Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

LAPORAN KASUS

GANGGUAN CEMAS YTT

oleh :

Desy Winanda, S.Ked

10542037312

Pembimbing :

dr. Lanny Pratiwi, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2018
 LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama : Tn. AG

Umur : 62 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jl. Kale Gowa

Pekerjaan : Pensiunan Tentara

Agama : Islma

Status Perkawinan : menikah

Tempat Pemeriksaan : Poliklinik Jiwa RSUD Syekh yusuf Gowa

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Perasaan gelisah dan sulit tidur
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang laki-laki 62 tahun MRS dengan keluhan gelisah dan sulit tidur,
pasien khawatir hal ini merupakan suatu penyakit yang berat. Hal ini ia
rasakan kurang lebih sejak 4 tahun yang lalu. Awalnya keluhan ini tiba
tiba muncul saat sedang aktivitas seperti biasa di rumah tiba-tiba pasien
merasakan sakit kepala pusing berputar kemudian muntah dan dibawa ke
rumah sakit Pelamonia. Semenjak itu pasien sulit tidur dan gelisah.
kadang juga pasien mengeluhkan semenjak sulit tidur pasien banyak
mimpi yang aneh. menyebabkan timbulnya perasaan takut. Pasien
mengatakan bahwa pasien sudah sejak 1 bulan tidak tinggal bersama

1
 istrinya karena sering tidak cocok dan selalu membuatkan masalah dan
beban pada pasien. Sebelum pasien sering merasakan mual dan muntah
awal mula dari gejala itu Karena pasien mengatakan jika anaknya yang
sudah tentara pernah bermasalah dengan pimpinannya , lalu pasien
kemudian selalu pulang balik untuk menyelesaikan masalah anaknya ,
semenjak itu pasien sering merasakan gejala mual dan muntah , dan
ditambah lagi bahwa pasien mengatakan anak terakhirnya juga sedang
bermasalah yaitu anak terakhirnya sedang sakit dan dirawat karena
memakai obat-obatan terlarang. Sejak saat itu pasien selalu memikirkan
masalah-masalah tersebut sehingga membuat pasien sulit tidur dan
mimpi aneh . Sejak beberapa bulan terakhir ini pasien telah beberapa kali
berobat dan ditangani oleh beberapa dokter ahli yaitu penyakit dalam,
saraf, dan radiologi. Pasien juga telah menjalani beberapa pemeriksaan
seperti pemeriksaan darah dan ct scan kepala. dalam batas normal.

- Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial (-)
Hendaya Pekerjaan (-)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (-)
- Faktor Stressor Psikososial (-)
- Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit sebelumnya.
Tidak ada

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

Tidak ada

D. Riwayat Kehidupan Peribadi

- Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir cukup bulan pervaginam di rumah orangtua pasien dan di
bantu bidan. Pasien anak ke 3 dari 7 bersaudara
(P,L,L,L,P,L,P)

2
 - Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur. Pasien tinggal bersama
kedua orangtua dan kakak kakaknya. Pasien mendapatkan kasih
sayang dari orang tua dan kakaknya.
- Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangan baik. Pasien masuk sekolah dasar di kampungnya
pada umur 7 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan
anak seusianya.
- Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan ke SMA dan lulus saat usia 18
tahun. Pasien sering berbagi bercerita dengan teman-temannya.
- Riwayat Perkerjaan
Pensiunan TNI
- Riwayat pernikahan
Hubungan dengan istri kurang baik , sehingga pasien sudah tidak
tinggal bersama istri pasien .

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ketiga dari tujuh bersaudara. Hubungan antara
kedua orang tua dan antar saudara baik. Hubungan dengan istri dan anak
kurang baik.

F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama anak pertama. Istri dan anak pertamanya tinggal
di kampung.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.

Pasien mengaku perasaan tidak enak yang tidak menyenangkan dimana
didasari oleh suatu beban pikiran dan masalah yang dihadapi oleh pasien.

