BAB I

ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Masri wulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Tanggal/tempat lahir : 12-08-1980/ Lampung
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Jalan matraman raya no 130/E23 Jakarta Timur
Tgl. Masuk RS : 31-10-2016

IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn. Sri hadi siswanto
Umur : 46 tahun
Pekerjaan : PNS Gol IID Perwakilan Kodam V Brawijaya, Jabatan
Runga mess Brawijaya
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Jalan matraman raya no 130/E23 Jakarta Timur

1
B. ANAMNESIS (Autoanamnesis , 31 Oktober 2012, jam 18.30 WIB)

1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan mulas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Rumah Sakit Moch Ridwan Meuraksa dengan keluhan perut terasa
kencang kencang sejak 1 minggu SMRS. Pada sore tanggal 16/3/2012, os melakukan
ANC di RS MRM, dikatakan bunyi jantung janin sudah tidak ada lagi kemudian os
disarankan untuk USG di Rumah Sakit. Pada jam 15.00 WIB tanggal 17/3/2012, os ke
klinik Bunda dan dilakukan USG oleh dokter umum, dikatakan janin sudah meninggal
dan os dirawat di klinik Bunda dan diberi perangsang untuk melahirkan bayi melalui
infus. Karena tidak ada kemajuan, pasien diminta untuk ke RS Otorita Batam untuk
mendapat kepastian. Pasien menyangkal adanya mules-mules, keluar lendir darah dan
keluar air-air dari kemaluan. Pasien juga menyangkal ada riwayat trauma.

3. Riwayat pemeriksaan kehamilan

Pemeriksaan selama kehamilan (ANC) rutin kira-kira satu kali per bulan dilakukan di RS
MRM, dengan rincian:
31-03-2016 : h 8-9 minggu
28-04-2016 : h 12-13 minggu
27-05-2016 : h 16-17 minggu
28-07-2016 : h 23-23 minggu
11-08-2016 : h 30-31 minggu
01-09-2016 : h 32-33 minggu
15-09-2016 : h 34-35 minggu
29-09-2016 : h 36-37 minggu
06-10-2016 : h 36-37 minggu
13-10-2016 : h 37-38 minggu
20-10-2016 : h 38-39 minggu
27-10-2016 : h 40-41 minggu

Dari hasil USG terakhir tanggal 27 Oktober 2016 dinyatakan DJJ+, Usia Kehamilan 40-
41 minggu, dengan berat janin 3850gr.

4. Riwayat menstruasi
Haid pertama kali pada umur 12 thn, lama 5-7 hari, siklus haid 28 hari, teratur,
banyaknya 2-3 pembalut perhari, tidak pernah merasakan nyeri yang hebat selama haid.

2
 Hari Pertama Haid Terakhir, 28 Januari 2016. Haid terakhir selama 5-7 hari banyaknya 2-
3 pembalut, tidak nyeri.

5. Riwayat menikah
Pasien mengaku menikah satu kali, pada umur ibu 24 tahun dan umur suami 34 tahun.

6. Riwayat kehamilan dan persalinan

G4P2A1
1) 11 tahun, umur kehamilan 9 bulan, BBL: 3700 gr, oleh bidan di Praktik bidan, sehat.
2) 8 tahun, umur kehamilan 8 bulan, BBL: 2400, oleh dokter di RSPAD, sehat.
3) Keguguran
4) Hamil ini

7. Riwayat KB
Kontrasepsi suntik per 3 bulan selama 2 tahun.

8. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis disangkal. Riwayat asthma, dan
alergi makanan maupun obat-obatan disangkal. Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya. Belum pernah mendapat tindakan operasi sebelumnya.

9. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis di keluarga disangkal. Riwayat
alergi makanan dan obat-obatan di keluarga disangkal, riwayat asthma di keluarga
disangkal. Riwayat kehamilan kembar dalam keluarga disangkal.

10. Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok. Kebiasaan minum alkohol dan penggunaan obat-obatan tertentu
disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK (31 Oktober 2012, jam 18.30 WIB)

1. PEMERIKSAAN UMUM
3
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
- Tekanan darah: 120/90 mmHg, lengan kanan, berbaring
- Frekuensi nadi: 86x/menit, reguler, kuat, volume cukup, ekual kiri dan kanan
- Pernapasan : 20 x/menit, reguler
- Suhu : 36,7 0C, aksiler, afebris

Status Generalis
Kepala
Bentuk kepala : Normosefali, tidak ada deformitas
Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Kelopak oedem (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+
Telinga : Normotia, deformitas (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid
(-), sekret (-)
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), sekret (-), septum deviasi (-), mukosa
hiperemis (-)
Bibir : Simetris (-), sianotik (-), mukosa lembab
Mulut : Tonsil tenang T1-T1, faring tidak hiperemis, uvula ditengah, oral
higiene baik

Leher
Bentuk : Simetris, normal
KGB : Tidak teraba membesar
Trakhea : Lurus di tengah
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar

Thoraks
Dinding dada : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

4
  Paru – paru
Inspeksi : Gerakan kedua hemithoraks simetris saat inspirasi dan ekspirasi.
Palpasi : Gerakan dada simetris, tidak ada hemitoraks tertinggal, vokal
fremitus kedua hemithoraks sama, krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis, tidak ada tanda radang
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V, 2 cm sebelah medial garis
midklavikularis kiri
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : tampak buncit, tidak tampak tanda radang, linea nigra (+), striae alba (+),
teraba supel, defans muskuler -/-, nyeri tekan -/-, nyeri lepas -/-, bising usus (+).

