Askep VULNUS LACERATUM
Askep VULNUS LACERATUM
Askep VULNUS LACERATUM
LAPORAN PENDAHULUAN
VULNUS LACERATUM
1. Pengertian.
Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan
jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.
Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:
1) Simple, bila hanya melibatkan kulit.
2) Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan,
luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan
beratnya cidera :
1) Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.
2) Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan
yang hebat.
3) Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri
akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.
2. Etiologi.
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:
1) Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan terjepit.
2) Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.
3) Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.
4) Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif dan berbagai korosif lainnya.
3. Patofisiologi.
Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan luka terbuka, luka terbuka yaitu
dimana terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya : luka lecet ( vulnus excoratiol ), luka sayat ( vulnus
invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), luka potong ( vulnus caesum ), luka tusuk ( vulnus iktum ), luka
tembak ( vulnus aclepetorum), luka gigit ( vulnus mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosum ), sedangkan luka
tertutup yaitu luka tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar.
5. Pemeriksaan Diagnostik.
Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit, pada pendarahan Hb dan
Ht akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang banyak dalam sedimen urine menunjukan adanya
trauma pada saluran kencing, jika kadar amilase 100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan
trauma pada pankreas besar sekali.
PENGKAJIAN
1. Identitas Klien.
a) Identitas.
Nama : Tn. S.
Umur : 75 Th.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Pekerjaan : Swasta.
Alamat : Jl. Soetoyo S Gg serumpun Rt 57 No 28.
Status : Sudah kawin.
Agama : Islam.
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia.
No CM : 34 56 32
Tanggal MRS : 09 Mei 2004.
Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2004
Dx Medis : Vulnus Laceratum.
b) Identitas Penanggung Jawab.
Nama : Ny. K.
Umur : 40 Th.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Pekerjaan : Swasta.
Hubungan dengan klien : Anak.
2. Riwayat Penyakit.
a) Keluhan Utama.
Pada kaki kiri dekat ( parak mata batis ), luka robek akibat diseruduk sapi dan masih ada nyeri pada
kaki kiri tungkai bawah yang dirasakan apabila ditekan, px juga mengatakan daerah luka bengkak dan terdapat
nanah pada luka tersebut.
b) Riwayat Penyakit Sekarang.
Px mengatakan luka robek pada kaki kiri akibat diseruduk sapi, pada saat ia mau mengeluarkan sapi
dari kandangnya pada waktu pagi hari sekitar pukul 08.00, dan tiba-tiba sapi yang dipeliharanya langsung
menyeruduk kaki kirinya hingga px ( Tepelanting ), px jatuh bangun dengan kaki yang berlumuran darah dan
langsung dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin pada pukul 09.10 wita.
3. Pemeriksaan Fisik.
a) Keadaan Umum. ( 10 Mei 2004. Pukul 11.30 )
Kesadaran px Compos Mentis dengan nilai GCS 15.
TTV : TD : 120/80 mmHg.
N : 82 x/m.
R : 24 x/m.
S : 36,8 ‘C.
b) Kulit.
Kebersihan cukup bersih, warna kulit coklat, tidak ada lesi, tekstur kulit kering, dan kulit sedikit kendur
dan berkeriput.
c) Kepala dan Leher.
Struktur dan bentuk simetris, tidak ada nyeri, tidak ada trauma kepala dan keterbatasan gerak, tidak
ada kesulitan menelan dan pembesaran kelenjar tyroid
d) Penglihatan dan Mata.
Struktur dan bentuk simetris, kebersihan cukup baik, kornea jernih, konjunctiva anemis, pergerakan
mata baik, tidak ada kelainan dan alat bantu penglihatan.
e) Penciuman dan Hidung.
Struktur dan bentuk simetris, kebersihan baik, tidak ada pendarahan dan peradangan, tidak ada
pergerakan cuping hidung.
f) Pendengaran dan Telinga.
Struktur simetris, kebersihan baik tidak ada pengerasan serumen, tidak ada nyeri, tidak ada peradangan
dan pendarahan, menggunakan alat bantu pendengaran
g) Gigi dan Mulut.
Kebersihan baik, mukosa bibir berwarna kemerahan, tidak ada stomatitis, tidak ada peradangan dan
pendarahan, dan fungsi mengunyah cukup baik.
5 3
Di Rumah Sakit :
Px hanya diseka oleh keluarganya, gosok gigi tidak dilakukan tapi px sering berkumur-kumur, potong kuku tidak
dilakukan, keramas tidak dilakukan, ganti baju + 2 hari sekali.
c) Nutrisi.
