Kop Surat Baru

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN


UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUMBERLAWANG
Alamat: Jalan Raya Solo – Purwodadi Km. 30 Telp (0271) 2064209
E-mail : [email protected]
S R A G E N - 57272

Sumberlawang,
No. surat :
Lammpiran : 1 bendel Kepada:
Hal : Permohonan ijin belajar Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sragen
Di – Sragen.
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Agus Supriyadi, S.Kep
NIP : 19760731 201101 1005
Pangkat / Golongan : Pengatur / II C
Jabatan : Perawat pelaksana
Instansi : Puskesmas Sumberlawang
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan
Mengajukan Permohonan Ijin Belajar diluar jam dinas pada Program Profesi Ners Prodi S1
Keperawatan tahun Akademik 2015/2016, dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan
serta menanggung sendiri biaya pendidikan dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir ;
1. Foto copy SK Terakhir
2. Foto copy SKP Terakhir
3. Surat keterangan diterima sebagai calon mahasiswa baru
4. Jadwal perkuliahan
5. Foto copy Ijasah S 1 Keperawatan
6. Foto copy transkip Nilai
7. Fofo copy Karpeg
8. Surat Keterangan Akreditasi B dari Kampus
Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Hormat saya,

Dr. Enny Suramto Agus Supriyadi, S.Kep


NIP. 19760616 200701 2 026 NIP. 19760731 201101 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo - Purwodadi Km.30 Sumberlawang Telp 08112642009
Email : [email protected]
S R A G E N–Kode Pos 57272

Sumberlawang 08 Nopember 2016


No Surat :
Lampiran : 1 bendel Kepada:
Hal : Permohonan Ijin Penggunaan Gelar Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sragen
Di - Sragen
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Aris Widayanti
NIP : 19760612 201001 2 016
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan
Instansi : Puskesmas Sumberlawang
Pendidikan Terakhir : D4 - Analis Kesehatan

Mengajukan Permohonan Ijin Penggunaan Gelar karena telah menyelesaikan Pendidikan D4-
Analis Kesehatan Universitas Setia Budi Surakarta.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :


1. Foto copy Ijasah D4 – Analis Kesehatan
2. Foto copy Transkip Nilai Akademik
3. Fofo copy Surat Ijin Belajar
4. Foto copy SK Terakhi
5. Foto copy SKP 2014 dan Foto copy SKP 2015
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sumberlawang Hormat saya,

dr. Enny Suramto Aris Widayanti


NIP. 19760616 200701 2 026 NIP. 19760612 201001 2 016

Anda mungkin juga menyukai