Ekstermitas : akral hangat pada ujung- ujung jari tangan dan kaki, oedem tungkai
+/+

2. PEMERIKSAAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Pemeriksaan luar
Inspeksi : tampak perut buncit
Palpasi :
 Leopold 1 : TFU 39 cm, teraba bulat , lunak dan tidak melenting
 Leopold 2 : kanan : teraba bagian rata, keras seperti papan
Kiri : teraba bagian kecil-kecil
 Leopold 3 : teraba bagian bulat, keras dan melenting
 Leopold 4 : bagian terbawah janin belum masuk pintu atas
panggul
Kontraksi/ his (-),
Auskultasi : Denyut jantung janin (+) terdengar samar via doppler yang low battery.

Pemeriksaan dalam

5
 Vaginal Toucher: tidak dilakukan, karena pasien pro Sc dan tidak ada

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan lab (19 Maret 2012)

Hb : 12,1 gr/dl
Leukosit : 12.500 /UL
Trombosit : 231.000 /UL
Hematokrit : 36,6 %
GDS : 88 mg/dl

Pemeriksaan USG (19 Maret 2012)

Kesan: IUFD e.c Suspek Hidrops Fetalis

6
E. RESUME
Ny. S, 31 tahun, datang dengan keluhan gerakan janin sudah tidak terasa sejak 4 hari
SMRS. Pasien menyangkal adanya mules-mules, keluar lendir darah dan keluar air-air dari
kemaluan. belum ada tanda-tanda mau melahirkan. Riwayat ANC di Puskesmas Lubuk Baja
rutin satu kali per bulan. Riwayat menstruasi teratur, HPHT: 10-Juli-2011. Riwayat
pernikahan: Menikah pertama kali pada tahun 2000. Riwayat kehamilan dan persalinan:
G4P3A0H3. Kontrasepsi: Pernah KB suntik 3 bulan setelah nikah kemudian berhenti.

Pada pemeriksaan fisik, TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/m, S: 36,8 0C
Pada pemeriksaan obstetrik: TFU: 32 cm, dengan presentasi kepala, letak memanjang,
punggung janin di bagian kiri ibu dan kepala belum masuk pintu atas panggul. Pada vaginal
toucher didapatkan pembukaan 2 cm, portio tebal, lunak dan ketuban (+), kepala Hodge I.
Pada pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan tanda-tanda proses infeksi pada ibu. Pada
pemeriksaan USG didapatkan kesan IUFD e.c. suspek hidrops fetalis.

F. DIAGNOSIS
G4P3A0 Hamil 36-37 minggu dengan IUFD, janin tunggal presentasi kepala, belum inpartu.

G. PENATALAKSANAAN
- Observasi kemajuan persalinan dan His
- Pematangan serviks  pasang kateter Foley dan misoprostol 1 tablet pervaginam dan
dilanjut dengan induksi persalinan
- Rencana partus pervaginam
- Terapi: - IVFD Dextrose 5% + syntocinon 10 IU drip 20 tetes/menit
- ATP Dankos tab 3x1

H. PROGNOSIS
Ibu
Ad vitam: Bonam
Ad functionam: Dubia ad Bonam
Ad sanationam: Dubia ad bonam

7
Janin
Ad vitam: Malam
I. FOLLOW UP
19-03-2012 (pukul 06.10 WIB)
S: Kadang-kadang timbul mules, keluar darah dari kemaluan
O: KU / Kes : baik / CM
TD : 120/80 mmHg N: 84 x/m RR: 22 x/m S : 36,7oC
Status generalis
Mata : konjungtiva pucat -/-
Thoraks: Cor: S1-S2 reguler, gallop (-) murmur (-)
Pulmo: SN vesikuler, ronchi -/- wheezing -/-
Abdomen: buncit, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat dan oedem di kedua ekstremitas bawah
Status obstetrikus
Abdomen: buncit, TFU: 32 cm
Genital: lendir dan darah (+), jumlah sedikit
Vaginal toucher : tidak dilakukan
A: G4P3A0 Hamil 36-37 minggu dengan IUFD, janin tunggal presentasi kepala, belum
inpartu.
P: Observasi keadaan umum, tanda vital, kemajuan persalinan (pembukaan serviks dan
penurunan kepala janin)
Rencana partus pervaginam  Induksi foley catheter
Terapi : IVFD Dextrose 5% ditambah syntocinon 10 UI drip 20 tetes/menit
ATP Dankos tab 3 x 1
Diet tinggi kalori dan protein (TKTP)

20-03-2012 (pukul 06.40 WIB)

S: Kadang-kadang mules, darah masih keluar dari kemaluan
O: KU / Kes : baik / CM
TD : 110/70 mmHg N: 84 x/m RR: 20 x/m S : 36,8oC
Status generalis
Mata : konjungtiva pucat -/-
Thoraks: Cor: S1-S2 reguler, gallop (-) murmur (-)

8
 Pulmo: SN vesikuler, ronchi -/- wheezing -/-
Abdomen: buncit, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat dan oedem di kedua ekstremitas bawah
Status obstetrikus
Abdomen: buncit, TFU: 32 cm
Genital: lendir dan darah (+), jumlah sedikit
A: G4P3A0 Hamil 36-37 minggu dengan IUFD, janin tunggal presentasi kepala, belum
inpartu.
P: Observasi keadaan umum, tanda vital, kemajuan persalinan (pembukaan serviks dan
penurunan kepala janin)
Terapi : IVFD Dextrose 5% ditambah syntocinon 10 UI drip 20 tetes/menit
ATP Dankos tab 3 x 1
Diet tinggi kalori dan protein

21-03-2012 (pukul 06.30 WIB)