3
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
- Penampilan: tampak seorang lai-laki paruh baya blus hitam dengan b
dan celana hitam panjang,memakai kopiah. rapi dan bersih. Postur
tinggi, rambut lurus pendek. wajah tampak sesuai umur, perawatan
diri baik.
- Kesadaran : Komposmentis
- Perilaku : Tenang
- Pembicaraan : spontan, lancar, intonasi biasa,
menjawab dengan baik sesuai pertanyaan
- Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan afektif
- Mood : cemas
- Afek : sesuai
- Keserasian : cukup serasi (appropriate)
- Empati : dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

- Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Pengetahuan
dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
- Daya konsentrasi : baik
- Orientasi : Baik
- Daya ingat
 Jangka Pendek : Baik
 Jangka sedang : Baik
 Jangka Panjang : Baik
- Pikiran abstrak : Baik
- Bakat kreatif : tidak ada
- Kemampuan menolong diri sendiri : baik

4
 D. Gangguan persepsi
- Halusinasi : tidak ada
- Ilusi : Tidak ada
- Depersonalisasi : Tidak ada
- Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir
- Arus pikiran :
 Produktivitas : Baik
 Kontinuitas : Relevan
 Hendaya berbahasa : Tidak ada
- Isi Pikiran
 Preokupasi : perasaan tidak enak
 Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Daya nilai
- Norma sosial : Baik
- Uji daya nilai : Baik
- Penilaian Realitas : Baik

G. Tilikan (insight)
Derajat VI: Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan perlu dapat
pengobatan.

H. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki 62 tahun MRS dengan keluhan gelisah dan sulit tidur,
pasien khawatir hal ini merupakan suatu penyakit yang berat. Hal ini ia

5
 rasakan kurang lebih sejak 4 tahun yang lalu. Awalnya keluhan ini tiba tiba
muncul saat sedang aktivitas seperti biasa di rumah tiba-tiba pasien
merasakan sakit kepala dan pusing berputar kemudian muntah dan dibawa ke
rumah sakit Pelamonia. Semenjak itu pasien sulit tidur dan gelisah. kadang
juga pasien mengeluhkan semenjak sulit tidur dan mimpi yang aneh.
menyebabkan timbulnya perasaan takut. Pasien mengatakan bahwa pasien
sudah sejak 1 bulan tidak tinggal bersama istrinya karena sering tidak cocok
dan selalu membuatkan masalah dan beban pada pasien. Sebelum pasien
sering merasakan mual dan muntah awal mula dari gejala itu Karena pasien
mengatakan jika anaknya yang sudah tentara pernah bermasalah dengan
pimpinannya , lalu pasien kemudian selalu pulang balik untuk menyelesaikan
masalah anaknya , semenjak itu pasien sering merasakan gejala mual dan
muntah , dan ditambah lagi bahwa pasien mengatakan anak terakhirnya juga
sedang bermasalah yaitu anak terakhirnya sedang sakit dan dirawat karena
memakai obat-obatan terlarang. Sejak saat itu pasien selalu memikirkan
masalah-masalah tersebut sehingga membuat pasien sulit tidur dan mimpi
aneh . Sejak beberapa bulan terakhir ini pasien telah beberapa kali berobat
dan ditangani oleh beberapa dokter ahli yaitu penyakit dalam, saraf, dan
radiologi. Pasien juga telah menjalani beberapa pemeriksaan seperti
pemeriksaan darah dan ct scan kepala. dalam batas normal
Pada pemeriksaan status mental, tampak seorang laki-laki paruh baya blus
hitam dan celana hitam panjang, rapi dan bersih. Postur tinggi sekitar. rambut
lurus, pendek. wajah tampak sesuai umur, perawatan diri baik. Mood cemas
dengan afek sesuai. Tidak ada gangguan persepsi, kognitif dan daya nilai.
Terdapat preokupasi berupa perasaan tidak enak. Gangguan isi pikir tidak
ada. Tilikan VI.

