Lembar Ili
Lembar Ili
Lembar Ili
RMRSPH :
FORMULIR RM :
BULAN :
SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL
PETUNJUK PENGISIAN :
1. Isikan identitas pasien meliputi Nama dan Nomor RM
2. Isikan bulan dan tanggal
3. Beri tanda centang (Ѵ) pada kolom yang telah tersedia apabila dilakukan pemasangan atau didapatkan gejala
4. Apabila melakukan pemasangan, beri keterangan dibawah tabel, meliputi :
a. tempat pemasangan (IGD/ Ruang/ RS lain)
b. venflon/ medicat serta ukurannya
c. lokasi pemasangan (metakarpal, lengan bawah,lengan atas,dll)
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
PASANG
Nyeri
Kemerahan
Bengkak
Pengerasan
Keluar pus
Note :
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
PASANG
Demam 380 C
Urine keruh
Hasil Pemeriksaan Urine
Lekosit urin
Disuria
Nyeri suprapubik
Bakteri urin
Dx Dokter ISK
Note :