DR Nurnaningsih Pemakaian Inotropik Dan Vasoaktif Pada Syok Septik

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 36

Nama dr. Nurnaningsih, Sp.

A(K)

Tempat, tgl. lahir Bantul, 15 April 1960

Pangkat & Golongan Pembina Utama Muda / IV c

- IRIA RSUP Dr. Sardjito


Unit Kerja - Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM / SMF
Anak RSUP Dr. Sardjito

RIWAYAT PENDIDIKAN TAHUN LULUS


1 Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 1983
2 Spesialis Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta 1997
Konsultan Pediatric Gawat Darurat Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
3 2009
Jakarta

RIWAYAT PEKERJAAN TAHUN


1 Kepala PUSKESMAS Rawalo, Banyumas 1984 – 1992
2 RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta 1992 – 2000
3 Staf RS Umbu Rara Meha, NTT 2000 – 2001
4 Staf DINKES Kab. Bantul 2001 – 2004
5 Staf Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM, Yogyakarta 2004 – Sekarang
6 Kepala Instalasi Rawat Intensif Anak RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta 2007 – Sekarang
PEMAKAIAN INOTROPIK DAN
VASOAKTIF PADA SYOK SEPTIK
Nurnaningsih
UKK Gawat Darurat Pediatri
Curah Jantung & intervensi Terapetik

3
Manajemen hemodinamik pada syok sepsis : 3
1. resusitasi cairan
2. terapi inotropik → me ↑ Cardiac Output (CO)
3. terapi vasopresor → me ↑ Tekanan Darah (TD)

Crit Care Clin 25 (2009) 781-802


• Syok septik yang belum teratasi dengan
resusitasi cairan

• Pemberian obat inotropik & vasopresor


Terminologi
Obat simpatomimetik :
Obat yang mempunyai efek seperti transmitter pada sistem saraf
simpatis

obat adrenergik :
Sesuai dengan jenis transmiter ujung syaraf sismpatis yaitu
noradrenalin

secara kimiawi tersusun dari cathecol (benzen dg 2 gugus
hidroksil) dan amine  obat golongan katekolamin

Bekerja pada reseptor yang sesuai :
• α – adrenergic (agonis α) : pada reseptor α
• β-adrenergic (agonis β): pada reseptor β
• Dopaminergic : pada reseptor DA
Reseptor Adrenergik
• Target dari obat simpatomimetis  reseptor adrenergik  mengatur
respons fisiologis sesuai jenis reseptornya

Reseptor α Reseptor β Reseptor DA

-Pembuluh darah - relaksasi otot polos


↓ Reseptor β1 Reseptor β2 - me ↑ aliran darah ginjal
Vasokonstriksi - me↑ ekskresi Na
sistemik - otot jantung :
- otot jantung
Relaksasi

inotropik
- pembuluh darah
Kronotropik
koroner :Dilatasi
dromotropik
- Pembuluh darah
otot : dilatasi
Obat-obat simpatomimetik
(katekolamin)

INOTROPIK : VASOPRESOR
Obat yg memodulasi kekuatan Obat yg menyebabkan kontraksi
kontraksi otot jantung otot arteri dan kapiler

Dopamin Dopamin dosis tinggi


Dobutamin diklasifikasikan Norepinefrin
Epinefrin Vasopresin

NATURAL : SINTETIS :