IV. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I:

6
 Dari anamnesis dan pemeriksaan mental status, didapatkan adanya perasaan
tidak enak, tidak nyaman, gelisah, sulit tidur, ketakutan menimbulkan
penderitaan yang bermakna dan gangguan dalam fungsi sosial dan pekerjaan,
sehingga dapat dikatakan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya dalam
meniali realita seperti halusinasi atau waham, sehingga digolongkan sebagai
gangguan jiwa non psikotik.
Pada pemeriksaan status internus, neurologis dan riwayat medis, tidak
didapatkan indikasi adanya gangguan medis umum yang menimbulkan
disfungsi otak sehingga gangguan psikotik organik dapat disingkirkan.
Pada pasien ditemukan tanda-tanda adanya waspada yang berlebihan,
ketegangan motorik seperti sakit kepala pusing, mual, muntah, sehingga
pasien ini dikatakan mengalami gangguan anxietas. Keluhan ini tidak
dirasakan terus-menerus dan tidak dicetuskan oleh objek yang jelas maka
berdasarkan PPDGJ III pasien ini di diagnosis Gangguan Anxietas YTT
(F41.9).
Aksis II
ciri kepribadian tidak khas.
Aksis III
gangguan non organic.
Aksis IV
Tidak jelas
Aksis V
GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan contohnya gangguan tidur ringan).

V. PROGNOSIS
Ad bonam

a) Faktor yang memperbaiki prognosis :

1. Tidak ditemukan riwayat herediter,
2. Usia tua

7
 3. Riwayat premorbid baik
4. Dukungan keluarga
5. Kesadaran pada pasien baik
b) Faktor yang memperburuk prognosis :
1. Faktor pencetus tidak jelas

VI. RENCANA TERAPI

- Farmakoterapi :
- Clofritis 3x ½
- Sandepril 50mg 0-½-½
- Aprazolam 1mg 0-0-1
- Aprazolam 0,25mg ½- ½ - 0
- Valdimex D 0-0-1
- Meloxicam 15mg 1x1
- Probion 1x1
- Betahistin 2x1
- Non Farmakoterapi
Psikoterapi suportif antara lain :
 Ventilasi atau katarsis adalah membiarkan pasien mengeluarkan
isi hati sesukanya. Sesudahnya biasanya ia akan meras alega dan
kecemasannya berkurang karena ia lalu dapat melihat masalahnya
dalam proporsi yang sebenarnya
 Persuasi adalah penerangan yang masauk akal tentang timbulnya
gejala gejala serta baik buruknya atau fungsi gejala gejala itu.
Kritik diri sendiri oleh pasien penting untuk dilakukan.
 Sugesti adalah secara halus dan tidak langsung menanamkan
pikiran pada pasien atau membangkitkan kepercayaan padanya
bahwa gejala gejala akan hilang.
 Konseling adalah suatu bentuk wawancara untuk membantu
pasien mengerti dirinya sendiri lebih baik agar ia dapat
mengatasai suatu masalah lingkungan atau menyesuaikan diri.

8
VII. AUTOANAMNESIS
Dr : Perkenalkan nama saya desy, dokter muda yang bertugas disini.
bapak namanya siapa?
P : Nama saya AG
Dr : Berapa umur bapak sekarang?
P : 62 tahun dok
Dr : sama siapa ki ke rumah sakit pak?
P : Iye, sendiri dok .
Dr :kalau begitu bapak berobat kerumah sakit dengan keluhan apa
pak?
P : ini dok kadang-kadang saya selalu gelisah dan sulit sekali untuk
tidur.
Dr : sebelumnya pak sudah berapa lama bapak merasakan gejala
seperti itu?
P :ini dok saya rasakan sudah sejak 4 tahun yang lalu dok.
Dr :oh iya pak, bisa pak ceritakan awal mula bapak merasakan gejala
tersebut?
P : begini dok sebelumnya saya itu pernah sakit kepala , pusing sampe
muntah-muntah dok . terus saya dibawa kerumah sakit sama
keluargaku dok . setelah itu saya diperiksa dan di foto rontgen
kepalaku dok tapi tidak adaji yang bermasalah .
Dr : oh begitu pak, itu kita rasa gejala-gejala seperti itu mmg sdh sejak
lama muncul? Atau ada saat-saat tertentu kita rasakan seperti itu?
P : kalo menurut saya dok itu yg buat ka muntah-muntah sama sakit
kepala itu dok , karna banyak sekali kupikir dok . banyak sekali
masalah dok. Pertama kali sebelum saya muntah-muntah itu dok
saya pulang balik uruskan masalahnya anak pertama ku dok ,
kebetulan anak pertama saya tentara dok . jadi sayami itu yg
uruskan masalahnya sama pimpinannya.