S: Kadang-kadang rasa mual.
O: KU / Kes : baik / CM
TD : 110/70 mmHg N: 84 x/m RR: 22 x/m S : 36,7oC
Status generalis
Mata : konjungtiva pucat -/-
Thoraks: Cor: S1-S2 reguler, gallop (-) murmur (-)
Pulmo: SN vesikuler, ronchi -/- wheezing -/-
Abdomen: datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat dan oedem di kedua ekstremitas bawah
Status obstetrikus
Abdomen: datar, TFU: dua jari di bawah pusat
Mammae: ASI +/+
Genital: lokia (+), jumlah sedikit
A: Nifas Hari ke-1, P4A0H3 post partum spontan IUFD
P: Observasi keadaan umum, tanda vital
Terapi oral : ATP Dankos tab 3 x 1
Amoxicillin kaplet 3 x 500mg
Asam Mefenamat kaplet 3 x 1
Linoral tab 3 x 1

9
 Diet TKTP, mobilisasi, perawatan payudara, perhatikan higiene vagina dan sekitarnya

MASALAH PADA PASIEN

- Intrauterine Fetal Death (IUFD)

J. ANALISA KASUS
Pada kasus ini Ny. S, 31 tahun dengan diagnosa kematian janin intrauterin atau Intra
Uterine Fetal Death (IUFD). Dalam kasus ini, diagnosis Intra Uterine Fetal Death (IUFD)
ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
disesuaikan dengan literatur.

Dari anamnesis, pasien ini melakukan pemeriksaan kehamilan (antenatal care)

secara rutin kira-kira satu kali per bulan. Namun, pemeriksaan kehamilan ini tidak sesuai
dengan prosedur frekuensi kunjungan antenatal care, yaitu :
 Usia kehamilan – 28 minggu : 1x / 4 minggu
 28 – 36 minggu : 1x / 2 minggu
 36 minggu – persalinan : 1x/ 1 minggu

Pasien dengan G4P3A0 Hamil 36-37 minggu dirujuk dari klinik dengan kecurigaan
IUFD karena gerakan janin tidak dirasakan ibu 4 hari SMRS. Keadaan ini sesuai dengan
salah satu dasar diagnosis IUFD yang bersifat subjektif. Pasien menyangkal merasa mules,
keluar lendir darah dari kemaluannya, hal ini menjelaskan bahwa pada pasien ini belum ada
tanda – tanda inpartu. Tanda-tanda inpartu ialah mules-mules (his) yang teratur, bloody show
(lendir darah), serta pembukaan dan penipisan serviks.

Pada pasien ini tidak ada riwayat trauma, riwayat penyakit sistemik, infeksi, dan
alergi dalam kehamilannya ini. Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum alkohol,
merokok, dan minum obat- obatan lama. Pasien juga tidak memiliki binatang peliharaan.
Usia kehamilan pada pasien ini sesuai dengan kehamilan 36-37 minggu berdasarkan hari
pertama haid terakhir pasien.

10
 Pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan obstetri, inspeksi menjelaskan tanda- tanda
kehamilan pada pasien ini sesuai dengan masa kehamilan. Ukuran tinggi fundus uteri yang
berkurang dari usia kehamilan tidak ditemukan dalam kasus ini mengingat kematian janin
baru berlangsung 4 hari sebelum ke rumah sakit. Pada palpasi, gerak janin (-), dan pada
auskultasi dengan pemeriksaan Doppler tidak terdengar bunyi jantung janin, hal ini turut
membuktikan adanya kematian janin intra uterin. Janin IUFD, letak memanjang dengan
presentasi kepala, kepala janin di Hodge I.

Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan pemeriksaan darah dan urine dalam batas
normal pada wanita dengan kehamilan. Pada pemeriksaan USG, didapatkan kesan janin
IUFD, disertai dengan deskripsi yang menjadi dasar diagnosis IUFD, seperti tidak adanya
gerakan janin dan DJJ (-), sehingga dapat ditegakkan diagnosis IUFD dengan pasti.

Penyebab IUFD bisa karena faktor maternal, fetal dan plasental. Namun, pada pasien
ini faktor maternal dapat kita coba singkirkan, berdasarkan anamnesis pasien tidak ada
riwayat penyakit seperti Diabetes Mellitus ataupun Hipertensi yang sering menyebabkan
IUFD. Pada pasien ini tidak ada riwayat trauma, infeksi, dan alergi dalam kehamilannya ini.
Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum alkohol, merokok, dan minum obat-
obatan lama.

Faktor fetal belum dapat kita singkirkan karena sebaiknya dilakukan pemeriksaan
autopsi apakah terdapat kelainan kongenital mayor pada janin. Pasien tidak memiliki
binatang peliharaan, makan daging setengah matang, yang menurut literatur dapat
menyebabkan infeksi toksoplasmosis pada janin. Anomali kromosom biasanya terjadi pada
ibu dengan usia diatas 40 tahun, dan dibutuhkan analisa kromosom. Inkompatibilitas Rhesus
juga sangat kecil kemungkinannya mengingat pasien dan suaminya dari suku yang sama.

Penatalaksanaan pada pasien ini sesuai dengan literatur, yaitu dilakukan dengan
penanganan aktif. Terminasi kehamilan segera pada pasien ini dipilih melalui induksi
persalinan pervaginam. Penanganan secara aktif pada pasien ini juga sudah sesuai dengan
prosedur yang seharusnya. Komplikasi IUFD lebih dari 6 minggu akan mengakibatkan
gangguan pembekuan darah, infeksi dan berbagai komplikasi yang membahayakan nyawa
ibu. Pasien datang dengan keadaan belum inpartu dan servik belum matang, maka dilakukan
induksi pesalinan dengan pematangan serviks.

