Mandor, 10 Oktober 2018

Kepada
Yth. Bupati Landak
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Cq.Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan.
di-
Ngabang

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP : NADIANA / 197305042009042001

2. Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I/IId
3. Jabatan : Perawat Terampil
4. Instansi : Dinas kesehatan kabupaten Landak
5. Pendidikan terakhir : SPK

Mengajukan permohonan izin belajar di luar jam dinas pada (Program Study Diploma III Jurusan
Keperawatan Singkawang Poltekes Kemenkes Pontianak), dengan tidak mengganggu kelancaran
tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masing pernyataan sebanyak 1 (satu)
lembar :

1. Foto Copy sah SK CPNS (dilegalisisr)

2. Foto Copy sah SK PNS (dilegalisisr)
3. Foto Copy sah SK CPNS (dilegalisisr);
4. Foto Copy SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir (dilegalisir);
5. Foto Copy sah izasah terakhir (dilegalisir);
6. Surat Rekomendasi dari Kepala SKPD
7. Surat pernyataan bermaterai (6000);
8. Surat keterangan dari lembaga pendidikan meliputi :
1) Surat keterangan sebagai Calon Mahasiswa/ Mahasiswa terbaru (asli)
2) Keteranag rencana / jadwal study / perkuliahan (asli)
3) Surat keterangan program study yang telah mendapat izin operasional dan /
terakreditasi dari lembaga yang berwenang.

Demikian untuk menjadi periksa.

Mengetahui Hormat Kami

Kepala Puskesmas Mandor

SRI SUPARTINAH,S.Kep,Ners NADIANA

Pembina/ IVa Pengatur Tingkat I /IId
NIP. 19690313 198911 2 002 NIP. 197305042009042001
 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Dengan hormat Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NADIANA
NIP : 197305042009042001
Pangkat / Golongan : Pengatur Tingkat I /IId
Jabatan : Perawat Terampil
Instansi : Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan/ pendidikan sudah sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku antara lain :

1. Pendidikan yang diikuti di luar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan / tugas dinas sehari-
hari
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan serta tidak
menuntut bantuan dana dari pemerintah daerah.
4. Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian izasah setelah menyelesaikan pendidikan

Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan tersebut tidak
sesuai saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Hormat Kami

Kepala Puskesmas Mandor

SRI SUPARTINAH,S.Kep,Ners NADIANA

Pembina/ IVa Pengatur Tingkat I /IId
NIP. 19690313 198911 2 002 NIP. 197305042009042001

.
 Mandor, 10 Oktober 2018
Kepada
Yth. Bupati Landak
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Cq.Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan.
di-
Ngabang

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP : Marta / 196807181988122003

2. Pangkat / Golongan : Penata Tingkat I /IIId
3. Jabatan : Perawat Penyelia
4. Instansi : Dinas kesehatan kabupaten Landak
5. Pendidikan terakhir : SPK

Mengajukan permohonan izin belajar di luar jam dinas pada (Program Study Diploma III Jurusan
Keperawatan Singkawang Poltekes Kemenkes Pontianak), dengan tidak mengganggu kelancaran
tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masing pernyataan sebanyak 1 (satu)
lembar :

1. Foto Copy sah SK CPNS (dilegalisir)

2. Foto Copy sah SK PNS (dilegalisir)
3. Foto Copy sah SK CPNS (dilegalisir);
4. Foto Copy SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir (dilegalisir);
5. Foto Copy sah izasah terakhir (dilegalisir);
6. Surat Rekomendasi dari Kepala SKPD
7. Surat pernyataan bermaterai (6000);
8. Surat keterangan dari lembaga pendidikan meliputi :
1) Surat keterangan sebagai Calon Mahasiswa/ Mahasiswa terbaru (asli)
2) Keteranag rencana / jadwal study / perkuliahan (asli)
3) Surat keterangan program study yang telah mendapat izin operasional dan /
terakreditasi dari lembaga yang berwenang.

Demikian untuk menjadi periksa.

Mengetahui Hormat Kami

Kepala Puskesmas Mandor

SRI SUPARTINAH,S.Kep,Ners MARTA

Pembina/ IVa Penata /IIId
NIP. 19690313 198911 2 002 NIP.196807181988122003
 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Dengan hormat Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Marta
NIP : 196807181988122003
Pangkat / Golongan : Penata Tk I /IIId
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten. Landak

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan/ pendidikan sudah sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku antara lain :

1. Pendidikan yang diikuti di luar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan / tugas dinas sehari-
hari
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan serta tidak
menuntut bantuan dana dari pemerintah daerah.
4. Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian izasah setelah menyelesaikan pendidikan

Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan tersebut tidak
sesuai saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Hormat Kami