- EPINEFRIN -DOBUTAMIN
- NOREPINEFRIN -FENYLEFRIN
- DOPAMIN -EFEDRIN
Dopamin
• Katekholamin endogen yang berfungsi sebagai
neurotransmiter sentral dan merupakan
prekursor NE & epinefrin
• Efeknya ditentukan dosis
• Dosis rendah <5 µg/kg/mnt : dopaminergik
pada mesenterika dan ginjal
Dopamin
• Pilihan pertama pada syok refrakter cairan
• Vasopresor / inotrop, bergantung dosis
• 2-5 µg/kg/mnt : ekskresi ginjal ↑ sampai 50%,
Natrium sampai 100%
• 5-10 µg/kg/mnt : rangsangan reseptor ß1 :
kontraktilitas, HR & CO ↑ (inotropik &
kronotropik)
• > 10 µg/kg/mnt : α1 : vasokonstriksi arteri,
SVR↑, disritmia.
• Syok + → perlu ditambah inotropik lain,
vasopresor/vasodilator
• Sifat : me↑ MAP & CO ( SV↑ & HR ↑)
• Syok septik & sepsis berat : CI↑ karena SV↑
• Dosis > 20 µg/kg/mnt : tekanan jantung kanan
↑, HR↑
• Digunakan bila CO & TD ↓
Dobutamin
• Katekolamin agonis ß1 & antagonis α
• Efek inotrop kuat
• Efek kronotrop & vasopresor terbatas
• Dapat dikombinasi dengan NE
• Fungsi :
– memperbaiki kontraktilitas jantung → tekanan
atrium kiri ↓, SVR ↓, PVR ↓.
– Memperbaiki fungsi ginjal dan diuresis
• Isomer D : efek ß1 & 2
• Isomer L : ß1 & α1
• Efek yang dominan : stimulasi ß1
• Dosis syok : 2-28 µg/kg/menit
Farmakodinamik :
• Dosis < 5 µg/kg/menit : PVR ↓ , CO ↑, TD ↑
• Dosis > 5 µg/kg/menit : HR ↑, SVR tidak
berubah / ↓
• Pada syok septik & syok kardiogenik : 2,5 -10
µg/kg/menit
• Efek samping : menghambat fungsi trombosit,
meningkatkan kebutuhan oksigen miokard
• Dosis > 10 µg/kg/menit dapat menurunkan
afterload, SVR ↓ → hipotensi
Norepinefrin
• Mediator endogen
• Efek: agonis α, kurang pada agonis ß → MAP
• Lebih efektif menghilangkan hipotensi
• 0,01 – 3,3 µg/kg/mnt meningkatkan MAP
sesudah cairan dan dopamin.
• Efek terhadap ginjal : terjadi ischemia ginjal
pada hipotensi dan hipovolemia.
• NE meningkatkan TD tanpa memperburuk CI
dan fungsi organ.
• Penelitian :
Martin C et al. Chest 1993;103:1826-31 :
32 pasien diresusitasi dg dopamin atau NE.
Diamati 6 jam kemudian :
31% pada dopamin, 93% NE (1,5±1,2
µg/kg/mnt )
Epinefrin
• Disintesa, disimpan dan dilepaskan dari sel
khromafin di medulla adrenal.
• Efek : α & ß : meningkatkan CI dan tonus
vaskuler perifer → MAP↑
• Dosis rendah : efek ß
• 0,1-0,5 : CI↑
• Meningkatkan DO2 dan VO2
• Laktat dapat meningkat
• Berpotensi menurunkan aliran darah regional
terutama pada splanchnic
• Dapat meningkatkan TD pada kasus yang tidak
respon terhadap obat lain.
• Meningkatkan HR dan takhiaritmia, iskhemia
dan hipoglikemia
Kombinasi katekholamin
• Bila dopamin tak respon, bisa dikombinasi
dengan NE
– Bentuk eksogen ADH
– Bekerja pada ginjal – menahan air
– Vasokonstriksi pembuluh darah perifer
– Reseptor V1
– Untuk severe shock
– Dosis untuk syok pada anak :
– 0,3-2 miliunit/kgBB/menit (pada pasien syok
setelah bedah jantung)
• Adalah obat yang bekerja untuk menurunkan SVR dengan cara
mendilatasikan (melebarkan diameter pembuluh darah)
• Contoh :
– Nitroprusid
– Nitrogliserin
– Prostaglandin
– Prostasiklin
• Indikasi : Bila volume sekuncup kurang tetapi terjadi
vasokonstriksi sitemis  contoh : kasus syok dengan tekanan
darah normal dan SVR tinggi, tidak membaik dengan cairan
dan inotropik
• Nitroprusid
– Dosis : 0,5 mcg/kgBB/mnt dinaikkan bertahap
hingga 10 mcg/kgBB/mnt  hati – hati
hipotensi!!!
• Nitrogliserin
– Dosis < 1 mcg/kgBB/mnt : vasodilatasi arteri
koroner
– Dosis 1 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi paru
– Dosis 3 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi sistemik
• Obat yang bekerja sebagai inotrop dan vasodilator
• Contoh : golongan Phosphodiesterase Inhibitors (PDEIs)

