sakit.
    2. Meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk diberikan kesempatan mencari
    SecondOpinion terhadap alternatif diagnosis/ pengobatan diri saya / pasien ke
    dokter …………………………………………………………………………………….
    di Rumah Sakit …………………………………………………………………………..
    3. Segala sarana, biaya, maupun fasilitas untuk mencari Second Opinion adalah
    tanggung jawab diri saya / pasien / keluarga.
    4. Untuk keperluan tersebut di atas, meminjam hasil pemeriksaan penunjang
    kesehatan saya / pasien berupa :
    a. ……………………………………………………………………………….
    b. ……………………………………………………………………………….
    c. ……………………………………………………………………………….
    .
    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

    Maba, ...........................
    Petugas, Saksi, Saya yang menyatakan,

    (...........................) (…………………………….) (.....................................)

    Tanggal/ Waktu Pengembalian Dokumen yang dipinjam: ………………………............


    Petugas Peminjam

    (........................................) (…………………………….)

    Anda mungkin juga menyukai