LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. ”S” DENGAN MASALAH

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN NYERI
DI RUMAH SAKIT PATUT PATUH PATJU
GERUNG LOMBOK BARAT

Oleh :

Novan Cahaya Saputra

100 STYJ17

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
MATARAM
2017
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Secara umum nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan
maupun berat. Nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak
menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan
Setiap individu pasti pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu.
Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan
kesehatan. Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang paling sering
terjadi di bidang medis, nyeri merupakan salah satu yang paling sedikit
dipahami. Individu yang merasakan nyeri merasa menderita dan mencari
upaya untuk menghilangkannya.
Perawat meggunakan berbagai intervensi untuk dapat menghilangkan
nyeri tersebut dan mengembalikan kenyamanan klien. Perawat tidak dapat
melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien karena nyeri bersifat
subjektif. Nyeri dapat diekspresikan melalui menangis, pengutaraan, atau
isyarat perilaku.Nyeri yang bersifat subjektif membuat perawat harus mampu
dalam memberikan asuhan keperawatan secara holistic dan menanganinya.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Tujuan dari laporan pendahuluan ini untuk mengetahui masalah kebutuhan
dasar manusia khususnya masalah gangguan rasa nyaman (nyeri).
2. Tujuan khusus
a. Mengetahui definisi nyeri
b. Mengetahui etiologi nyeri
c. Mengetahui manifestasi klinik dari nyeri
d. Mengetahui patofisiologi nyeri
e. Mengetahui pemeriksaan yang dilakukan pada pasien nyeri
f. Mengetahui komplikasi nyeri
g. Mengetahui penatalaksanaan nyeri
h. Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien nyeri
 BAB II
KONSEP DASAR

A. Definisi
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat
sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal
skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan
atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya
(Tamsuri, 2007).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan
dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir
yang dapat diantisipasi atau di prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis
serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan
(NANDA, 2012).
B. Klasifikasi nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut
dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan
cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di tandai adanya
peningkatan tegangan otot.
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan,
biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk dalam
kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri
psikosomatis.
C. Etiologi Nyeri
1. Faktor resiko
a. Nyeri akut
1) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
2) Menunjukkan kerusakan
3) Posisi untuk mengurangi nyeri
4) Muka dengan ekspresi nyeri
5) Gangguan tidur
6) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
7) Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang,
mengeluh)
b. Nyeri kronis
1) Perubahan berat badan
2) Melaporkan secara verbal dan non verbal
3) Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri
sendiri
4) Kelelahan
5) Perubahan pola tidur
6) Takut cedera
7) Interaksi dengan orang lain menurun
2. Factor predisposisi
a. Trauma
b. Peradangan
c. Trauma psikologis
3. Factor presipitasi
a. Lingkungan
b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
d. Emosi
D. Manifestasi Klinik
1. Tanda dan gejala nyeri
a. Gangguam tidur
b. Posisi menghindari nyeri
c. Gerakan meng hindari nyeri
d. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
e. Perubahan nafsu makan
f. Tekanan darah meningkat
g. Pernafasan meningkat
h. Depresi
E. Factor-Faktor yang Mempengaruhi Nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di
antaranya adalah:
1. Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir
sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan,
merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan
pengalaman.
2. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif
dari seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu
merasakan nyeri yang dialami oleh pasien.
3. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri
yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor
yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain
alcohol, obat-obatan, hipnotis, gerakan atau garakan, pengalihan perhatian,
kepercayaan yang kuat dan sebagainya. Sedangkan faktor yang
menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas,
nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan lain-lain.
4. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon
seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan
menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di
pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri,
 pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan
mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.
F. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-
zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat
tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan
tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan
di korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain
dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap
reseptor mekanin sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga
menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).
G. Pathway