11
 Tindakan induksi pada pasien pertama-tama menggunakan folley catheter no. 24 yang
diisi 60 cc dimasukan kedalam ostium eksterna uteri melalui kanalis servikalis dan ostium
interna uteri. Hal ini diharapkan akan merangsang pematangan serviks ditandai dengan
terlepasnya catheter yang dipasang. Penggunaan cara mekanik ini menurut pustaka
menunjukkan angka keberhasilan yang signifikan dalam tindakan awal untuk pematangan
servik. Dengan menggunakan mekanisma pemisahan membran ketuban dari desidua
diharapkan akan terjadinya pelepasan prostaglandin yang nantinya akan melunakkan servik.

Pada pasien ini terlepasnya folley catheter dengan sendirinya dan diteruskan proses
induksi dengan misoprostol. Tindakan induksi dengan penggunakan prostaglandin sintetis ini
menurut kepustakaan sangat efektif dalam memacu pematangan servik dan menginduksi
persalinan. ACOG sendiri merekomendasikan penggunaan misoprostol intravaginal pada
dosis 25 mikrogram atau ¼ tablet (100 mg). Aplikasi ini dapat menekan kebutuhan
oksitosin, mencapai persalinan pervaginam lebih cepat dalam waktu 24 jam setelah induksi
dan menekan interval induksi – persalinan.

Seterusnya pasien ini dilakukan amniotomi setelah adanya kenaikan pembukaan

servik dengan misoprostol. Hasil amniotomi didapatkan ketuban keruh. Selain induksi,
augmentasi juga diaplikasikan pada pasien ini. Augmentasi diberikan dengan harapan akan
terbentuknya HIS yang adekuat. Diberikan drip syntosinon 10 IU dalam satu kolf Dextrose
5% sebanyak 20 tetes / menit. Tujuan dari pemberian ini adalah untuk mempengaruhi
aktivitas uterus yang cukup untuk memicu perubahan servikal dan penurunan janin dan
menghindari hiperstimulasi uterus dan status gawat janin.

Setelah pembukaan lengkap dan ibu sudah menunjukkan tanda – tanda persalinan kala
II. Diakukan pimpinan persalinan kala II, akhirnya pasien selamat melahirkan secara
pervaginam tanggal 21 Maret 2012 jam 0408. Bayi lahir spontan LBK. Bayi lahir dengan
berat badan 2600 g, panjang badan 43 cm, anus (+), jantina perempuan, APGAR skor 0/0,
didapatkan maserasi grade II yang menunjukkan bahwa waktu kematian antara 2 -7 hari,
ditandai dengan adanya bullae pada kulit bayi dan mulai mengelupas pada pemeriksaan luar.
Tali pusat besar menebal dan pendek, plasenta berat 1,5 kg, lahir kesan tidak lengkap
(hancur). Kontraksi uterus baik, perdarahan dalam batas normal.Penyebab kematian pada

12
janin dalam kasus ini, kemungkinan besar akibat dari faktor janin, yaitu hidrops fetalis yaitu
karena terjadi pengumpulan cairan abnormal pada rongga tubuh janin.

Edukasi pada pasien ini ialah penjelasan mengenai pentingnya pemeriksaan

kehamilan yang lebih baik dan teratur apabila berniat untuk memiliki anak lagi. Memberikan
dukungan psikologis agar pasien tidak terganggu akibat kematian janin yang dialaminya saat
ini, dan menyarankan kepada keluarga pasien untuk memberikan dukungan yang besar untuk
ibu. Menjelaskan pentingnya keluarga berencana agar kehamilan resiko tinggi dapat
dihindari.

13
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI
WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist (1995) menyatakan
Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ialah kematian pada fetus dengan berat lahir 500 gram
atau lebih.1,2,3
Menurut United States National Center for Health Statistic, kematian janin atau fetal
death dibagi menjadi1,2,3 :
 Early Fetal Death : kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari
20 minggu.
 Intermediate Fetal Death: kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan 20-
27 minggu.
 Late Fetal Death : kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari 28
minggu.

II. EPIDEMIOLOGI
Angka kematian perinatal di Indonesia tidak diketahui dengan pasti karena belum ada
survei yang menyeluruh. Angka yang ada ialah angka kematian perinatal dari rumah sakit
besar yang pada umumnya merupakan referral hospital, sehingga belum dapat
menggambarkan angka kematian perinatal secara keseluruhan. Angka kematian perinatal di
RSUP Fatmawati pada tahun 2007 ialah 63,98 per 1000 kelahiran hidup. 1

III. ETIOLOGI1,2,3
Penyebab kematian janin bersifat multifaktorial, yaitu :
1. Faktor Fetal (25 – 40%)
 Anomali kromosom
 Defek kelahiran non-kromosom
 Non – imun hidrops

14
  Infeksi ( virus, bakteri, protozoa )

2. Faktor Plasenta (25- 35%)

 Abruptio plasenta
 Perdarahan Feto-maternal
 Cord accident
 Insufisiensi plasenta
 Asfiksia Intrapartum
 Plasenta previa
 Twin-to-twin transfusion
 Chorioamnionitis

3. Faktor Maternal (5-10%)

 Antibodi Fosfolipid
 Diabetes Mellitus
 Hipertensi
 Trauma
 Persalinan abnormal
 Sepsis
 Asidosis
 Hipoksia
 Ruptur uteri
 Kehamilan Post Term
 Obat-obatan

4. Idiopatik (25 – 35%)

IV. PATOFISIOLOGI

A. FAKTOR FETAL
25 – 40% dari bayi dengan lahir mati ( stillbirths ) diakibatkan oleh faktor fetal. Salah
satu faktor yang biasanya mengakibatkan kematian janin ialah malformasi kongenital mayor.
Insidensi infeksi janin intra uterin juga sering menyebabkan kematian pada janin, infeksi
Rubella, CMV (CytoMegaloVirus, Parvovirus B-19, varicella dan listeriosis. 1,2,3