Non-selektif Selektif

- Kafein - PDE3 : milrinon


- Aminofilin - PDE5 : sildenafil
- Pentoksifilin - dll
- dll
• PDE3
• Cara kerja : menghambat hidrolisa cAMP  kadar cAMP tetap
tinggi protein kinase A tetap tinggi  fosforilasi  Ca
influks  actin-miosin  kontraktilitas ↑
• Indikasi :
• Waktu paruh 2 – 5 jam
• Dosis : 50 -75 mcg/kgBB/mnt dalam 5 menit dilanjutkan titrasi
0,25 – 0,75 mcg/kgBB/mnt
• Efek samping :
– Disritmia
– trombositopenia
EFEK α & ß terhadap vasoaktif

Hollenberg SM. Crit Care Clin 25 (2009) 781-802


Efek vasoaktif terhadap tekanan dan aliran darah

Hollenberg SM. Crit Care Clin 25 (2009) 781-802


APLIKASI PEMAKAIAN INOTROPIK DAN
VASOAKTIF PADA SYOK SEPTIK
15min Syok refrakter cairan

BeMulai doberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin & atropin


IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu intubasi . Kelola
syok dingin dengan titrasi dopamin dengan dosis sampai 10
µg/kg/mnt

Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin untuk syok


hangat untuk mencapai normal MAP-CVP normal dan saturasi
SVC >70%. Dosis epinefrin 0,05-0,3 µg/kg/mnt

60 min Syok resisten katekolamin

Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan Bila tidak ada risiko - jangan beri
hidrokortison hidrokortison
BeMulai diberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin &
atropin IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu
intubasi . Kelola syok dingin dengan titrasi dopamin dengan
dosis sampai 10 µg/kg/mnt

Dosis dopamin yang diberikan : 5-10 µg/kg/menit secara titrasi.

Cara pembuatan larutan dopamin :


Berat badan (kg) x 6 mg, dilarutkan dalam 100 mL Dekstrosa 5% atau
10%. Dalam 1 mL larutan/jam ∞ 1 µg/kg/menit
atau
Berat badan (kg) x 15 mg dilarutkan dalam 50 mL D 5% atau 10%,
dalam 1 mL larutan /jam ∞5 µg/kg/menit
Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin
untuk syok hangat untuk mencapai normal MAP-CVP
normal dan saturasi SVC >70%. Dosis epinefrin 0,05-
0,3 µg/kg/mnt

Dosis epinefrin : 0,05 – 0,3 µg/kg/menit diberikan secara


titrasi
Cara pembuatan larutan :
0,6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml D5% atau
10%. Infus 1 mL/jam ∞0,1 µg/kg/menit
Dosis noradrenalin :
titrasi mulai 0,1 µg/kg/menit (untuk vasopresor)
0,01 – 3,3 µg/kg/mnt meningkatkan MAP sesudah
cairan dan dopamin
Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan Bila tidak ada risiko - jangan beri
hidrokortison hidrokortison

Tekanan darah normal Tekanan darah rendah, Syok Syok hangat (Warm Shock)
Syok dingin (Cold Shock) dingin (Cold Shock), dengan tekanan darah
- SVC > 70% dan Hb>10 : - SVC > 70% dan Hb>10 : rendah: ScvO2>70%: titrasi
beri cairan & epinefrin beri cairan & epinefrin, bila cairan &norepinefrin
masih hipotensif tambah Bila masih hipotensif
norepinefrin berikan vasopresin,
terlipresin atau angiotensin

- SVC < 70% : SVC < 70%, berikan Bila ScvO2 masih
Tambahkan vasodilator dobutamin, milrinon, <70%, berikan
atau PDE inhibitor tipe enoximone atau epinefrin dosis
III dan cairan loading levosimendan rendah

ECMO

Dikutip dari: Turner DA dan Cheiifetz IM, adaptasi dari Brierley, 2009
- SVC < 70% : Tambahkan vasodilator atau PDE
inhibitor tipe III dan cairan loading

Vasodilator :

Nitroprusid : 0,5 -10 mcg/kgBB/mnt , hati – hati


hipotensi!!!
Nitrogliserin :
< 1 mcg/kgBB/mnt : vasodilatasi arteri koroner
1 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi paru
3 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi sistemik
SVC < 70%, berikan dobutamin, milrinon,
enoximone atau levosimendan

Dosis dobutamin: 2,5 -10 µg/kg/menit


Cara pembuatan larutan dobutamin :
6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml dekstrosa
5% atau 10% , tiap 1 ml larutan /jam ∞ 1
µg/kg/menit
Dosis milrinon :
50 -75 mcg/kgBB/mnt dalam 5 menit
dilanjutkan titrasi 0,25 – 0,75 mcg/kgBB/mnt.

Anda mungkin juga menyukai