Surat Kontrol Pasien TW

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

SURAT KONTROL PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter penanggung jawab Unit Rehabilitasi Medik (Terapi
Wicara) RSUD Lamandau menerangkan :

Nama Pasien : ................................


Umur : ................................
Jenis kelamin : ................................
Alamat : ................................
Nomor RM : ................................
Diagnosa : ................................

Memerlukan tindakan terapi / kontrol ulang ke Unit Rehabilitasi Medik ( Terapi Wicara).
Surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga bulik, - -
Dokter penanggung jawab terapi wicara,

dr. Christina Silitonga


NIP: 10791113 201101 2 002

Paraf Paraf Pasien /


No. Tanggal Tindakan Keterangan
petugas Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KARTU KENDALI TERAPI WICARA

Nama Pasien : ................................


Umur : ................................
Jenis kelamin : ................................
Alamat : ................................
Nomor RM : ................................
Diagnosa : ................................

Paraf
No. Tanggal Tindakan Keterangan
petugas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Anda mungkin juga menyukai