BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1.

Pendahuluan

Kanker kolorektal adalah salah satu dari tumor ganas yang sering dijumpai dimana
insidensinya masih meningkat di Negara Barat. Kini kanker kolorektal adalah kanker yang
paling sering kedua di Eropa baik insidens maupun mortalitasnya. (Stein, 2007)

Dewasa ini, perhatian terhadap kanker kolorektal makin meningkat. Data statistik mencatat,
angka kejadian kanker kolorektal di seluruh dunia meningkat tajam sejak tahun 1975. Sekitar
783.000 kasus baru kanker kolorektal didiagnosis pada tahun 1990. Data statistik juga
menunjukkan bahwa di antara berbagai keganasan, kanker kolorektal menduduki peringkat
keempat teratas di seluruh dunia. (Kurniawati , 2011)

Tahun 2008, terdapat 36 pasien dengan kanker rektum dan menjalani low anterior resection
dengan ghost ileostomy . Usia rata-rata pasien adalah 62,5 tahun (kisaran 39-88 tahun) dengan
rasio pria-wanita 1,2:1 (20 pria, 16 wanita). Terdapat 4 pasien (11%) yang di ubah dari ghost
ileustomy pada hari ke 5 dan 6 menjadi loop ileostomy karena didapati kebocoran dari
anastomosis. Tidak ada morbiditas tambahan pada pasien, baik komplikasi umum maupun
lokal yang terkait dengan ghost ileostomy yang diamati pada 32 pasien yang tersisa, selama
rawatan pasien di rumah sakit selama 10 hari tidak ditemukan kebocoran dari anastomosis
maka ghost iloestomy dianggap tidak diperlukan lagi. ( Miccini M,2010)

Selama januari 2008 sampai dengan januari 2009, Nino Gula melakukan tindakan low anterior
resection terhadap 45 penderita, dengan 18 pasien dengan ghost ileostomy dan 27 Universitas
Sumatera Utara pasien dengan loop ileostomy. Setelah dilakukan pemeriksaan kontras enema
pada hari 10 sampai dengan 15 rawatan setelah operasi tidak dijumpai kebocoran dilakukan
melepas pita ghost ileostomy. (Gulla N, 2011) 2.2.

Low Anterior Resection

Dalam operasi ini, bagian dari rectum yang terdapat tumor diangkat tanpa mengganggu anus.
Usus tersebut kemudian melekat pada bagian yang tersisa dari rectum sehingga setelah operasi,
penderita akan buang air besar seperti biasa. ( Zinner M J, 2007)

Sebuah Ileostomy atau colostomy proksimal jarang dilakukan, namun ketika integritas sebuah
anastomosis dipertanyakan , ahli bedah tidah perlu ragu untuk melakukan stoma, baik
ileostomy ataupun colostomy.(Gordon P H,2007) 2.2.1

Tehnik Operasi

Tindakan reseksi anterior pada low anterior resection adalah penyambungan antara colon
desenden dengan rectum dilakukan dibawah peritoneal floor.

 Dibuat insisi mediana mulai 2 jari atas umbilikus sampai symfisis pubis. Insisi diperdalam
sampai tampak peritoneum dan peritoneum dibuka secara tajam.

 Lesi pada kolon sigmoid dan rektum diinspeksi dan dipalpasi untuk menilai dapat tidaknya
dilakukan pengangkatan tumor. Jika lesi diprediksi ganas, Universitas Sumatera Utara palpasi
kelenjar limfe mesosigmoid dan hepar untuk melihat metastase (dilakukan staging tumor).

 Dengan menggunakan kasa besar, usus halus disisihkan agar ekspose dari kolon descenden
dan kolon sigmoid tampak jelas.

 Peritoneum dibebaskan dari sigmoid pada kedua sisi dan terus dibebaskan kebawah .
Indentifikasi dan isolasi ureter kanan- kiri dan pembuluh darah ovarium dan spermatika.

 Lipatan peritonum anterior rektum dibebaskan dan dipisahkan sampai dasar buli-2 atau
serviks

 Rektum dibebaskan dari sisi anterior dan posterior dengan melakukan diseksi mesorektal.
Diusahakan rektum dan mesorektum dalam keadaan utuh. A.hemoroidalis medius diikat dan
dipotong untuk menambah mobilitas rektum.
 A. mesenterika inferior diikat dan dipotong pada ujungnya.