15
B. FAKTOR PLASENTAL
Penyebab kematian janin terkait dengan adanya abnormalitas pada plasenta, tali pusat
dan membran plasenta
1. Plasenta ; Pada kehamilan, janin yang normal mendapatkan sirkulasi dari pembuluh
darah umbilikal dengan jumlah 350 – 400 ml/menit.2,3
2. Tali Pusat ; terdiri dari 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis allantois dan
mesoderm primer. Panjang tali pusat normal ialah 50 – 60 cm dengan diameter 12 mm.
Hal ini berkaitan dengan aktivitas janin di dalam dua trimeter pertama.
Tali pusat abnormal, Tali pusat panjang : > 100 cm
Tali pusat pendek : < 30 cm

Kelainan –kelainan pada tali pusat, yaitu ; 1,2,3,4,5

 Prolapsus Tali Pusat
Insidens 0,2 – 0,6 %, 4 – 6 % dengan panjang tali pusat > 80 cm.
Hampir 50 % terjadi pada Kala II
 Tali pusat yang pendek
Panjang tali pusat < 30 cm.
 Loops of the Umbilical Cord ( Lilitan Tali Pusat )
Insidens 24, 6 % (21 %: 1 lilitan;2,5 % ;2 lilitan, 0,2 % >3 lilitan )
Satu atau dua lilitan tali pusat pada leher bayi tidak menyebabkan
angka kesakitan dan kematian janin meningkat.
 Knots in the Umbilical Cord ( Simpul )
Ada dua klasifikasi jenis simpul, yaitu: true knots dan false knots 2
Insidens 0,3 – 2,1 %, disertai dengan kematian antepartum. Tidak
berkaitan dengan abnormalitas neurologik.4
Simpul nyata ( true knots ) sulit ditemukan pada saat antenatal care. Simpul ini dapat
terbentk akibat torsi / putaran pada tali pusat yang membentuk suatu lengkungan dimana
janin dapat terperangkap didalamnya, membentuk simpul.5
 Single Artery
Adanya aplasia atau atrofi dari satu pembuluh darah arteri umbilikalis. Insidens 1 dari 500
persalinan. Primipara memiliki resiko yang sama dengan multipara, namun kecenderungan
pada ras kulit hitam lebih besar dibandingkan dengan ras kulit putih.

16
C. FAKTOR MATERNAL
Hipertensi dan Diabetes Mellitus adalah dua penyakit ibu yang sering menyebabkan
kematian janin intra uterin. 1,2,3
V. MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS IUFD1,3,5
 Anamnesis :
Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya.
 Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi : Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia kehamilannya.
Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang biasanya dapat terlihat pada
ibu yang kurus.
Palpasi : Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid.
Tidak teraba gerakan-gerakan janin.
Auskultasi: Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah usia kehamilan 10-12
minggu pada pemeriksaan ultrasonic Doppler merupakan bukti kematian
janin yang kuat.

 Pemeriksaan Penunjang :
- USG (Ultrasonografi)
a) Tidak adanya pergerakan janin (termasuk denyut jantung) yang diukur selama
periode observasi 10 menit dengan USG, merupakan bukti kuat adanya
kematian janin.
b) Lama-kelamaan akan terjadi oligohidramnion dan kolaps tulang-tulang
tengkorak akan tampak.

- Foto Rontgen Abdomen

a) Spalding’s Sign, yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang
tengkorak, yang terjadi akibat likuefaksi massa otak dan melemahnya struktur
ligamentosa yang membentuk tengkorak. Biasanya tanda ini muncul 7 hari
setelah kematian. Namun ciri-ciri yang sama dapat ditemukan pada kehamilan
ekstrauterin dengan janin hidup.
b) Hiperrefleksi dari tulang belakang
c) Bayangan tulang-tulang iga bertumpuk-tumpuk, dimana tidak dapat lagi
ditemukan bentuk simetris torak.

17
 d) Robert’s sign, dimana didapatkan gambaran gas dalam ruang jantung dan
pembuluh darah.

 Pemeriksaan Hematologi :
Pemeriksaan ABO dan Rh, VDRL, gula darah post prandial, HBA1C, ureum, kratinin,
profil tiroid, skrining TORCH, anti koagulan Lupus, anticardiolipin antibody.
 Pemeriksaan Urine :
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mencari sedimen dan sel-sel pus.
 Pemeriksaan Autopsi :
Langsung pada plasenta, tali pusat termasuk autopsi bayi dapat memberi petunjuk pasti
sebab kematian janin.

PROTOKOL INVESTIGASI PADA IUFD2

Bertujuan untuk :
1. Memastikan diagnosis IUFD secara sonografi atau radiologi
2. Memeriksa kadar fibrinogen darah dan masa tromboplastin parsial secara
periodik, terutama bila janin dipertahankan dalam kandungan > 2 minggu.
3. Mencari penyebab kematian janin.

Protokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham dan Hollier
(1997) 1:

1. Deskripsi bayi
 malformasi
 bercak/ noda
 warna kulit – pucat, pletorik
 derajat maserasi
2. Tali pusat
 prolaps
 pembengkakan - leher, lengan, kaki
 hematoma atau striktur
 jumlah pembuluh darah
 panjang tali pusat

18
3. Cairan Amnion
 warna – mekoneum, darah
 konsistensi
 volume
4. Plasenta
 berat plasenta
 bekuan darah dan perlengketan
 malformasi struktur – sirkumvalata, lobus aksesorius
 edema – perubahan hidropik
5. Membran amnion
 bercak/noda
 ketebalan

Grade Maserasi pada IUFD :

 Grade 0 (durasi < 8 jam) : kulit kemerahan ‘setengah matang’.
 Grade I (durasi > 8 jam) : kulit terdapat bulla dan mulai mengelupas.
 Grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa
di rongga toraks dan abdomen
 Grade III (durasi >8 hari) :hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh,
mungkin terjadi mumifikasi.