9
 Dr : iya pak, jadi karna itu masalahnya anakta yg kasi khawatirki
terus?
P : sebenarnya dok banyak masalah sama anak-anakku ini dok, anak
ku yang terakhir sementara berobat juga dok. Karna salah
pergaulan dok. Pernah konsumsi obat-obat terlarang.
Dr : bagaimana dengan istri ta pak ? kita nda pernah cerita masalah ini
sama istri ta jg pak?
P : yg inimi jg dok bikin beban pikiran saya dok . karna selalu
membuatkan saya masalah-masalah baru. istri saya jg sudah tidak
tinggal sama saya lagi dok . saya jg bermasalah sama istri saya
dok . istri saya tinggal dikampung dok .
Dr : sebelumnya, apa bapak pernah melihat bayangan-bayangan atau
dengar suara-suara aneh ?
P : tidakji dok, Cuma sering saja mimpi yang aneh-aneh dok.
Dr : mimpi aneh seperti apa pak?
P : pokoknya mimpi yang tidak masuk akal bgtu dok.
Dr : mungkin adalagi keluhan yang lain yang ingin bapak sampaikan?
P : tidak adaji dok. Itu saja
Dr : baik pak, kalau begitu terimakasih atas waktu dan informasinya
ya pak , semoga cepat sembuh .
P : iye dok sama-sama dok.

VIII. PEMBAHASAN
Menurut buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan
Jiwa (PPDGJ III) untuk mendiagnosis gangguan anxietas terdapat
ketentuan gejala utama yang mencakup unsure-unsur berikut :
a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung
tanduk,sulit konsentrasi, dsb)
b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat
santai)

10
c) Overaktivitas autonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung
berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut
kering dsb.)
Pada pasien ini ditemukan gejala-gejala anxietas, seperti
kecemasan (rasa khawatir akan penyakitnya dan sulit berkonsentrasi saat
bekerja) dan overaktivitas otonom nyeri kepala pusing dan muntah
namun tidak memenuhi untuk gangguan cemas menyeluruh, gangguan
campuran anxietas dan depresi, gangguan anxietas campuran, dan
gangguan anxietas lainnya maka diagnosis pasien berdasarkan PPDGJ III
digilongkan sebagai Anxietas ytt f41.9
Pada pasien ini, psikofarmaterapi yang diberikan adalah
Alprazolam 0,5mg 0-1/2-0. Alprazolam merupakan obat anxietas
golongan benzodiasepnine. Benzodiazepine terbagi atas 2 golongan
berdasarkan mekanisme kerjanya, yaitu golongan kerja lama dan kerja
singkat. Alprazolam termasuk dalam golongan benzodiazepine kerja lama.
Benzodiazepine mempengaruhi neurotransmitter kunci dalam otak
yang disebut Gamma-amino butyric acid (GABA). Neurotransmitter ini
memiliki efek penghambatan pada neuron motorik, sehingga kehadiran
GABA memperlambat atau menghentikan aktivitas neuronal.
Benzodiasepine meningkatkan aktivitas GABA, efektif memperlambat
impuls saraf di seluruh tubuh. Tindakan alami GABA ditambah dengan
benzodiazepine yang dengan demikian memberikan pengaruh tambahan
penghambatan pada neuron.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Kaplan.H.I, Sadock. B.J. 2010. Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi Kedua. EGC:
Jakarta

Kartika, A., Subandi. 2015. Pelatihan Teknik Relaksasi untuk Menurunkan

Kecemasan pada Primary Caregiver Penderita Kanker Payudara. Jurnal
Gadjah Mada Vol. 1 No.3

Maramis, W Dan Maramis, A. 2009. Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Airlangga

University Press : Surabaya
Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
(Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fk Unika
Atma Jaya: Jakarta.

Okta, Tendry, Rika. 2016. Gangguan Cemas Menyeluruh. Jurnal Medula Unila.
Vol 5 No.2

12