 Rektum pada distal tumor dan sigmoid pada proksimal tumor dipotong sesuai kaidah
onkologi.

 Pastikan segmen proksimal cukup longgar dan tidak tegang pada saat anastomose. Bila
terdapat ketegangan sisi lateral kolon desenden sampai fleksura lienalis dibebaskan untuk
menambah mobilitas kolon desenden.

 Dilakukan penyambungan kolon desenden dengan rektum secara end to end.

 Perdarahan dirawat dan dilakukan peritonealisasi. Pada low reseksi anterior dianjurkan
memasang rectal tube retroperitoneal untuk beberapa hari.

 Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

 Spesimen tumor kolon diperiksakan secara patologi anatomi. (Zinner M J,2007)

Universitas Sumatera Utara Gambar II : (E) Ligasi mesenterika inferior distal arteri iliaka kiri
(F) Ligasi cabang dari mesenterika inferior (G) Identifikasi saraf cation of presacral.
Universitas Sumatera Utara Gambar : Single-layer anastomosis dan penyelarasan bagian
posterior sebelum dilakukan pengikatan. Gambar : Tehnik anastomosis pada low anterior
resection dengan stapled. Universitas Sumatera Utara Gambar : Total Mesorectal Excision
(TME) Universitas Sumatera Utara 2.3. Ileostomy pada LAR Loop ileostomy merupakan suatu
kebiasaan yang dilakukan setelah anastomosis rectum letak rendah untuk menurunkan tingkat
kejadian sepsis pelvik yang dapat disebabkan oleh kebocoran anastomosis. Mengevaluasi
komplikasi dari penutupan stoma merupakan hal yang penting untuk memaksimalkan
keuntungan dari membuat loop ileostomy. (Akiyosi T,2010 ) Ileostomy merupakan tindakan
bedah yang membuat suatu loop pada usus halus dengan dinding abdomen yang biasanya
berasal dari ileum distal atau bahkan lebih proximal dari usus halus. ( Zinner M J,2007).
Komplikasi yang sering terjadi setelah pembuatan loop ileostomy biasanya dijumpai ;
dehidrasi, retraksi stoma, prolaps stoma, iritasi kulit periostoma, nekrosis. (Zinner M J,2007)
2.3.1. Tehnik Operasi - Diawali dengan incisi mediana laparotomi hingga membuka
peritoneum, kurang lebih diameter 2 – 3 cm lateral dari incisi mediana kulit dan lemak
dilakukan incisi longitudinal kurang lebih 3 – 4 cm, menekan ke atas dengan satu jari dari
dalam dinding abdomen dan jari lain mempertahankan kocher clamps. - Musculus rectus
kemudian disisihkan secara vertical Kemudian fascia posterior dan peritonium dipotong
dengan melindungi bagian bawah abdomen.Kemudian 2 jari dimasukkan dari bawah untuk
memastikan opening cukup untuk mengakomodasi ileum. Universitas Sumatera Utara - Tepi
mesenterium kemudian dijahit anterior dinding abdomen dengan interrupted atau continous
suture.Penjahitan dimulai dari tepi stoma dengan meninggalkan 2,5 cm gap sampai ke ligament
falciforme jangan sampai merusak vascularisasi mesentrium. Penjahitan stabilisasi dilakukan
dengan 3.0 absorbable pada lapisan seromuscular ileum dan peritoniumdisekeliling internal
aperture. - Maturasi dari stoma dilakukan setelah dinding abdomen ditutup dan ujung stoma
ditutup untuk mengurangi kontaminasi.Apabila diragukan suplai pembuluh darah ileum dapat
direseksi kembali. - Protusi dan eversi dari stoma dilakukan dengan menggunakan benang
chromic 3.0 melalui full thickness dari ileum dengan lapisan subcutis. - Terdapat delapan titik
suture pada stoma dan dilakukan secara vertical untuk mencegah ischemi. - Melengkapi
pembentukan akhir dari ileostomi dipasang kantong ileostomi bag. Yang harus diperhatikan
dari stoma adalah warna stoma , swelling operasi dari mucocutan ( Zinner M J,2007).
Universitas Sumatera Utara 2.4. Ghost Ileostomy Beberapa ahli bedah baru- baru ini
mengusulkan penciptaan dari pre-tahap ileostomy (Ghost Ileostomy). Loop usus diidentifikasi