VI. PENATALAKSANAAN IUFD 2,3,5

Pasien dan keluarganya memiliki kemungkinan besar terganggu secara psikis, tetapi
mereka harus diyakinkan tentang amannya persalinan spontan. Pada kebanyakan IUFD
(80%) pasien akan melahirkan secara spontan dalam waktu 2 minggu setelah janin mati.
Pasien dapat tinggal di rumah selama 2 minggu pertama tetapi dengan saran untuk datang ke
rumah sakit untuk bersalin. Bila persalinan spontan tidak terjadi dalam waktu 2 minggu,
pasien harus dirawat untuk menilai kadar fibrinogennya setiap minggu, atau dua kali
seminggu. Kadar fibrinogen serum yang menurun mencapai 150 mg% harus ditangani
dengan pemberian heparin terkontrol.

TINDAKAN :
Indikasi dilakukan tindakan :

19
  Gangguan psikologis dari pasien
 Terdapat tanda-tanda dan gejala infeksi uterus
 Kadar fibrinogen yang menurun, kadar fibrinogen harus dinaikkan
melebihi kadar kritis sebelum dilakukan tindakan.
 Adanya tendensi persalinan spontan akan terjadi lebih dari 2 minggu.

METODE-METODE TERMINASI
Terminasi harus selalu dilakukan dengan induksi, yaitu :
 Infus Oksitosin
Cara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana telah terjadi pematangan
serviks. Pemberian dimulai dengan 5-10 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5%
melalui tetesan infus intravena. Dua botol infus dapat diberikan dalam waktu yang
bersamaan. Pada kasus yang induksinya gagal, pemberian dilakukan dengan dosis oksitosin
dinaikkan pada hari berikutnya. Infus dimulai dengan 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan
Dextrose 5% dengan kecepatan 30 tetes per menit.
Bila tidak terjadi kontraksi setelah botol infus pertama, dosis dinaikkan menjadi 40 unit.
Resiko efek antidiuretik pada dosis oksitosin yang tinggi harus dipikirkan, oleh karena itu
tidak boleh diberikan lebih dari dua botol pada waktu yang sama.
Pemberian larutan ringer laktat dalam volume yang kecil dapat menurunkan resiko
tersebut. Apabila uterus masih refrakter, langkah yang dapat diulang setelah pemberian
prostaglandin per vaginam. Kemungkinan terdapat kehamilan sekunder harus disingkirkan
bila upaya berulang tetap gagal menginduksi persalinan.

 Prostaglandin
Pemberian gel prostaglandin (PGE2) per vaginam di daerah forniks posterior sangat
efektif untuk induksi pada keadaan dimana serviks belum matang. Pemberian dapat diulang
setelah 6-8 jam. Langkah induksi ini dapat ditambah dengan pemberian oksitosin.

Operasi Sectio Caesaria (SC)

Pada kasus IUFD jarang dilakukan. Operasi ini hanya dilakukan pada kasus yang dinilai
dengan plasenta praevia, bekas SC ( dua atau lebih) dan letak lintang.

20
 SKEMA PENATALAKSANAAN IUFD2
Non-Interferensi
2 minggu

Kasus refrakter atau kasus Partus Spontan

dimana terminasi kehamilan dalam 2 minggu
diindikasikan (80%)
 Psikologis
 Infeksi
 Penurunan kadar fibrinogen
 Retensi janin lebih dari 2 minggu

Rawat di RS, Induksi persalinan

Servik matang Servik belum matang

Infus Oksitosin Prostaglandin gel

Diulang setelah 6-8 jam

Gagal gagal

Oksitosin diulang dengan Ditambah dengan infus Oksitosin

Ditambah Prostaglandin/vaginam

21
VII. KOMPLIKASI2,3
1. Gangguan psikologis
2. Infeksi, selagi ketuban masih intak kemungkinan untuk terjadinya infeksi sangat kecil,
namun bila ketuban sudah pecah infeksi dapat terjadi terutama oleh mikroorganisme
pembentuk gas seperti Cl.welchii.
3. Kelainan pembekuan darah, bila janin mati dipertahankan melebihi 4 minggu, dapat
terjadi defibrinasi akibat silent Dissaminated Intravascular Coagulopathy (DIC).
Walaupun terjadinya terutama pada janin mati akibat inkompatibilitas Rh yang tetap
dipertahankan, kemungkinan kelainan ini terjadi pada kasus lainnya harus dipikirkan.
Kelainan ini terjadi akibat penyerapan bertahap dari tromboplastin yang dilepaskan
dari plasenta dan desidua yang mati ke dalam sirkulasi maternal.
4. Selama persalinan dapat terjadi inersia uteri, retensio plasenta dan perdarahan post
partum.

VIII. PENCEGAHAN 2,4

Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care yang baik.
Ibu menjauhkan diri dari penyakit infeksi, merokok, minuman beralkohol atau penggunaan
obat-obatan.
Tes-tes antepartum misalnya USG, tes darah alfa-fetoprotein, dan non-stress test fetal
elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan janin sebelum terjadi kematian
dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan bila terjadi gawat janin.

PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN 1,2,3,4,6

Tujuannya untuk deteksi dini ada tidaknya faktor-faktor penyebab kematian janin.
Misalnya hipoksia, asfiksia, gangguan pertumbuhan, cacat bawaan dan infeksi.