Insisi bedah
↓
Menyebabkan perlukaan pada abdomen

Terputusnya inkontimuitas Nyeri akut gerakkan terbatas

jaringan

Hal ini merangsang pengeluara sensasi nyeri mobilitas fisik

terganggu histamine
dan prostaglandi

Merangsang ujung-ujung terganggu pola istirahat tidur

Saraf bebas

Sensasi nyeri

Nyeri
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di
abdomen
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
3. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
4. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang
pecah di otak
I. Komplikasi
1. Edema Pulmonal
2. Kejang
3. Masalah Mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipertermi
6. Gangguan pola istirahat dan tidur
J. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan keperawatan
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
c. Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri
ringan sampai sedang)
d. Kompres hangat
e. Mengajarkan teknik relaksasi
2. Penatalaksanaan medis
a. Pemberian analgesic
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri
yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
b. Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat
analgesik seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air.Terapi ini
dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi
kepercayaan pasien.
 BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas klien
2. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama saat MRS
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit keluarga
d. Riwayat penayakit dahulu
e. Diagnosa medic pada saat MRS
3. Pengakajian fungsi kesehatan
a. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan pengetahuan tentang
penyakit/perawatan
b. Pola nutrisi/ metabolik
c. Pola eliminasi
d. Pola aktifitas dan latihan
e. Pola tidur dan istirahat
Lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur
f. Pola persepsual
1) Penglihatan,
2) Pendengaran,
3) Pengecap dan
4) Sensasi
g. Pola persepsi diri
1) pandangan klien tentang sakitnya,
2) kecemasan,dan
3) konsep diri
h. Pola seksualitas dan reproduksi
1) fertilitas, libido,
2) mentruasi,
3) kontrasepsi,
4) dll.)
 i. Pola peran hubungan
1) komunikasi,
2) hubungan dengan orang lain, dan
3) kemampuan keuangan
j. Pola managemen koping stress
k. Sistem nilai dan keyakinan
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
b. Tanda-tanda vital
c. Periksa lokasi nyeri
d. Obsevasi nyeri dengan menggunakan (PQRST)
P (provokatif) : factor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau
tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/ intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/ frekuensi nyeri.
B. Analisa Data
MASALAH
NO DATA PENYEBAB
KEPERAWATAN
1 DS : Insisi pembedahan Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri ↓
pada daerah bekas operasi Incontinuitas jaringan kulit
DO : ↓
- Klien tampak gelisah Jaringan mengeluarkan zat
- Ekspresi wajah meringis kimia bradikinin, zerotanin,
- Klien tampak lemah prostaglandin hingga
- TTV minstimulasi nyeri
TD : 110/70 mmHg ↓
R : 20/menit Diteruskan ke talamus
N : 74/menit sebagai pusat sensori otak
S : 35,2̊ C ↓
Nyeri dipersepsikan
2 DS : klien mengatakan sulit Adanya luka insisi Mobilitas fisik
untuk bergerak karena ↓
sakit pada luka akibat Terbatas dalam bergerak
pembedahan. ↓
DO : Mobilitas fisik terganggu
- Klien tampak gelisah
- Ekspresi wajah meringis
- Klien tampak lemah
 - TTV
TD : 110/70 mmHg
R : 20/menit
N : 74/menit
S : 35,2̊ C
3 DS : klien mengatakan Nyeri akut Pola istirahat tidur
susah tidur karena ↓
nyeri pada bagian Sensasi nyeri
perut bagian kanan ↓
bawah. Mengganggu pola istirahat
DO : tidur
- Klien tampak gelisah
- Ekspresi wajah meringis
- Klien tampak lemah
- TTV
TD : 110/70 mmHg
R : 20/menit
N : 74/menit
S : 35,2̊ C

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d cidera fisik
2. Mobilitas fisik terganggu b.d nyeri akibat insisi
3. Gangguan pola tidur b.d ketidaknyaman fisik
D. Intervensi
1. Nyeri akut b.d cidera fisik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam,masalah nyeri teratasi dengan kriteria hasil :
a. adanya penurunan intensitas nyeri
b. ketidaknayaman akibat nyeri berkurang
c. tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut
Intervensi :
- Kaji nyeri
Rasional : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri
dirasakan,faktor pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan.
- Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien
Rasional : untuk mengajarkan pasien apa bila nyeri timbul
- Berikan analgetik sesuai program
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
- Observasi TTV
 - Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien.
2. Mobilitas fisik terganggu b.d nyeri akibat insisi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam,masalahdapat teratasi dengan KH sebagai berikut:
- Pasien dapat melakukan aktivitasnya sendiri
- Pasien tidak lemas
Intervensi :
- Kaji aktivitas dan mobilitas pasien
Rasional : untuk bisa mengetahui perkembangan dari pasien
- Bantu aktifitas pasien
Rasional : untuk memperlancar aktivitas pasien
- Berikan terapi sesuai program
Rasional : untuk memberikan pengobatan
3. Gangguan pola tidur b.d perubahan lingkungan(hospitalisasi)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam,kebutuhan tidur tercukupi dengan KH sebagai berikut :
- Kebutuhan tidur tercukupi
- Pasien tampak segar
- Tidak sering terbangun pada saat tidur
Intervensi :
- Kaji pola tidur pasien
Rasional : untuk mengetahui kebutuhan tidur pasien setiap hari
- Ciptakan lingkungan nyaman dan tenang
- Batasi pengunjung
Rasional : agar pasien lebih nyaman dan dapat tidur dengan
nyenyak.
E. Evaluasi
Evaluasi berpokus pada respon dan fungsi klien. Respon perilaku klien
merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada
pencapaian tujuan dan kriteria hasil.
Evaluasi SOAP
S (Subjektif) : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien
setelah diberikan tindakan
O (Objektif) : adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah
tindakan dilakukan
A (Analisis) : adalah membandingkan antara informasi subjektif dan
objektif dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil
kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebagian, atau
tidak teratasi
P (Planing) : adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisa.
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.

Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan :

Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.

Herlman, T. Heather, dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan :

Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

Aziz.2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate

Of Elsefer.

Wartonah. 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:

Salemba Medika.

Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta

: EGC