pada bagian ileum terminal dengan kateter pediatric melalui dinding perut, bebas dari
ketegangan dan kemudian jahit pada dinding perut.(Michelle Cerroni,2011) Kehadiran Ghost
Ileostomy (Ileostomi hantu) merupakan tehnik yang sederhana dari gabungan ileostomy tanpa
komplikasi setelah dilakukan tindakan operasi low anterior resection. Pada saat yang sama
dalam kasus kebocoran dari anastomosis dengan ghost ileostomy dengan mudah dan aman
dikonversikan menjadi loop ileostomy. (Miccini M, 2010) 2.4.1 Tehnik Operasi - Setelah
anastomosis kolorektal dikerjakan, bagian ileum yang akan dijadikan ghost ileostomy
diidentifikasi dan dibuat lubang dalam mesenterium yang berdekatan dengan usus untuk
menghindari kerusakan paksa pembuluh darah marjinal. - Sebuah folley cateter fr 6 disematkan
melingkar dibawah ileum dan keluar dari perut melalui lubang kecil di fosa iliaka kanan. -
Kemudian difiksasikan dengan kasa di dinding perut untuk menghindari retraksi intra-
abdominal. - Selalu Menggunakan kasa dan foley cateter untuk mengurangi resiko traksi yang
berlebihan dan adhesi ghost ileostomy ke dinding perut. Universitas Sumatera Utara - Selama
perawatan dirumah sakit paska operasi anastomosis tidak ditemukan tanda-tanda kebocoran,
maka fiksasi dari ghost ileustomi yang didinding perut hanya dipotong dan loop turun kembali.
- Namun, jika kebocoran anastomotic terjadi, ghost ileostomy itu hanya dikonversi dengan
anestesi lokal dengan mengekstraksi loop terisolasi melalui lubang dinding yang sebelum nya
sudah di persiapkan. ( Miccini M,2010) Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera
Utara Gambar : Sebuah folley cateter fr 6 disematkan melingkar dibawah ileum Gambar :
Folley cateter dikeluarkan di dinding perut tanpa tegangan Universitas Sumatera Utara 2.5.
Anastomosis Anastomosis dapat dibuat antara dua segmen dari usus dalam banyak cara.
Geometri anastomosis mungkin end to end, end to side, side to end, atau side to side. Teknik
anastomosis dapat handsewn (lapisan tunggal atau ganda) atau stapled . Lapisan submukosa
usus memberikan kekuatan dinding usus besar dan harus dimasukkan dalam anastomosis untuk
menjamin penyembuhan. Pemilihan anastomosis tergantung pada anatomi operasi dan
kemampuan ahli bedah. Vaskularisasi yang baik, badan yang sehat dari usus tanpa ketegangan,
keadaan gizi pasien yang baik dan tekanan darah yang normal hampir selalu menghasilkan
hasil yang baik. Anastomosis beresiko tertinggi kebocoran atau penyempitan adalah pada
daerah anus distal. (Charles F,2008). 2.6 Kebocoran (Leakage) Istilah yang paling sering
digunakan untuk menggambarkan komplikasi kegagalan integritas anastomosis kolorektal /
coloanal ini adalah kebocoran anastomosis. Istilah kebocoran anastomosis, anastomosis
insufisiensi, anastomosis kegagalan, anastomosis rusak, anastomosis cacat, pemisahan
anastomosis, dan anastomosis dehiscence digunakan kurang umum. (Rahbari N N,2010)
Defenisi Kebocoran menurut Jung tahun 2008 adalah adanya tanda tanda dari keluarnya gas,
pus atau keluar feces dari drain pelvic atau tanda tanda peritonitis. (Rahbari N N,2010)
Kebocoran anastomosis merupakan komplikasi utama setelah reseksi tumor anterior rectum
bawah. Insides kebocoran anastomosis bervariasi antara studi klinis sebagian karena kurangnya
definisi standart dari komplikasi ini. (Mary E,2008) Universitas Sumatera Utara 2.6.1. Grade
dari kebocoran anastomosis Definisi yang kami usulkan menggambarkan adanya kebocoran
anastomosis setelah reseksi anterior rektum. Karena definisi ini terdiri dari semua jenis
kebocoran mulai dari kebocoran dengan gejala hingga kebocoran menghasilkan kondisi yang