CARA-CARA PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN :

1. Perkiraan pertumbuhan janin dari tinggi fundus uteri terhadap usia kehamilan
22
 Diukur dengan keadaan pasien terlentang, pada keadaan uterus tidak berkontraksi, dari
tepi atas simfisis sampai fundus, dengan idealnya vesica urinaria dan rectum yang kosong.
Jika tinggi fundus lebih daripada kalibrasi usia kehamilan, pikirkan kemungkinan
kehamilan multiple, tumor, hidrosefalus, bayi besar, hidramnion. Sebaliknya jika tinggi
fundus kurang dari kalibrasi usia kehamilan, pikirkan oligohidramnion, pertumbuhan janin
terhambat, ketuban pecah, dsb. Dapat pula digunakan taksiran berat janin dengan rumus
Johnson Tossec.

2. Auskultasi denyut jantung janin

Dengan alat Laennec, Dopller atau CTG. Ideal perhitungan I menit penuh. Jika dengan
CTG direkan untuk 10 menit. Normal frekuensi denyut 120-160 kali per menit, meningkat
pada saat kontraksi.

3. Pemantauan aktifitas atau gerakan janin.

Dapat secara subjektif (ditanyakan kepada ibu) atau objektif (dengan cara palpasi atau
USG). Terdapat dua metode penghitungan gerakan janin :

 Cardif ‘count 10’ formula2

Pasien mulai menghitung gerakan janin sejak jam 9 pagi. Penghitungan dihentikan setelah
gerakan janin mencapai 10 kali. Ibu disarankan untuk segera pergi ke dokter bila terdapat
kurang dari 10 gerakan dalam kurun waktu 12 jam selama 2 hari berturut-turut, atau tidak
dirasakan gerakan janin sama sekali selama kurun waktu 12 jam dalam 1 hari.

 Daily Fetal Movement Count ( DFMC ) 2

Normalnya terdapat 3 gerakan janin dalam 1 jam, masing-masing pada pagi, siang dan
malam hari. Total penghitungan tersebut dikalikan 4, sehingga terdapat penghitungan
gerakan janin selama 12 jam. Bila terdapat penurunan kurang dari 10 gerakan dalam 12
jam, hal ini menandakan adanya penurunan fungsi plasenta.
Dalam kehidupan janin intrauterin, sebagian besar oksigen hanya dibutuhkan oleh otak
dan jantung (refleks redistribusi). Jika janin tidak bergerak pikirkan kemungkinan
diagnosis banding tidur atau hipoksia.

4. Pengamatan mekoneum dan cairan ketuban

23
 Caranya dengan amniocentesis atau amnioskopi. Pada keadaan normal otot sfingter ani
janin berkontraksi, sehingga mekoneum tidak keluar dan bercampur air ketuban, sehingga air
ketuban tetap jernih. Pada hipoksia akut terjadi hiperperistaltik otot-otot tubuh janin, dan
relaksasi sfingter ani sehingga mekoneum keluar dan menyebabkan air ketuban berwarna
kehijauan. Pada infeksi, terjadi koloni kuman pada selaput dan cairan ketuban
(korioamnionitis) sehingga ketuban juga akan berwarna kehijauan dan keruh.
Pemeriksaan rasio lecithin/sphyngomyelin (L/S ratio) pada cairan ketuban digunakan
untuk menilai prediksi pematangan paru janin (pembentukan surfaktan).

5. Pengamatan hormone yang diproduksi oleh plasenta

Estriol dan Human Placental Lactogen (HPL) adalah hormon plasenta spesifik yang
diperiksa pada darah ibu untuk menilai fungsi plasenta. Jika abnormal berarti terjadi
gangguan fungsi plasenta dan berakibat resiko pertumbuhan janin terhambat sampai kematian
janin.

6. Pemeriksaan darah dan analisis gas darah janin

Pengambilan sample darah bias dari tali pusat (umbilical cord blood sampling) atau dari
kulit kepala janin (fetal scalp blood sampling). Pada janin dengan hipoksia terjadi asidosis.

7. Ultrasonografi (USG)
Dapat digunakan untuk menilai :
 Kantong gestasi : jumlah, ukuran, lokasi, bentuk, keadaan.
 Janin : hidup/mati, presentasi, pertumbuhan, kelainan bawaan, perkiraan usia gestasi
melaui biometri janin (CRL-Crown Rump length, BPD-Biparietal Diameter,
AC-Abdominal Circumference, FL-Femur Length).
 Tali pusat : jumlah pembuluh darah, sirkulasi (dengan dopller dapat menilai FDJP
(Fungsi Dinamik Janin Plasenta), SDAU (sirkulasi Darah Arteri
Umbilikalis)
 Membran dan cairan amnion : keadaan dan jumlah.
 Plasenta : lokasi, jumlah, ukuran, maturasi dan insersi.
 Keadaan patologis : kehamilan ektopik, mola hidatidosa, tumor, inkompetensia
serviks, dsb.
 Dapat juga digunakan untuk membantu tindakan khusus : amniocentesis, fetoskopi,
tranfusi intrauterin, biopsi vili korialis

24
TES FUNGSI DINAMIK JANIN PLASENTA (FDJP) 6

Skor 2 0
Reaktivitas DJJ ≥2 <2
Akselerasi-Stimulasi ≥2 <2
Rasio SDAU <3 ≥3
Gerak nafas-Stimulasi ≥2 episode <2 episode
Indeks Cairan Amnion ≥10 cm <10 cm

Kurangi 2 nilai pada PJT dan Deselerasi

Fungsi Dinamik Janin Plasenta
<5 Seksio Sesarea
≥5 Usia Gestasi <35 minggu ulang FDJP dalam 2 minggu
≥35 minggu induksi persalinan

8. Cardiotokografi (CTG)
Menggunakan dua elektroda yang dipasang pada fundus ( untuk menilai aktivitas uterus)
dan pada lokasi punctum maximum denyut jantung janin pada perut ibu. Dapat pula
digunakan untuk menilai hubungan antara denyut jantung dan tekanan intrauterin. CTG bisa
digunakan untuk menilai fungsi kompensasi jantung janin terhadap stress fisologik, dengan
cara Non Stress Test (NST) dan Oxytocyn Challenge Test (OCT).