Kepala Puskesmas Mandor

SRI SUPARTINAH,S.Kep,Ners MARTA

Pembina/ IVa Penata /IIId
NIP. 19690313 198911 2 002 NIP.196807181988122003
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Saya yang bertandatangandibawahini :

A. Nama : NADIANA

B. NIP : 197305042009042001

C. Pangkat / Golongan :Pengatur Tingkat I/ II/d

D. JenisKelamin :Perempuan

E. TempatTanggalLahir :Gunseng, 04-05-1973

F. Agama : Kristen Protestan

G. Jabatan :PerawatTerampil

H. Unit kerja :PuskesmasMandor

I. Alamat :DusunSukaramai, DesaSalatiga RT/RW : 001/003

Kec.MandorKab.Landak

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SD : SDN TERAP TOHOTamatTahun 1987

2. SMP : SMP N SOSOK TamatTahun 1990

3. SPK :SekolahPerawatKesehatan (SPK) SingkawangTamatTahun 1995

RIWAYAT PEKERJAAN

1. 1996 s/d 2018 (Sekarang) Bekerja Di PuskesmasMandorKec.MandorKab.Landak

Mandor, 28 Maret 2018

Yang Bersangkutan

NADIANA

NIP.197305042009042001
 Ngabang, 28 Maret 2018

Kepada

Yth.Bupati Landak

Perihal : permohonan Izin Belajar Cq. Kepada Badan Kepegawaian dan

Pengembangan Sumber Daya Manusia di-
NGABANG

Dengan hormat,Kami yang bertand tangan dibawah ini :

1. Nama / NIP : NADIANA / 197305042009042001

2. Pangkat/Golongan : Pengatur Tingkat I /II/d

3. Jabatan : Perawat terampil

4. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

5. Pendidikan Terahir : Sekolah Perawat Kesehatan Singkawang

Mengajukan izin belajar diluar jam Dinas pada Poltekes Kemenkes Pontianak, Pendidikan D III
keperawatan dengan tidak menganggu kelancaran kedinasan.

Sebagai bahan pertimbangan berikut terlampir masing-masing persyaratan sebanyak I (satu) lembar :

1. Foto Copy sah CPNS (dilegalisir)

2. Foto Copy sah PNS (dilegalisir)

3. Foto Copy sah SK Pangkat Terahir (dilegalisir)

4. Foto Copy sah SKP dalam 2 (Dua) tahun terahir (dilegalisir)

5. Foto Copy sah Ijazah terahir (dilegalisir)

6. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas

7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

8. Surat pernyataan bermatrai (6000)

1. Surat keterangan sebagai calon mahasiswa / mahasiswi terbaru (asli)

2. keterangan rencana /jadwal studi/perkuliahan (asli)

3. Surat keterangan Program Studi yang telah mendapatkan izin opresional dan/terakreditasi dari
lembaga yang berwenang.

Demikian untuk menjadi periksa.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mandor HormatSaya

SRI SUPARTINAH,S.KEP,Ners NADIANA

NIP. 19690313 198911 2 002 NIP.19730504 200904 2001
Ngabang, 14 mEI 2018

Kepada

Yth.Bupati Landak

Perihal : permohonan Izin Belajar Cq. Kepada Badan Kepegawaian dan

Pengembangan Sumber Daya Manusia di-
NGABANG

Dengan hormat,Kami yang bertand tangan dibawah ini :

1. Nama / NIP : M A R TA / 1968071819881212003

2. Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I /III d

3. Jabatan : Perawat Penyelia

4. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

5. Pendidikan Terahir : Sekolah Perawat Kesehatan Singkawang

Mengajukan izin belajar diluar jam Dinas pada Poltekes Kemenkes Pontianak, Pendidikan D III
keperawatan dengan tidak menganggu kelancaran kedinasan.

Sebagai bahan pertimbangan berikut terlampir masing-masing persyaratan sebanyak I (satu) lembar :

1. Foto Copy sah CPNS (dilegalisir)

2. Foto Copy sah PNS (dilegalisir)

3. Foto Copy sah SK Pangkat Terahir (dilegalisir)

4. Foto Copy sah SKP dalam 2 (Dua) tahun terahir (dilegalisir)

5. Foto Copy sah Ijazah terahir (dilegalisir)

6. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas

7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

8. Surat pernyataan bermatrai (6000)

1. Surat keterangan sebagai calon mahasiswa / mahasiswi terbaru (asli)

2. keterangan rencana /jadwal studi/perkuliahan (asli)

3. Surat keterangan Program Studi yang telah mendapatkan izin opresional dan/terakreditasi dari
lembaga yang berwenang.

Demikian untuk menjadi periksa.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mandor HormatSaya

SRI SUPARTINAH,S.KEP,Ners MARTA

NIP. 19690313 198911 2 002 NIP. 1968071819881212003