mengancam jiwa, kami sarankan juga sistem penilaian klinis. Klasifikasi ini merupakan tingkat
kebocoran anastomosis (grade A, B, atau C) menurut manajemen infeksi klinis. (Rahbari N
N,2010) Tabel : Defenisi dan grading keparahan kebocoran anastomosis setelah low anterior
resection Defenition (leakage) Defec of the intestinal wall intergrity at the colorectal or
coloanal anastomotic site (including suture and staple lines of neorectal reservoirs) leading to
a communication between the intra-and extraluminal compartement. A pelvic abscess close to
the anastomosis is also considered as anastomotic leakage. Grade A Anastomotis leakage
requiring no active therapeutic intervention B Anastomotis leakage requiring active therapeutic
intervention but manageable without re-laparotomy C Anastomotis leakage requiring re-
laparotomy ( Rahbari N N,2010) Universitas Sumatera Utara 2.6.2. Tanda klinis dan radiologi
kebocoran anastomosis Kebanyakan penulis menegaskan dugaan kebocoran anastomotic oleh
computed tomography (CT) dengan enema kontras dubur atau radiografi kontras enema
sederhana dengan agen kontras yang larut dalam air. Pemeriksaan klinis (digital rectal palpasi)
dan studi endoskopi (rectoscopy kaku atau flexible sigmoidoscopy) dilakukan untuk
memverifikasi diagnosis kebocoran anastomotic. (Rahbari N N,2010) Prosedur diagnostik
utama adalah re-laparotomi dengan verifikasi langsung dari kebocoran anastomotic dan / atau
(fecal) peritonitis. Kebutuhan untuk intervensi aktif apapun membentuk prasyarat untuk
menentukan kebocoran anastomosis klinis yang relevan. Tergantung pada keparahan gejala,
pasien dirawat baik konservatif dengan antibiotik, drainase perkutan, revisi transanal atau
dengan relaparotomy. Kebocoran anastomosis setelah reseksi anterior rektum harus
didefinisikan sebagai penghubung antara kompartemen luminal intra dan ekstra, karena cacat
integritas dinding usus pada anastomosis antara usus besar dan rektum atau usus besar dan
anus. (Rahbari N N,2010) Universitas Sumatera Utara Tabel : Karateristik klinis / radiologis
kebocoran anastomosis setelah low anterior resection Grade A Grade B Grade C Clinical
condition Good Mild/Moderate discomfort Severely impaired Clinical symptoms No Yes
Abdominal/pelvic pain May have fever Purulent/fecal vaginal discharge (rectovaginal fistula)
Turbid/purulent rectal Discharge Yes Peritonitis Septicemia/sepsis Contents from the drain (if
present) Serous fluid May have turbid or feculent contents from the drain Turbid/purulent
(fecal) Content Fecal (purulent) Content Laboratory Tests Normal Leucocytosis Greactive
protein elevation Leucocytosis Greactive protein elevation May have changes owing to sepsis
(eg,leucopenia) Radiologi evaluation Small, contained anastomotic leakage Anastomotic
leakage May have local complications (eg, pelvic abscess Anastomotic leakage May have
generalized complications (ie, peritonitis) Specific treatment No Yes Antibiotics Interventional
drainage Transanal lavage/drainage Yes Re-laparotomy with control of septic focus ( Rahbari
N N,2010) Universitas Sumatera Utara 2.7 Kerangka Konsep Low Anterior Resection
Anastomosis colon - rectum - Penyakit sistemik - Tehnik operasi - Kondisi Lokal - Material
Healing Leakage Ileostomy Ghost ileostomy Universitas Sumatera Utara 2.8 Alur Penelitian
Hasil Tindakan Iloestomi Ghost Ileostomy Total Leakage A B A + B Healing C D C + D Total
A + C B + D A+B+C+D Ca. Recti Memenuhi kriteria inklusi Operasi Low Anterior Resection
Dengan Ileostomi Dengan Ghost Ileostomy Healing Leakage Healing Leakage Universitas
Sumatera Utara