Kop Surat Baru
Kop Surat Baru
Kop Surat Baru
Sumberlawang,
No. surat :
Lammpiran : 1 bendel Kepada:
Hal : Permohonan ijin belajar Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sragen
Di – Sragen.
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Agus Supriyadi, S.Kep
NIP : 19760731 201101 1005
Pangkat / Golongan : Pengatur / II C
Jabatan : Perawat pelaksana
Instansi : Puskesmas Sumberlawang
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan
Mengajukan Permohonan Ijin Belajar diluar jam dinas pada Program Profesi Ners Prodi S1
Keperawatan tahun Akademik 2015/2016, dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan
serta menanggung sendiri biaya pendidikan dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir ;
1. Foto copy SK Terakhir
2. Foto copy SKP Terakhir
3. Surat keterangan diterima sebagai calon mahasiswa baru
4. Jadwal perkuliahan
5. Foto copy Ijasah S 1 Keperawatan
6. Foto copy transkip Nilai
7. Fofo copy Karpeg
8. Surat Keterangan Akreditasi B dari Kampus
Demikian untuk menjadikan periksa.
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Hormat saya,
Mengajukan Permohonan Ijin Penggunaan Gelar karena telah menyelesaikan Pendidikan D4-
Analis Kesehatan Universitas Setia Budi Surakarta.
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Hormat saya,