Di Rumah :
Makan 3x sehari, dengan makanan : nasi + lauk pauk + sayur, minum 4 – 5 gelas sehari, tidak ada makanan
pantangan dan gangguan.
Di Rumah Sakit :
Makan 3x sehari, dengan diit NB TKTP,minum 4 – 5 gelas sehari.
d) Eliminasi.
Di Rumah :
BAB tidak menentu 1 – 2 x sehari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi padat dan tidak ada nyeri, BAK 2
– 3 x sehari dengan warna kuning seperti air teh, bau pesing, dan tidak ada nyeri.
Di Rumah Sakit :
BAB 1x sehari biasanya pada pagi hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi padat dan tidak ada nyeri. BAK 3 –
4 x sehari dengan warna kuning, bau pesing dan tidak ada nyeri.
e) Sexual.
Px sudah kawin dan memiliki 7 orang anak yang terdiri dari: 3 orang laki-laki dan 4 orang perempuan.
f) Psikososial.
Hubungan px dengan keluarga, perawat, tim medis lain maupun dengan keluarga cukup baik.
g) Spiritual.
Selama di rumah sakit tidak melaksanakan shalat, px percaya bahwa ini merupakan kehendak tuhan
yang ada maksudnya. Px juga selalu berdoa untuk kesembuhannya.
b) Pengobatan.
Infus RL 20 tts/m. ( sebagai elektrolit )
Standacilin 3x500 mg. ( sebagai anti bioti )
ANALISA DATA
PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan
No Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Ganggua rasa nyaman: Rasa nyaman px terpenuhi 1) Ukur TTV. 1) Untuk mengetahui
nyeri B. D adanya luka. setelah 4 hari perawatan.2) Kaji status nyeri. perkemba ngan px.
DO : KE : 3) Atur posisi. 2) Mengetahui tingkat
Ada nyeri tekan pada 1) TTV normal : 4) Ajarkan tehnik nyeri yang dirasakan
daerah luka. TD: 120/80 mmHg relaksasi. px sehingga mudah
Daerah luka tampak N : 60 – 84 x/m. menentukan
bengkak. R : 16 – 24 x/m. intervensi.
TTV: S : 36 – 37 ‘C. 3) Posisi yang nyaman
TD: 120/80 mmHg 2) Px tidak mengeluh nyeri dapat mengurangi
N : 82 x/m. tekan. rasa nyeri.
R : 24 x/m. 3) Luka tidak bengkak lagi. 4) Agar px merasa
S : 36,8 ‘C. tenang dan
DS : mengurangi rasa
Px mengatakan ada rasa nyeri.
nyeri pada daerah luka
jika didresing.
2. Gangguan pola aktifitas B. Aktifitas px kembali
1) Kaji penyebab
1) Untuk memudahkan
D adanya luka. normal dalam 4 hari kelemahan intervensi yang tepat.
DO : perawatan. aktifitas. 2) Mengetahui tingkat
Px tampak tenang, KE : 2) Kaji tingkat pergerakan px.
aktifitas px hanya di 1) Px dapat melakukan mobilisasi px.
tempat tidur. aktifitas sendiri tidak
hanya
Diagnosa Perencanaan
No Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
No Implementasi Evaluasi
1. Tanggal 10 Mei 2004. Tanggal 10 Mei 2004.
1) Mengukur TTV. S :
2) Mengkaji status nyeri. ( nyeri sedang ) Px mengatakan lukanya masih nyeri, pada saat
3) Mengatur posisi. didresing atau ditekan.
4) Mengajarkan tehnik relaksasi. O :
Px tampak meringis menahan nyeri dengan skala 2 (
2.1) Mengkaji penyebab kelemahan aktifitas. sedang )
2) Mengkaji tingkat mobilisasi px. A :
3) Membantu px dalam beraktifitas. Masalah belum teratasi.
P :
3.1) Membersihkan luka setiap hari. Intervensi dilanjutkan.
2) Memberi kompres hangat.
3) Mengatur posisi. S :
Kolaborasi : Px mengatakan dapat melakukan aktifitasnya
1) Memberi anti biotik. (Standacillin) sendiri.
O :
Px tampak tenang.
A :
Masalah teratasi.
P :
Intervensi dihentikan.
S :
Px mengeluh lukanya sakit saat didresing.
O :
Luka tampak masih basah, bengkak, terdapat pus,
berwarna kemerahan, dan ada nyeri tekan.
A :
Masalah belum teratasi.
P :
Intervensi dilanjutkan.