25
 BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

KESIMPULAN
 Pada pasien ini ditegakkan diagnosis kematian janin intra uterin ( IUFD )
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
 Pengetahuan ibu mengenai pemeriksaan Ante Natal Care yang teratur dan
efektif sangat dibutuhkan untuk mengetahui kesejahteraan janin untuk
mendeteksi penurunan kesejahteraan janin dan komplikasi pada ibu dapat
dihindari.
 Penatalaksanaan IUFD dibagi menjadi penanganan ekspektatif dan aktif.
Penanganan aktif lebih baik untuk mencegah komplikasi lebih lanjut pada ibu
dan mengurangi gangguan psikologis keluarga, terutama ibu.
 Dukungan moral/psikologis dari pihak dokter dan keluarga sangat berperan
penting pada kasus IUFD.
 Pada kasus ini, kemungkinan penyebab IUFD ialah adanya abnormalitas dari
janin, yaitu hidrops fetalis. Namun, penyebab pasti hanya dapat ditegakkan
bila pada bayi yang dilahirkan dilakukan autopsi.

SARAN
 Pemeriksaan Laboratorium TORCH dan Antifosfolipid yang merupakan
faktor resiko IUFD sebaiknya dilakukan sebelum kehamilan.
 Penyuluhan bagi para ibu dengan kehamilan untuk melakukan Ante Natal
Care secara teratur di RS atau Bidan.
 Pemeriksaan USG minimal 3x selama kehamilan, 1x pada setiap trimester
untuk mendeteksi dini adanya kelainan pada kehamilannya dan untuk
pemantauan kesejahteraan janin.
 Penyuluhan pada para ibu dengan kehamilan untuk dapat melakukan
pemantauan kesejahteraan janinnya sendiri dengan cara yang sederhana,

26
 misalnya menghitung gerakan janin dengan cara Cardif count, sehingga bila
terjadi penurunan kesejahteraan janin dapat di deteksi dini.
 Pada kasus kematian janin intra uterin dapat ditentukan sebab kematian
dengan pemeriksaan autopsi, dengan syarat persetujuan dari pihak keluarga.

BAB V
DAFTAR PUSTAKA

1. Winknjosastro H. Ilmu Kebidanan Edisi III,cetakan lima. Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 1999. 357-8, 785-790.

st
2. Cunningham, FG. Williams Obstetrics 21 Edition. McGraw Hill.USA. 1073-
1078, 1390-94, 1475-77

3. De Cherney, Alan. Nathan,Lauren. Current. Obstetry & Gynecology.LANGE.

Diagnosis and Treatment. Page 173-4, 201

4. Scott, James. Disaia, Philip. Hammond, B. charles, Danforth Buku Saku Obstetri
dan Ginekologi. Cetakan pertama, Jakarta ; Widya Medika, 2002.

5. Ultrasonography in Obstetry and Gynecology. Fifth Edition. Saunders Elsevier.

Page 747.

6. http://www.geocities.com. Pemantauan Janin. Handaya, Bambang, Prof.

Gulardi.1999

27
 LAPORAN KASUS

KEMATIAN JANIN INTRAUTERIN

Pembimbing:
dr. Juliansyah Badar, Sp.OG

Disusun oleh:
Mohd Syahmi bin Ahmad Nadzer
030.06.317

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan

28
 RS Otorita Batam
Periode 5 Maret 2012 - 12 Mei 2012
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Jakarta, 2012
KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas berkat dan rahmatNya,
penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Kematian Janin Intrauterin ini
dapat diselesaikan sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu
Kebidanan dan Penyakit Kandungan RS Otorita Batam.

Pada kesempatan ini saya ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada Dr.
Juliansyah Badar, Sp.OG atas segenap waktu, tenaga, dan pikiran yang telah diberikan
selama proses pembuatan referat.

Seiring dengan perkembangan zaman, banyak sekali perubahan di bidang

pengetahuan medis yang mengarah kepada kemajuan dan perbaikan kualitas kesehatan,
banyak data dan fakta yang signifikan perlu diketahui terutama oleh tenaga medis untuk
menegakkan diagnosa dengan baik. Sebagai tenaga medis yang berkualitas, diperlukan
pengetahuan yang cukup agar dapat memberikan penanganan yang tepat. Untuk itu melalui
referat ini penulis mencoba untuk sedikit menjabarkan mengenai Kematian Janin Intrauterin.

Akhir kata, penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu segala kritik dan saran yang membangun akan sangat diharapkan demi
penyempurnaannya. Semoga referat ini dapat memberikan pemahaman baru bagi mahasiswa
kedokteran yang sedang mendalami Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan pada
khususnya.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Batam, 13 April 2012

29
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I. PENDAHULUAN 1
BAB II. ILUSTRASI KASUS
A. IDENTITAS 2
B.ANAMNESIS 3
C.PEMERIKSAAN FISIK 4
D.PEMERIKSAAN PENUNJANG 6
E. RESUME 7
F.DIAGNOSIS 8
G.PENATALAKSANAAN 8
H.PROGNOSIS 8
I.FOLLOW UP 9
J.ANALISA KASUS 11
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI 15
II. EPIDEMIOLOGI 15
III. ETIOLOGI 15
IV. PATOFISIOLOGI 16
V. MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS IUFD 18
VI. PENATALAKSANAAN IUFD 20
VII. KOMPLIKASI 23
VIII. PENCEGAHAN 23
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN 27
BAB V DAFTAR PUSTAKA 28

30