Mou Pelayanan Transfusi Darah
Mou Pelayanan Transfusi Darah
Mou Pelayanan Transfusi Darah
ANTARA :
DENGAN :
TENTANG :
PELAYANAN TRANSFUSI DARAH
Nomor : ......................................................
Nomor : ......................................................
Pada hari senin tanggal lima bulan februari tahun dua ribu delapan belas , masing-
masing yang bertanda tangan dibawah ini,
Kedua belah pihak sepakat bekerjasama dalam hal pelayanan tranfusi darah bagi
pasien RSUD Andi Djemma Masamba dengan pokok-pokok ketentuan sebagai berikut:
DASAR
Pasal 1
PARAF PIHAK I
PIHAK II
4. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 1950 tentang Anggaran
Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Organisasi Perhimpunan Palang Merah
Indonesia;
5. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 246 Tahun 1963 Tentang Tugas
Pokok dan Kegiatan-kegiatan PMI;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 478/Menkes/Per/X/1990
tentang Upaya Kesehatan di bidang Tranfusi Darah yo Keputusan Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Nomor : 1147 tahun 1991
tentang Petunjuk Pelaksanaan (Juklak) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor:
478/Menkes/Per/X/1990;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1980 tentang Upaya Kesehatan Tranfusi
darah;
8. Pedoman Pelayanan Tranfusi Darah, Edisi Ketiga, Tahun 2007.
1. Kerjasama ini didasarkan atas azas saling membantu dan saling meningkatkan
peranan dan fungsi masing-masing pihak dalam rangka pelayanan pada
masyarakat;
2. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien yang
membutuhkan darah ketika dirawat di RSUD Andi Djemma Masamba;
3. Kerjasama ini dibuat secara musyawarah mufakat untuk mengikat kedua belah
pihak.
Ruang lingkup kerjasama ini dibatasi dalam hal pelayanan transfusi darah di RSUD
Andi Djemma Masamba.
PARAF PIHAK I
PIHAK II
5. Jumlah tenaga yang dimaksud dalam ayat 4 (empat) sedikitnya 4 (empat) orang
dengan kualifikasi lulusan pendidikan Diploma 1 (DI) Paramedis Teknologi Tranfusi
darah (PTTD) atau Diploma 3 (DIII) Analisis Kesehatan yang dilatih kompetensi
teknis tranfusi darah.
PERALATAN
Pasal 5
TATA KERJA
Pasal 6
PARAF PIHAK I
PIHAK II
9. PIHAK PERTAMA dapat mengambil darah dari UTD PMI lain apabila PIHAK
KEDUA tidak mempunyai persediaan darah dengan pemberitahuan terlebih dahulu
kepada PIHAK KEDUA;
10. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan tentang penggunaan darah
menurut format laporan yang berlaku;
11. PIHAK KEDUA membantu PIHAK PERTAMA dalam hal pencarian donor darah
agar kebutuhan darah PIHAK PERTAMA selalu terpenuhi, salah satu caranya
dengan mengadakan aksi donor darah rutin setiap 2 (dua) bulan sekali.
PEMBIAYAAN
Pasal 7
Pasal 8
1. Untuk pasien peserta Asuransi Kesehatan (ASKES) Sosial dan masyarakat Miskin
(Maskin), pengajuan klaim diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
pengurusannya dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK PERTAMA membantu menyediakan berkas-berkas yang akan digunakan
untuk pengajuan klaim kepada PT. ASKES.
Tata cara pembayaran atas biaya sebagaimana yang di maksud dalam pasal 7 sebagai
berikut :
1. Untuk pasien umum dapat membayar langsung ke PIHAK KEDUA;
2. Khusus pasien BPJS dan Asuransi lainnya yang bekerjasama dengan
PIHAK PERTAMA pembayaran di lakukan pada saat klaim cair.
PARAF PIHAK I
PIHAK II
MASA BERLAKU PERJANJIAN
Pasal 11
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku mulai tanggal 5 Februari 2018 dan berakhir
tanggal 5 Februari 2019 dan dapat diperpanjang sesuai kesepakatan bersama;
2. Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang perjanjian kerjasama
dibuat sebelum perjanjian ini berakhir dan apabila perjanjian kerjasama yang baru
belum dibuat sedang masa sudah berakhir, maka ketentuan dalam perjanjian ini
masih berlaku;
3. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan para pihak dalam hal penyelesaian
kewajiban masing-masing pihak kepada pihak lainnya.
KETENTUAN LAIN
Pasal 12
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan itikad baik dan penuh tanggung
jawab, sebanyak rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
dapatdiperbanyak sesuai kebutuhan serta memiliki kekuatan hukum yang sama.
PARAF PIHAK I
PIHAK II